235702298bbb Case 3 Neonatus Thika
235702298bbb Case 3 Neonatus Thika
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
: By. Ny. T
Umur
: 5 hari
Jenis kelamin
: Laki - laki
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Sidomulyo, Pedurungan
Nama ayah
: Tn. J
Umur
: 47 tahun
Pekerjaan
: Pedagang sepatu
Pendidikan
: SMP
Nama ibu
: Ny. T
Umur
: 42 tahun
Pekerjaan
Pendidikan
: SD
Bangsal
: Perinatologi
No. CM
: 287119
Lahir
Setelah masuk RS
Tanggal 28 April 2014 pukul 12.25 WIB, hari kedua setelah dirawat, ibu
mengeluarkan lendir kembali dan disertai darah. Kemudian ibu datang
kembali ke RS dan dirawat kembali. Selama dirawat ibu mengatakan
perdarahan tetap berlangsung dan seperti sedang haid. Ibu merasakan
2
nyeri perut yang luar biasa selama pendarahan ini. Ibu mendapatkan
pengobatan, infus, dan tablet penambah darah selama di RS.
Minggu, 4 Mei 2014 pukul 01.30 WIB lahir bayi Laki - laki di Ruang OK
RSUD Semarang dengan Berat Badan Lahir 1900 gram. Panjang badan 41
cm. Lingkar kepala 31 cm. Lingkar dada 29 cm. Caput suksaedenum (-),
cephal hematom (-).
Saat lahir bayi merintih, kurang peka terhadap rangsang, warna kebiruan
pada ekstremitas, tonus otot baik, pernapasan tak teratur, HR > 100
x/menit.
10 menit setelah diresusitasi bayi menangis keras, warna kulit bayi merah
pada badan, namun pada ekstremitas masih kebiruan. Tonus otot baik,
pernapasan reguler, HR > 100 x/menit.
Apgar Score 7 8 9.
TTV
HR : 150x/menit
RR : 36x /menit
T : 36,5C
N : 1/t cukup
tpm mikro
Bolus D10% 4cc
Injeksi Vit K1 1x1 mg IM (di
bidan)
Salep mata chloramphenicol OD
OS
Pasang OGT, diet 2,5cc/3 jam
Muntah Bilas Nacl hingga
bersih
Program :
5 Mei 2014
Usia: 1 hari
Berat: 1900 gram
Cairan 190cc/hari
GDS stick: 102
Darah Rutin
Gula Darah Sewaktu 2 jam post
Terapi :
O2 nasal 2L/menit
Infus D10% 6 tpm mikro
Infus aminofusin 20cc/hari
Injeksi Ampisulbactam 2x150mg
iv
Injeksi gentamisin 1 x 8 mg
Injeksi Ca Glukonas 2 x 0,8 cc ad
aqua iv pelan
Diet ASI: 8 x 3 cc
Program :
6 Mei 2014
Keadaan bayi :
Usia: 2 hari
Berat: 1850 gram
Cairan 222cc/hari
RR: 32 x/menit
T: 36,1C
N: i/t cukup
Terapi :
O2 nasal 2L/menit
Infus D10% 6 tpm mikro
Infus aminofusin 20cc/hari
Drip dopamin 3 mcq/kgbb/menit
Injeksi Ampisulbactam 2x150mg
iv
Injeksi gentamisin 1 x 8 mg
Injeksi Ca Glukonas 2 x 0,8 cc ad
aqua iv pelan
Diet ASI: 8 x 5 cc
Fototerapi 1 x 24 jam
Program :
8 Mei 2014
Usia: 4 hari
Berat: 1880 gram
Cairan 282cc/hari
pernapasan
Cek lab DR
Cek bilirubin post fototerapi
Keadaan bayi :
Terapi :
O2 nasal 1L/menit
Infus D10% 6 tpm mikro
Injeksi Ampisulbactam 2x150mg
iv
Injeksi gentamisin 1 x 8 mg
Injeksi Ca Glukonas 2 x 0,8 cc ad
aqua iv pelan
Diet ASI: 8 x 20 cc
Program :
11 Mei 2014
Usia: 7 hari
Berat: 1940 gram
Cairan 291cc/hari
Keadaan bayi :
Terapi :
iv
Injeksi gentamisin 1 x 8 mg
Injeksi Ca Glukonas 2 x 0,8 cc ad
aqua iv pelan
Diet ASI: 8 x 20 cc
Program :
pernapasan
Konsul spesialis
mata
untuk
4
150
36
36.5
5
125
48
37.5
6
137
32
36.1
7
155
36
36.5
8
125
40
36.9
9
150
40
37
10
140
40
37.3
11
160
48
37.1
hamil disangkal.
Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular
seksual selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti
misalnya
gonorea,
klamidia,
trikomoniasis,
kandidiasis,
vaginalis
disangkal.
Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama
Pertumbuhan
Berat badan lahir
Panjang badan
Lingkar kepala
Lingkar dada
: 1900 gram
: 41 cm
: 31 cm
: 29 cm
Perkembangan
Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi
Pada hari pertama diet ASI 8 x 2,5 cc. Hari kedua diet ASI 8 x 3 cc. Hari
4
ketiga 8 x
seterusnya
BB
10
cc.
Sejak hari pertama, terpasang infus D 10%, hari kedua juga diberikan
tambahan infus aminofusin.
Hepatitis B
BCG
Polio
:::-
Ayah pasien bekerja sebagai pedagang sepatu. Ibu adalah ibu rumah tangga.
