PENDAHULUAN

Hampir setiap orang dalam hidupnya pernah mengalami nyeri di daerah pinggang.
Sebagian besar keluhan yang dirasakan merupakan nyeri pinggang ringan dan dapat sembuh
dengan sendirinya. Sehingga bila nyeri pinggang yang terus menerus dirasakan, biasanya
diabaikan, karena dianggap nyeri pinggang biasa.
Kira-kira 80% penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung
bawah. Pada setiap saat lebih dari 10% penduduk menderita nyeri pinggang. 1,2 inidensi
nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi,
yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna.
Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri
pinggang sebesar 18,73% dari seluruh pasien nyeri.
Biasanya nyeri pinggang membutuhkan waktu 6-7 minggu untuk penyembuhan baik
terhadap jaringan lunak maupun sendi, namun 10% diantaranya tidak mengalami perbaikan
dalam kurun waktu tersebut. nyeri punggung bawah merupakan gejala, bukan suatu
diagnosis. Nyeri punggung merupakan kelaianan berbagai etiologi dan membutuhkan
penanganan simtomatis serta rehabilitasi medik.
Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak Low Back Pain
akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan biasanya
mereka mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah
bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja. Penderita penyakit ini
sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas
membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas
mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk.
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung
(NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling
sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya NBP oleh karena

HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang
diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.

ANATOMI DAN FISIOLOGI

TULANG BELAKANG

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar klinisi dapat menentukan elemen apa
yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna vertebralis adalah
pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak
beraturan, disebut vertebrae. Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :
-

Cervicales (7)

Thorachales (12)

Lumbales (5)

Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)

Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Gambar 1. Anatomi tulang belakang.

(sumber: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/1116.htm)

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan.
Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama
lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh
ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.
Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta
prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung
kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan
sendi apofisial (fascet joint).

Gambar 2. Gambar vertebrae lumbales.

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini
paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna
vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak
cedera bila terjadi trauma.

Gambar 3. Diskus intervertebralis dan Ligamentum

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate),
nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,
memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang
diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

Gambar 4. Fleksibilitas columna vertebralis

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah
bangunan yang tidak peka nyeri. Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus
vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum
(pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini
stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otototot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.

Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh
fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar
dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah,
sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.

PATOFISIOLOGI NYERI PUNGGUNG BAWAH

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh
berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan
pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme
nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses
penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang
selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya
berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem
saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama,
penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi
nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan
bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan
kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di
mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan
timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal
ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

NYERI PUNGGUNG BAWAH

I.

DEFINISI
Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah
punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri
radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat
bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan
penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut
kronik.

II.

ETIOLOGI
Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat
dikelompokkan sebagai berikut (Macnab,1977):
II.1

Nyeri spondilogenik
II.1.1 Proses degeneratif
II.1.1.1Degenerasi diskus
Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada
regio lumbal. penyakit degenerasi pada diskus ini dapat
menyebabkan entrapment pada akhiran syaraf pada keadaan
keadaan tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada tulang
vertebra dan sebagainya.
II.1.1.2Osteoarthrosis dan spondylosis
Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran
klinis yang hampir sama, meskipun spondilosis mengarah pada
proses degenerasi dari diskus intervertebralis sedangkan
osteoarthrosis pada penyakit di apophyseal joint.
7

II.1.1.3Ankylosing hyperostosis
Dikenal juga sebagai Forestier`s disease (Forestier dan
Lagier,1971). Penyebab pastinya belum diketahui.Merupakan
bentuk spondylosis yang berlebihan, terjadi pada usia tua dan
lebih sering pada penderita Diabetes Melitus.
II.1.2 Ankylosing spondylitis
Ankylosing spondylitis sering muncul pada awal tahapan
proses pertumbuhan (pada laki laki).
II.1.3 Infeksi
Proses infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis
tuberkulosa pada vertebra, typhoid , brucelosis, dan infeksi parasit.
Sulitnya mengetahui onset dan kurangnya informasi dari foto X-ray
dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis 8 10 minggu. Dengan
progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang belakang dapat dirasa
semakin meningkat intensitasnya, menetap dan terasa saat tidur.
II.1.4 Osteokhondritis
Osteokhondritis pada vertebra (Scheuermann`s disease) sama
seperti osteokhondritis pada bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi
epiphyse

pada bagian bawah dan bagian atas dari vertebra

lumbal.Gambaran radiologi menunjukan permukaan vertebra yang

ireguler, jarak antar diskus yang menyempit dan bentuk baji pada
vertebra.
II.1.5 Proses metabolik
Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan
gejala nyeri pinggang belakang adalah osteoporosis. Nyeri bersifat
kronik,dapat bertambah buruk dengan adanya crush fracture.