Menanggung 3 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.
Kesan : sosial ekonomi kurang
Data Obsetri
Anak ke
Tahun
1992
1995
2000
2014
Jenis
Keadaan
kelamin,
anak
kehamilan
BBL
sekarang
2800 g
Sehat
3100 g
Sehat
3400 g
Sehat
bidan, aterm
Spontan, dibantu oleh
bidan, aterm
Hamil ini
Data Keluarga
Ayah
Ibu
47 tahun
42 tahun
Konsanguitas
Keadaan sehat
Sehat
Sehat
Perkawinan
Umur
Data Perumahan
Kepemilikan rumah
Keadaan rumah
:rumah sendiri
:dinding rumah terbuat dari tembok, 3 kamar tidur,
di belakang rumah
Keadaan lingkungan :jarak antar rumah berdekatan, cukup padat
Kesan
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 9 Mei 2014, pukul 11.00 WIB di ruang
perinatologi. Bayi laki - laki usia 5 hari, berat badan lahir 1900 gram, panjang
badan 41 cm, lingkar kepala 31 cm, lingkar dada 29 cm.
Kesan umum :
Compos mentis, bayi berat lahir rendah, sesuai masa kehamilan, ditemukan
tanda-tanda neonatus preterm, tampak aktif, napas spontan adekuat, tangisan
kuat, ikterik (-).
Tanda vital
Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan
Nadi
: 150x/menit, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 40x/menit
Suhu
: 37,0C (Axilla)
Status Internus
Kepala
Normocephale, ukuran lingkar kepala 31 cm, ubun-ubun besar masih
terbuka, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succedaneum (-),
cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah
(-)
Telinga
Bentuk normal, membalik setelah dilipat, discharge (-/-)
Mulut
sianosis (-), trismus (-), stomatitis(-), labioschizis (-), palatoschizis (-)
Thorax
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
10
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
:
:
:
:
Abdomen
Inspeksi
Tulang Belakang
Spina bifida (-), meningokel (-)
Genitalia
Jenis kelamin laki-laki, kedua testis telah mengisi scrotum, rugae
scrotum telah terbentuk sedikit
Anorektal
Anus (+)
Ekstremitas
Rajah tangan dan kaki sudah sempurna
Deformitas
Akral dingin
Akral sianosis
Ikterik
CRT
Tonus
Superior
- /- /- /- /< 2 detik
Normotonus
Inferior
- /- /- /- /< 2 detik
normotonus
Kulit
Lanugo menipis, sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerema (-)
Refleks Primitif :
Refleks Hisap
Refleks Rooting
Refleks Moro
Refleks Palmar Grasp
Refleks Plantar Grasp
:
:
:
:
:
( + ) lemah
( + ) lemah
( + ) lemah
( + ) lemah
( + ) lemah
Pemeriksaan Penunjang
11
4/5/14
4/5/14
4/5/14
5/5/14
7/5/14
(18.30) (20.00)
(22.00)
(09.51)
(11.50)
Hematologi
IT Ratio
0.07
Hb (g/dl)
14.8
15.1
Ht (%)
42.4
42.8
Leukosit (/uL)
21.4
18.3
Trombosit (103/uL
Hitung Jenis
295
264
Netrofil
61.9
Limfosit
20.9
Monosit
16.8
Eosinofil
0.2
Basofil
Kimia Klinik
0.2
GDS
53
22
49
Na
136.0
5.00
Ca
1.22
Bilirubin Direk
102
0.37
Bilirubin Total
Bilirubin total
Bilirubin indirek
6.07
-
Pemeriksaan Khusus :
BALLARD SCORE
12
Maturitas neuromuskuler
Sikap tubuh
Jendela siku-siku
Rekoil lengan
Sudut popliteal
Tanda Selempang
Tumit ke kuping
Total
New Ballard Score
Poin
3
2
3
3
2
2
15
Maturitas fisik
Kulit
Lanugo
Lipatan telapak kaki
Payudara
Bentuk telinga
Genitalia (laki - laki)
Total
Poin
2
2
2
2
2
3
13
13
BBL : 1900 gr
Usia Kehamilan : 35 minggu
Hasil : Neonatus Kurang Bulan - Sesuai Masa Kehamilan
APGAR SCORE
Klinis
10
Appearance
Pulse
Grimace
Activity
Respiratory Effort
14
6.
7.
8.
9.
BBLR
Infeksi tali pusat
Riwayat penyakit ibu
Riwayat penyakit kehamilan
Hasil : 4 neonatal infeksi
GUPTE SCORE
Prematuritas
Cairan amnion berbau busuk
Ibu demam
Asfiksia
Partus lama
Vagina tidak bersih
KPD
Hasil : 5 beri terapi (antibiotik)
3
2
2
2
1
2
1
III. RESUME
Telah lahir bayi perempuan dari ibu G4P3A0 hamil 35 minggu usia 42 tahun,
lahir secara SC dengan perdarahan antepartum, ditolong oleh dokter spesialis
obsgyn di Ruang OK RSUD Semarang. Saat lahir bayi tampak kebiruan pada
ekstremitas dan kemerahan pada badan, nadi > 100x/menit, kurang peka
terhadap rangsang, tonus otot baik dan merintih. Berat badan lahir 1.900 gram,
panjang badan 41 cm, lingkar kepala 31 cm, dan lingkar dada 29 cm. Apgar
score 7 8 9.
Kesan umum :
Compos mentis, bayi berat lahir rendah, sesuai masa kehamilan, ditemukan
tanda-tanda neonatus preterm, tampak aktif, napas spontan adekuat, tangisan
kuat, ikterik (-).