Gambaran radiologi terlihat adanya typical porosity dengan pencilled

outlines pada vertebra.
II.1.6 Neoplasma
Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku
untuk tumor ekstradural di bagian lumbal. 70 % merupakan metastase
dan 30 % adalah primer atau penjalaran perkontinuitatum neoplasma
non osteogenik. Jenis tumor ganas yang cenderung untuk bermetastase
ke tulang sesuai dengan urutan frekuensinya adalah adenocarsinoma
mammae, prostat, paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mula-mula adalah
pegal di pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi
nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi
nyeri pinggang yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang
metastase yang masih kecil mendasari fraktur tulang lumbal oleh
trauma yang tidak berarti sehingga pada kasus-kasus dimana
didapatkan ketidaksesuaian antara intensitas trauma dan derajat fraktur
maka kecurigaan ke arah keganasan perlu dipikirkan.
II.1.7 Kelainan struktur
II.1.7.1Kongenital
Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low
back pain adalah :
1. Spondilolistesis
Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan
suatu ruas vertebra. Biasanya sering mengenai L5. Keadaan
ini banyak terjadi pada masa intra uterin. Keluhan baru
timbul pada usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh
kelainan sekunder yang terjadi pada masa itu, bersifat pegal
difus. Tapi spondilolistesis juga dapat terjadi oleh karena
trauma.

2. Spondilolisis
Ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang
belakang terputus sehingga terdapat diskontinuitas antara
prosesus artikularis superior dan inferior. Kelainan ini
terjadi oleh karena arcus neuralis putus tidak lama setelah
neonatus dilahirkan. Sering juga terapat bersama dengan
spondilolistesis. Sama halnya dengan spondilolistesis,
keluhan juga baru timbul pada umur 35 tahun karena alasan
yang sama.
3. Spina bifida
Adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat
gangguan proses pembentukan sehingga tidak terdapat
ligamen interspinosus yang menguatkan daerah tersebut.
Hal ini menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain
yang bermanifestasis sebagai sakit pinggang.
Ketiga kelainan di atas didiagnosis dari pemeriksaan
rontgenologis.
II.1.7.2Akuisita
1. sakit pinggang akibat sikap tubuh yang salah
2. sakit pinggang akibat trauma
II.1.7.3Trauma besar
1. Terbedolnya insersi otot erector trunci
Pada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang
nyeri tekan pada darah tersebut. (udem setempat dan
hematom)

10

2. Ruptur ligamen interspinosum secara mutlak atau parsial

mengakibatkan nyeri tajam pada tempat ruptur yang makin
berat jika pasien membungkuk. Lokalisasi dan nyeri tekan
(+).
3. Fraktur corpus vertebra lumbal
Pada saat fraktur, penderita merasakan nyeri setempat yang
kemudian dapat disertai radiasi ke tungkai (referred pain).
Diagnosa dapat ditegakkan dari photo rontgen dengan
menentukan sifat dan derajatnya. Gejala-gejala NPB sesuai
dengan tempat yang patah.
II.1.7.4Trauma kecil.
Terdiri dari sakroiliak strain dan lumbosakral strain. Hal
ini disebabkan daerah tersebut merupakan penunjang utama
dari tubuh dan aktivitas fisiknya. Kelainan terjadi karena
daerah tersebut bekerja terus-menerus. Keluhan utama berupa
sakit pinggang yang bersifat pegal, ngilu, panas pada bagian
bawah pinggang. Tidak didapatkan nyeri tekan dan mobilitas
tulang belakang masih baik.
Nyeri punggung bawah dapat dibedakan berdasarkan penyebab mekanik, nonmekanik, maupun sebab visceral seperti di bagan berikut. Pada nyeri punggung bawah
perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala yang menandai adanya
kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui melalui anamnesis
dan pemeriksaan fisik.
Kelainan
Kanker atau

Red Flags

Usia <20 tahun atau > 50 tahun

Riwayat kanker

Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas

infeksi

11

Fraktur vertebra

Sindroma kauda

Terapi imunosupresan

Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam, menggigil

Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat

Riwayat trauma bermakna

Penggunaan steroid jangka panjang

Usia > 70 tahun

Retensi urin akut atau inkontinensia overflow

Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani

Saddle anesthesia

Paraparesis progresif atau paraplegia

ekuina atau
defisit
neurologik berat

III.

FAKTOR RISIKO
Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk,
masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor
(kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan
pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri
berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban,
menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.

IV.

DIAGNOSIS KLINIS NYERI PUNGGUNG BAWAH

Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan
neurologis serta pemeriksaan penunjang
IV.1

Anamnesis
12

Dalam anamnesis perlu diketahui:

Awitan
Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul
setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot,
peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab
lain timbul bertahap.

Lama dan frekuensi serangan

NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa
bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai
resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman
kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.