15
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Status Internus
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Thorax
:
:
:
:
:
Paru
Jantung
Abdomen
:
Tulang belakang
:
Genitalia
:
Anorektal
:
Ekstremitas
Rajah tangan dan kaki sudah sempurna
Superior
- /- /- /- /< 2 detik
normotonus
Deformitas
Akral dingin
Akral sianosis
Ikterik
Capillary refill
Tonus
Kulit
Inferior
- /- /- /- /< 2 detik
normotonus
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
: normal
Elektrolit
: normal
GDS
: hipoglikemi
Pemeriksaan Khusus
Ballard score
16
APGAR score
: Asfiksia ringan
: Neonatal infeksi
Gupte score
Kesan :
neonatus preterm, lahir SC, bayi berat lahir rendah sesuai masa
kehamilan, riwayat asfiksia ringan, neonatal infeksi, ikterik
patologis dan riwayat hipoglikemia
Neonatal infeksi
Berdasarkan Etiologi :
i. Infeksi antenatal
17
5. Ikterik Neonatal
Ikterik Fisiologis
Ikterik Patologis
Pre hepatik
- Infeksi
- Inkompatibilitas darah
- Kelainan enzim
Hepatik
- Hepatitis
Post hepatik
- Obstruksi duktus koledokus
Ikterik yang berhubungan dengan pemberian ASI
V. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Neonatus preterm sesuai masa kehamilan
2. BBLR
18
3. Asfiksia Ringan
4. Riwayat Hipoglikemia
5. Riwayat Ikterik Neonatal
6. Neonatal Infeksi
VI. TERAPI
A. Terapi Awal
Medikamentosa
-
Injeksi Vit K 1 x 1 mg
Diet
-
B. Terapi Sekarang
Medikamentosa
-
O2 nasal 1L/menit
Injeksi gentamisin 1 x 8 mg
Diet
- Kebutuhan cairan hari ke 5
= 150 cc x 1,88 kg
= 282 cc
= 120 cc
= 8 x 20 cc
= 160 cc
VII. PROGRAM
19
Jaga kehangatan
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
Quo ad sanationam
: ad bonam
IX. USUL
X. NASEHAT DI RUMAH
Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan, berikan 2-3 jam sekali
Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat
rentan terhadap infeksi pernapasan.
ANALISA KASUS
1. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis neonatus preterm berdasarkan :
a. Anamnesa
Pada anamnesa ditemukan Ibu G4P3A0, usia 42 tahun, hamil 35 minggu,
HPHT 29 Agustus 2013. Kehamilan ibu pasien merupakan 35 minggu yang
merupakan kehamilan kurang bulan, sehingga melahirkan bayi yang preterm.
b. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dilakukan inspeksi yang didukung oleh
pemeriksaan Ballard Score, yaitu
Maturitas neuromuskuler
Sikap tubuh
Jendela siku-siku
Rekoil lengan
Sudut popliteal
Tanda Selempang
Tumit ke kuping
Total
New Ballard Score
Poin
3
2
3
3
2
2
15
Maturitas fisik
Kulit
Lanugo
Lipatan telapak kaki
Payudara
Bentuk telinga
Genitalia (perempuan)
Total
Poin
2
2
2
2
2
3
13
= 15 + 13
= 28
Kesan : kelahiran aterm 35 minggu
Dari anamnesa dan pemerikssan fisik ini sudah dapat ditegakkan diagnosa
Neonates preterm.
2. Kurva Lubchenko dengan BBL 1900 gr dan usia kehamilan 35 minggu
didapatkan hasil: Neonatus Kurang Bulan - Sesuai Masa Kehamilan
3. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis asfiksia ringan berdasarkan :
APGAR SCORE
Klinis
10
Appearance
Pulse
Grimace
Activity
Respiratory Effort
22
Gerakan bayi cukup aktif, BAB(+), BAK (+), menangis kuat (+),
merintih (-), ikterik (+) Kremer I-II.
Gerakan bayi aktif, BAB(+), BAK (+), menangis kuat (+), merintih (-),
ikterik (+) Kremer III-IV.
23
TINJAUAN PUSTAKA
Kelahiran Preterm
Definisi
Kelahiran preterm didefinisikan sebagai kelahiran bayi pada usia
kehamilan kurang dari 37 minggu. Badan Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun
1961 menambahkan usia gestasi sebagai satu kriteria bayi prematur, yaitu bayi
yang lahir pada usia gestasi 37 minggu atau kurang. Dibuat pembedaan antara
berat badan lahir rendah (2500 g atau kurang) dan prematuritas (37 minggu atau
kurang).
Etiologi
Persalinan prematur bukanlah wujud satu penyakit, tetapi merupakan
gejala atau sindrome yang mungkin mempunyai 1 (satu) atau lebih sejumlah
penyebab (Gambar 2.1). Persalinan prematur telah dikaitkan dengan inkompetensi
cervix, kelainan haemostasis, infeksi dalam uterus, plasenta abruption atau
perdarahan desidua, janin atau stres ibu dan beberapa kehamilan.
- Faktor Ibu1
Infeksi Cairan Amnion dan Korioamnion
24
Vaginosis
Bacterialis
Faktor
Gaya
Hidup
Plasenta
dari ibu
yang perokok telah terbukti menjadi lebih besar, dengan meningkatnya luas
permukaan plasenta, dan memiliki karakteristik lesi-lesi sebagai akibat kurangnya
perfusi dari uterus.
Komplikasi plasenta dapat berupa perdarahan, terutama plasenta abruption
(solutio plasenta) dan, yang lebih sedikit, ialah plasenta previa, merupakan faktor
yang penting dalam predisposisi kelahiran prematur dan bayi lahir mati pada ibu
yang merokok selama kehamilan.
Faktor-faktor ibu lain yaitu ibu terlalu muda atau lanjut usia; kemiskinan;
penggunaan alcohol, dan faktor-faktor seperti pekerjaan lama berjalan atau berdiri,
kondisi kerja berat dan panjang.
Pada ibu yang terlalu tua terjadi lesi sklerotik (proses ateriosklerosis) pada
arteri miometrium sehingga dapat menyebabkan perfusi yang kurang dari plasenta
mengarah pada risiko yang lebih tinggi pada hasil mortalitas dan morbiditas
perinatal. Perfusi yang kurang dapat mengakibatkan iskemia dari desidua basalis,
yang kemudian menjadi nekrosis dan terjadi perdarahan.
Perdarahan
Abruptio Plasenta
25
Plasenta Previae
Gejala yang merupakan ciri khas ialah perdarahan yang tidak nyeri, yang
tidak muncul sampai trimester II akhir atau setelahnya.
- Faktor Janin
Kehamilan Multipel
Stress Pada Ibu dan Janin
- Faktor Lainnya
Genetik
Sifat keluarga, riwayat prematur dan sifat rasial kelahiran prematur telah
diketahui bahwa genetika mungkin memainkan peran dalam menyebabkan
persalinan preterm.
26
KLASIFIKASI
Klasifikasi Berat Bayi Lahir Rendah 2
Bayi dengan berat lahir rendah sering diklasifikasikan berdasarkan :
1. Berat badan lahir
a. Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR), dengan berat lahir <1000
gram.
b. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR), dengan berat lahir 1001-1500
gram.
c. Bayi berat lahir rendah (BBLR), dengan berat badan 1501-2500 gram .
2. Usia kehamilan
a. Bayi prematur adalah bayi yang lahir dengan masa gestasi < 37 minggu
(<259 hari)
b. Bayi cukup bulan adalah bayi yang lahir dengan masa gestasi 37-42
minggu (259 293 hari).
c. Bayi lebih bulan adalah bayi yang lahir dengan masa gestasi > 42
minggu (294 hari).
3. Usia kehamilan dan berat badan lahir
a. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat yang sesuai dengan
berat badan untuk usia kehamilan (sesuai untuk masa kehamilan=SMK),
dimana masa kehamilan dihitung mulai hari pertama haid terakhir dari
haid yang teratur.
b. Bayi yang beratnya kurang dari berat semestinya menurut masa
kehamilannya (kecil untuk masa kehamilan=KMK)
Dari pengertian diatas, bayi BBLR dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu:
1. prematuritas murni
masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan
berat badan pada masa gestasi tersebut, atau biasa disebut dengan neonatus
kurang bulan-sesuai dengan masa kehamilan (NKB-SMK)
2. Dismaturitas
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya pada
masa gestasi. Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterine
dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya ( KMK)
27
Prematuritas murni
Etiologi
Penyebab kelahiran bayi berat lahir rendah dan gangguan pertumbuhan
intrauterine dapat disebabkan oleh faktor ibu, janin, dan plasenta. 2
a. Faktor Ibu:
Toksemia gravidarum, yaitu preeklampsi dan eklampsi
Kelainan bentuk uterus (contoh: uterus bikornis, inkompeten serviks)
Tumor (contoh: mioma uteri, cystoma)
Ibu yang menderita penyakit, seperti tifus abdominalis, malaria (akut), TBC,
penyakit jantung, glomerulonefritis kronis (kronis)
Trauma pada masa kehamilan , fisik (jatuh/terbentur), psikologis (stress)
Usia ibu pada waktu hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
b. Faktor Janin :
Kehamilan ganda
Hidramnion
Ketuban pecah dini
Cacat bawaan
Infeksi transplasenta (contoh: rubeolla, sifilis, toxoplasmosis)
Insufisiensi plasenta
Inkompatibilitas darah ibu dan janin (faktor rhessus, golongan darah ABO)
c. Faktor Plasenta :
Plasenta previa
Solusio plasenta
Plasentitis Villus (ec. Bakteri, virus, parasit)
Berat plasenta berkurang atau berongga
Tumor (contoh: chorioangima, mola hidatidosa)
Tanda dan Gejala Bayi Berat Lahir Rendah : 2
28
Alat kelamin pada bayi pigmentasi dan rugae pada skrotum kurang, testis
belum turun ke dalam skrotum. Untuk bayi perempuan klitoris menonjol, labia
minora belum tertutup oleh labia mayora
Tonus otot lemah, sehingga bayi kurang aktif dan pergerakannya lemah
Fungsi saraf yang belum matang, mengakibatkan reflek hisap, menelan dan
batuk masih lemah atau tidak efektif, dan tangisannya lemah
Terdapat tanda stadium II ditambah dengan kulit, kuku dan tali pusat yang
berwarna kuning, ditemukan juga anoksia intrauterin yang lama.
PENENTUAN STATUS BBLR DALAM KURVA PERTUMBUHAN
Untuk menentukan status BBLR digunakan kurva pertumbuhan janin
Lubchenko, 1966 Pediatrix, 2001. Kurva ini menggunakan patikan berat badan
yang seharusnya pada umur kehailan tertentu. Kriteria yang digunakan adalah
BMK (Besar Masa Kehamilan), SMK (Sesuai Masa Kehamilan), dan KMK (Kecil
Masa Kehamilan). Berat badan kurang dari presentil ke 10 memiliki makna KMK
(Kecil Masa Kehamilan) atau PJT (Pertumbuhan Janin Terhambat).3
DIAGNOSIS
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dengan mengukur berat lahir bayi
dalam jangka waktu 1 jam setelah lahir, dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.4
A. Anamnesis
Riwayat yang perlu ditanyakan pada ibu dalam anamesis untuk
menegakkan mencari etiologi dan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap
terjadinya BBLR:
1. Umur ibu
2. Riwayat hari pertama haid terakir
3. Riwayat persalinan sebelumnya
4. Paritas, jarak kelahiran sebelumnya
5. Kenaikan berat badan selama hamil
6. Aktivitas
7. Penyakit yang diderita selama hamil
30
2. Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa
kadar elektrolit dan analisa gas darah.
3. Foto dada ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan
umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau
didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas.
MASALAH BAYI BERAT LAHIR RENDAH DAN BAYI KURANG BULAN
1. Ketidakstabilan Suhu
Peningkatan hilangnya panas
Kurangnya lemak subkutan
Rasio luas permukaan terhadap berat badan
Produksi panas berkurang akibat lemak coklat yang tidak memadahi
dan ketidakmampuan untuk menggigil
2. Kesulitan Pernafasan
31
tubuh
Meningkatnya resiko EKN (Enterokolitis Nekrotikans)
4. Imaturitas Hati
Konjugasi dan ekskresi billirubin yang terganggu
Defisiensi faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K
5. Imaturitas Ginjal
Ketidakmampuan untuk mengekskresi solute load besar
Akumulasi asam anorganik dengan asidosis metabolic
Ketidakseimbangan
elektrolit,
misalnya
hiponatremia
-
atau
32
Asfiksia
Asfiksia pada bayi baru lahir menjadi penyebab kematian 19% dari 5 juta
kematian bayi baru lahir setiap tahun. Data mengungkapkan bahwa kira-kira 10%
BBL membutuhkan bantuan untuk mulai bernapas dari bantuan ringan (langkah
awal dan stimulasi untuk bernapas) hingga resusitasi lanjut yang ekstensif. Dari
jumlah tersebut kira-kira hanya 1% saja yang membutuhkan resusitasi ekstensif.
Antara 1% sanoau 10% bayi baru lahir di rumah sakit membutuhkan bantuan
ventilasi dan sedikit saja yang membutuhkan intubasi dan kompresi dada.
Kebutuhan resusitasi dapat diantisipasi pada sejumlah besar bayi baru
lahir. Walaupun demikian, kadang-kadang kebutuhan resusitasi tidak dapat
diduga. Oleh karena itu tempat dan peralatan untuk melakukan resustasi harus
memadahi dan petugas yang sudah dilatih dan terampil harus tersedia setiap saat
di semua tempat kelahiran bayi.8,9
DEFINISI
Resusitasi adalah prosedur yang diaplikasikan pada BBL yang tidak dapat
bernapas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah
lahir. Asfiksia ditandai dengan keadaaan hipoksemia , hiperkarbia dan asidosis.
Menurut APP dan ACOG (2004), berikut karakteristik asfiksia :
1.
33
2.
3.
4.
FAKTOR RISIKO
1. Faktor Risiko Antepartum
Diabetes pada ibu
Hipertensi pada kehamilan
Hipertensi kronik
Anemia janin atau isoimunisasi
Riwayat kematian janin atau neonatus
Perdarahan pada trimester dua dan tiga
Infeksi ibu
Ibu dengan penyakit jantung , ginjal , paru , tiroid atau kelainan
-
nerologi
Polihidroamnion
Oligohidroamnion
Ketuban pecah dini
Hidrops fetalis
Kehamilan lewat waktu
Kehamilan ganda
Berat janin tidak sesuai masa kehamilan
Terapi obat seperti magnesium karbonat , beta blocker
Ibu pengguna obat bius
Malformasi atau anomaly janin
Tanpa pemeriksaan antenatal
Usia < 16 tahun atau > 35 tahun
34
Plasenta previa
Perdarahan intrapartum. 8,9
PENILAIAN
Penilaian
Penilaian awal dilakukan pada setiap BBL untuk menentukan apakah
tindakan resusitasi harus segera dimulai. Segera setelah lahir, dilakukan penilaian
dengan APGAR Score.
Neonatal Infeksi
35
DEFINISI
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir dibagi dua yaitu early infection
(diperoleh dari ibu saat masih berada di dalam kandungan) dan late infection
(infeksi yg diperoleh dari lingkungan luar). 8
PATOFISIOLOGI
Infeksi pada neonates dapat dibagi menjadi beberapa cara, yaitu:
1. Infeksi antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulai ibu ke plasenta.
Selanjutnya infeksi melalui sirkulasi umbilicus dan masuk ke janin.
Yang dapat masuk melalui cara ini antara lain:
a. Virus: rubella, poliomyelitis, coxakie, variola, varicella, CMV.
b. Spirochaeta: treponema palidum
c. Bakteri: E.Coli dan listeria monocytogenes
2. Infeksi intranatal
Mikroorganisme dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga
amnion setelah ketuban pecah. Ketuban pecah lama (jarak waktu
antara pecahnya ketuban dengan lahirnya bayi lebih dari 12 jam)
memilik peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas dan
amnionitik. Infeksi dapat pula terjadi walau ketuban masih utuh,
misalnya pada partus lama dan seringkali dilakukan manipulasi vagina.
Infeksi janin terjadi melalui inhalasi likuor yang septik sehingga terjadi
pneumonia
congenital
selain
itu
infeksi
dapat
sebabkan
36
37
Prematuritas
Ibu demam
Asfiksia
Partus lama
KPD
neonatorum.
Infeksi ringan (minor infection): infeksi pada kulit, oftalmia
neonatorum, infeksi umbilicus, moniliasis.
1. Sepsis Neonatorum
Sepsis neonatorum sering didahului oleh keadaan hamil dan persalinan
sebelumnya seperti dan merupakan infeksi berat pada neonatuss dengan
gejala-gejala sistemik.
Faktor resiko:
o Persalinan lama
o Persalinan dengan tindakan
o Infeksi / febris pada ibu
o Air ketuban bau, keruh
o KPD > 12 jam
o Prematuritas & BBLR
o Fetal distress
Tanda & gejala:
o Refleks hisap lemah
o Bayi tampak sakit, tidak aktif, tampak lemah
o Hipotermia atau hipertermia
o Merintih
o Dapat disertai kejang, pucat, atau ikterus
Prinsip pengobatan:
o Penggunaan antibiotika
o Pemeriksaan laboratorium urin
38
nafas
Bila setelah suction rhonki tetap ada, pasang ET
Bila setelah suction rhonki hilang, lakukan resusitasi
Terapi antibiotika
Cek darah rutin, BGA, GDS, foto baby gram
4. Tetanus Neonatorum
Etiologi:
o Perwatan tali pusat yang tidak steril
o Pembantu persalinan yang tidak steril
Gejala:
o Bayi yang semula dapat menyusu menjadi kesulitan karena kejang
otot rahang dan faring
o Mulut mencucu seperti ikan (trismus)
o Kekakuan otot menyeluruh (perut keras seperti papan) dan
epistotonus
o Tangan mengepal (boxer hand)
o Kejang
39
PENCEGAHAN
Prinsip pencegahan infeksi antara lain:
40
Ikterik Neonatal
Definisi
Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan mukosa
karena adanya deposisi produk akhir katabolisme heme yaitu bilirubin. Jaringan
permukaan yang kaya elastin, seperti sklera dan permukaan bawah lidah, biasanya
menjadi kuning pertama kali. Pada orang dewasa, ikterus akan tampak apabila
serum bilirubin > 2 mg/dL (> 17 mol/L, sedangkan pada neonatus baru tampak
apabila serum bilirubin sudah > 5 mg/dL (> 86 mol/L). Bilirubin serum normal
adalah 0,1 0,3 mg/dl. Hiperbilirubinemia adalah keadaan kadar bilirubin dalam
darah > 13 mg/dL. Pada bayi baru lahir, ikterus yang terjadi pada umumnya
adalah fisiologis. 12
Bilirubin dalam darah terdiri dari dua bentuk, yaitu bilirubin direk dan
bilirubin indirek. Bilirubin direk larut dalam air dan dapat dikeluarkan melalui
urin. Sedangkan bilirubin indirek tidak larut dalam air dan terikat pada albumin.
Bilirubin total merupakan penjumlahan bilirubin direk dan indirek.
Klasifikasi Ikterus Neonatorum
1. Ikterus Fisiologis
41
Kapasitas ekskresi yang rendah dari hepar karena konsentrasi rendah dari
ligan protein pengikat di hepatosit (rendahnya uptake) dan karena aktivitas
yang rendah dari glukuronil transferase, enzim yang bertanggung jawab
untuk mengkonjugasikan bilirubin dengan asam glukuronat sehingga
bilirubin menjadi larut dalam air (konjugasi).
mg/dl dan naik dengan kecepatan < 5 mg/dl/24 jam, dengan demikian ikterus
fisiologis dapat terlihat pada hari ke-2 sampai ke-3, berpuncak pada hari ke-2 dan
ke-4 dengan kadar berkisar 5-6 mg/dL (86-103 mol/L), dan menurun sampai di
bawah 2 mg/dl antara umur hari ke-5 dan ke-7. Secara umum karakteristik ikterus
fisiologis adalah sebagai berikut:4
Timbul pada hari kedua ketiga.
Kadar bilirubin indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg % pada
neonatus cukup bulan dan 10 mg % per hari pada neonatus kurang bulan
Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg % perhari
Kadar bilirubin direk kurang dari 1 mg %
Kadar bilirubin indirek pada bayi cukup bulan menurun sampai pada kadar
orang dewasa (1 mg/dl) pada umur 10-14 hari.
Tidak mempunyai dasar patologis.
Pada bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung sama atau lebih
lambat daripada kenaikan bilirubin bayi cukup bulan, tetapi jangka waktunya
lebih lama, biasanya menimbulkan kadar yang lebih tinggi, puncaknya dicapai
pada hari ke-4 dan ke-7.
Ikterus Patologik
42
Peningkatan level bilirubin indirek yang lebih tinggi lagi tergolong patologis yang
dapat disebabkan oleh berbagai keadaan. Beberapa keadaan berikut tergolong
dalam ikterus patologis, antara lain:13
Bilirubin total/indirek untuk bayi cukup bulan > 13 mg/dL atau bayi
kurang bulan >10 mg/dL.
Ikterus yang disertai oleh: Berat lahir <2000 gram, Masa gestasi 36
minggu, Asfiksia, hipoksia, sindrom gawat napas pada neonatus, Infeksi,
Trauma lahir pada kepala, Hipoglikemia
Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia >8 hari (pada aterm) atau
>14 hari (pada prematur)
Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologik tersebut
tidak selalu sama pada tiap bayi tergantung usia gestasi, berat badan bayi dan usia
bayi saat terlihat kuning. Penyebab yang sering adalah hemolisis akibat
inkompatibilitas golongan darah atau Rh (biasanya kuning sudah terlihat pada 24
jam pertama), dan defisiensi enzim G6PD.
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan (ikterus patologis) dapat
disebabkan oleh faktor/keadaan:
Polisitemia.
Ibu diabetes.
Asidosis.
Hipoksia/asfiksia.
43
Etiologi
Peningkatan produksi bilirubin, defisiensi dari uptake hepar, gangguan
konjugasi bilirubin, dan peningkatan sirkulasi enterohepatik bilirubin menjadi
sebagian besar penyebab ikterus patologis pada bayi baru lahir.
- Peningkatan produksi
Peningkatan produksi bilirubin terjadi pada neonatus dengan berbagai ras,
sebanding dengan neonatus dengan inkompatibilitas golongan darah, defisiensi
enzim eritrosit, atau defek struktural dari eritrosit. Kecenderungan terjadinya
hiperbilirubinemia pada kelompok ras tertentu belum dimengerti secara jelas.1
Penyakit hemolitik atau peningkatan laju destruksi eritrosit merupakan
penyebab tersering dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikterus yang
timbul sering disebut sebagai ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen
empedu berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui
kemampuan hati. Hal ini mengakibatkan peningkatan kadar bilirubin tak
terkonjugasi dalam darah. Bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air,
sehingga tidak dapat di ekskresi dalam urin dan tidak terjadi bilirubinuria. Namun
demikian terjadi peningkatan pembentukan urobilinogen (akibat peningkatan
beban bilirubin terhadap hati dan peningkatan konjugasi serta ekskresi), yang
selanjutnya mengakibatkan peningkatan ekskresi dalam feses dan urine. Urine dan
feses berwarna lebih gelap.10,13
Beberapa penyebab lazim ikterus hemolitik adalah hemoglobin abnormal
(hemoglobin S pada anemia sel sabit), eritrosit abnormal ( sperositosis herediter),
antibodi dalam serum (inkompatibilitas Rh atau transfusi atau akibat penyakit
hemolitik autoimun), pemberian beberapa obat, dan peningkatan hemolisis.
Sebagian kasus ikterus hemolitik dapat disebabkan oleh suatu proses yang disebut
sebagai eritropoiesis yang tidak efektif. Proses ini meningkatkan dekstruksi
eritrosit atau prekursornya dalam sumsum tulang ( talasemia, anemia pernisiosa,
dan porfiria). Pada orang dewasa, pembentukan bilirubin berlebihan yang
44
tidak
membahayakan.
Pengobatan
langsung
ditujukan
untuk
sama dan dalam waktu yang sama. Pada sindrom Gilbert, derajat ikterus berubahubah dan sering kali memburuk pada puasa lama, infeksi, stres, operasi, dan
asupan alkohol yang berlebihan. Awitan paling sering terjadi semasa remaja. Uji
fungsi hati serta kadar urobilinogen urin dan feses normal. Neonatus dengan
Gilberts syndrome juga mengalami penurunan ringan aktivitas enzim UGT.
Penurunan ini terjadi sebagai akibat ekspansi timin-adenin (TA) yang berulang
dalam regio promoter gen UGITA, gen utama yang mengkode enzim tersebut.
Variasi ras dalam jumlah pengulangan TA dan korelasinya aktivitas enzim UGT
menunjukkan kontribusi polimorfisme terhadap variasi metabolisme bilirubin.
Keadaan ini dapat diobati dengan fenobarbital, yang merangsang aktivitas enzim
glukoronil transferase.
Sindrom Crigler najjar tipe 1 merupakan gangguan herediter yang jarang
terjadi. Penyebabnya adalah suatu gen resesif, dengan tidak adanya glukoronil
transferase sama sekali sejak lahir. Oleh karena itu tidak terjadi konjugasi bilirubin
sehingga empedu tidak berwarna dan kadar bilirubin tak terkonjugasi melampaui
20 mg/100ml. Hal ini menyebabkan terjadinya kernikterus. Fototerapi dapat
mengurangi hiperbilirubinemia tak terkonjugasi untuk sementara waktu, tetapi
biasanya bayi meninggal pada usia satu tahun. Sindrom CiglerNajjar tipe II
adalah bentuk penyakit yang lebih ringan, diwariskan sebagai suatu sifat genetik
dominan dengan defisiensi sebagian glukoronil transerase. Kadar bilirubin tak
terkonjugasi serum lebih frendah (6-20 mg/dl) dan ikterus mungkin tidak terlihat
sampai usia remaja. Fenobarbital yang meningkatkan aktivitas glukoronil
transferase seringkali dapat menghilangkan ikterus pada pasien ini.
Pada ras Asia, varian DNA (Gly71Arg) menyebabkan perubahan asam
amino
dalam
protein
enzim
UDPGT,
yang
berhubungan
dengan
hiperbilirubinemia neonatus.
- Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi
Gangguan ekskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor fungsional maupun
obstruktif, terutama menyebabkan terjadinya hiperbilirubinemia terkonjugasi.
Bilirubin terkonjugasi larut dalam air, sehingga dapat diekskresi dalam urine dan
menimbulkan bilirubinuria serta urine yang gelap. Urobilinogen feses dan
urobilinogen urine sering menurun sehingga feses terlihat pucat. Peningkatan
kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai bukti-bukti kegagalan ekskresi hati
46
lainnya, seperti peningkatan kadar fosfatase alkali, AST, kolesterol, dan garam
empedu dalam serum. Kadar garam empedu yang meningkat dalam darah
menimbulkan gatal-gatal pada ikterus. Ikterus akibat hiperbilirubinemia
terkonjugasi biasanya lebih kuning dibandingkan akibat hiperbilirubinemia tak
terkonjugasi. Perubahan warna berkisar dari oranyekuning muda atau tua sampai
kuninghijau muda atau tua bila terjadi obstruksi total aliran empedu. Perubahan
ini merupakan bukti adanya ikterus kolestatik, yang merupakan nama lain ikterus
obstruktif. Kolestatis dapat berupa intrahepatik (mengenai sel hati, kanalikuli, atau
kolangiola) atau ekstrahepatik (mengenai saluran empedu diluar hati). Pada kedua
keadaan ini terdapat gangguan biokimia yang serupa.
Penyebab tersering kolestasis intrahepatik adalah penyakit hepatoselular
dengan kerusakan sel parenkim hati akibat hepatitis virus atau berbagai jenis
sirosis pada penyakit ini, pembengkakan dan dis organisasi sel hati dapat menekan
dan menghambat kanalikuli atau kolangiola. Penyalit hepato selular biasanya
mengganggu semua pase metabolisme bilrubin-ambilan, konjugasi, dan ekskresitetapi ekskresi biasanya paling terganggu, sehingga yang paling menonjol adalah
hiperbilirubinemia terkonjugasi. Penyebab kolestasis intrahepatik yang lebih
jarang adalah pemakaian obat-obat tertentu, dan gangguan herediter DubinJohnson serta sindrom Rotor (jarang terjadi). Pada keadaan ini terjadi gangguan
trasfer bilirubin melalui membran hepatosik yang menyebabkan terjadinya retensi
bilirubin dalam sel. Obat yang sering mencetuskan gangguan ini adalah halotan
(anastetik),
kontrasepsi
oral,
estrogen,
steroid
anabolik,
isoniazit,
dan
klorpomazin.
Penyebab tersering kolestasis ekstrahepatik adalah sumbatan batu empedu,
biasanya pada ujung bawah duktus koledokus; karsinoma kaput pankreas
menyebabkan tekanan pada duktus koledokus dari luar; demikian juga dengan
karsinoma ampula Vateri. Penyebab yang lebih jarang adalah striktur paska
peradangan atau setelah operasi, dan pembesaran kelenjar limfe pada porta
hepatis. Lesi intrahepatik seperti hepatoma kadang-kadang dapat menyumbat
duktus hepatikus kanan atau kiri. Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh
beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan
darah merah seperti infeksi, toksoplasmosis, syphilis, hepatitis neonatus.
- Gangguan transportasi
47
Neonatal factors
Prematurity
Hipoglikemia
Hipoalbuminemia
Genetic factors
Familial
disorders
of
conjugation
Gilberts syndrome
CriglerNajjar syndrome
types I and II
Other enzymatic defects
Glucose-6-phosphate
dehydrogenase deficiency
Pyruvate
kinase
deficiency
Hexokinase deficiency
Congenital erythropoietic
porphyria
Erythrocyte structural defects
Spherocytosis
Elliptocytosis
Polycythemia
Drugs
Streptomycin
Chloramphenicol
Benzyl alcohol
Sulfisoxazole
Low intake of breast
(breast-feeding jaundice)
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian. Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang
cukup. Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang, terutama pada neonatus yang kulitnya gelap.
48
milk
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan
jaringan subkutan. Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar.
Hal-hal yang perlu diperiksa pada ikterus ini antara lain:
Kondisi umum, penentuan usia gestasi neonatus, berat badan, tanda-tanda
sepsis, status hidrasi
Tanda-tanda kernikterus seperti letargi, hipotonia, kejang, opistotonus,
high pitch cry
Pallor, plethora, sefalhematom, perdarahan subaponeurotik
Tanda-tanda infeksi intrauterin seperti pateki, splenomegali.
Progresi sefalo-kaudal pada ikterus berat
Penilaian klinis derajat ikterus neonatal menurut Kramer, yaitu:
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada
neonatus yang mengalami ikterus. Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat. Namun
pada bayi yang mengalami ikterus berat, lakukan terapi sinar sesegera mungkin,
jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serum
bilirubin.
Transcutaneous bilirubinometer (TcB) atau ikterometer dapat digunakan
untuk menentukan kadar serum bilirubin total dengan cara yang non-invasif tanpa
harus mengambil sampel darah. Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin
total < 15 mg/dL (<257 mol/L), dan tidak reliable pada kasus ikterus yang
sedang mendapat terapi sinar. Alat ini digunakan untuk menskrining bayi.
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain :
49
50
kernikterus
Neonatus dengan keadaan umum yang kurang baik
Ikterus memanjang > 14 hari.
DAFTAR PUSTAKA
1. F. Gary Cunningham., Kenneth J. L., Stephen L. B., Dwight J. Rouse.,
John C. H., Catherine Y. Spong. 2010. Fetal Growth Diorder Dalam :
EBook Williams Obstetric. 23st edition. New York : Mc graw Hill
51
52