Lokasi dan penyebaran

Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama
terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau
hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang
menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka.
Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.

Faktor yang memperberat/memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat
aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri.
Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada
penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.

Kualitas/intensitas

13

Penderita

perlu

menggambarkan

intensitas

nyeri

serta

dapat

membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara

NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari
masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri
pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20%
menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu
tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai,
biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga
biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah
lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala
khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang
biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB,
namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan
yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang
enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri
biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa
menyebabkan

meningginya

tekanan

intra-abdominal

akan

dapat

menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri
pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa
menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu
keganasan ataupun infeksi.

IV.2

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang
membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya
14

lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis

lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri

pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan
artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan
foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri

pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang
terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan
tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan
pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh

membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke
suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang
ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda

menunjukkan

kemungkinan

adanya

suatu

spondilolisis

atau

spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological
overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan
nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan
menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons
pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan
(step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan
15

jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur
pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan
neurologis.
Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu
berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk
melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau
adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan
adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit
predominan dari S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor
neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan
kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus

dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang
seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif

karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi
tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi
lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih
bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.

Tanda-tanda perangsangan meningeal :

Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal
khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan
fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 90 0 lalu dengan
perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan
menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif)
dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat
modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan
16

ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain

semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara
laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan
tanda kemungkinan herniasi diskus.
Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan
nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya.
Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah
tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8%
dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada
hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8%
pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia
dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan
dengan yang muda (<30 tahun).
Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan
dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan
menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang
sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya
sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.

Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu
jari kaki.

Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif

bila timbul nyeri

V.

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
Penyakit

Pasien

Lokasi

Kualitas

Memperparah

atau kondisi

usia

nyeri

nyeri

atau

(tahun)

Tanda-tanda

mengurangi
17

faktor-faktor
Back strain 20 40 punggung

tegang

bawah,

Peningkatan

kaku, gerak tulang

dengan aktivitas belakang terbatas

bokong,

atau tekukan

paha atas
Acute disc

30 50 Punggung

herniation

Osteoarthritis

tajam,

bawah ke menembak

> 50

Menurun dengan Straight leg raise

berdiri;

tes positif,

kaki

atau nyeri

meningkat

kelemahan, refleks

bagian

terbakar,

dengan

asimetris

bawah

paresthesia

membungkuk

di kaki

atau duduk

sensation

Meningkat

Low back

nyeri, linu, dengan berjalan,

penurunan ringan

atau stenosis

ke kaki

spinal

lebih

"pin dan

terutama jalan

tulang belakang;

rendah;

jarum"

miring, turun

mungkin telah atau

sering

sensasi

dengan duduk

asimetris

bilateral
Spondylolisth Semua posterior
esis

usia

dalam ekstensi

kelemahan refleks
Sakit

paha

Peningkatan

Berlebihan dari

dengan aktivitas

kurva lumbal,

atau tekukan

diraba "langkah
off" (cacat antara
proses spinosus),
paha belakang yang
ketat

Ankylosing 15 40 Sacroiliac Ache Sakit

spondylitis

Morning

Decreased back

joints,

stiffness Pagi

motion, tenderness

lumbar

kekakuan

over sacroiliac

spine

joints Penurunan

Sacroiliac

gerakan kembali,

sendi,

nyeri tekan di atas

tulang

sendi-sendi

belakang

sacroiliac
18

lumbal
Infeksi

Semua

Lumbar

Sharp pain,

usia

spine,

ache

Bervariasi

Demam, nyeri
perkusif; mungkin

sacrum

memiliki kelainan
neurologis atau
gerak menurun

Keganasan

> 50

Terkena

Dull ache,

Peningkatan

Mungkin memiliki

tulang (s)

throbbing

dengan

ketegangan lokal,

pain; slowly penyerahan diri

progressive

atau batuk

tanda-tanda
neurologik atau
demam

VI.

TES DIAGNOSTIK
VI.1

Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap
darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

VI.2

Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadangkadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis,
perubahan

degeneratif,

dan

tumor

spinal.

Penyempitan

ruangan

intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang

tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli
19

bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus

mana yang paling terkena. MRI sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik

yang sangat berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah
saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan
adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu
tumor.
VII.

PENATALAKSANAAN
Pada dasarnya penatalaksanaan pada NPB dikenal dua tahapan terapi, yaitu
konservatif dan operatif.
VII.1 Terapi Konservatif

Tirah baring, penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama

beberapa hari dengan sikap tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai
pegas atau per.

Setelah tirah baring dianggap cukup, maka dapat dilakukan latihan

tertentu, atau terlebih dahulu dipasang korset. Tujuan latihan ini adalah
untuk mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi fungsi
otot-otot.

Pada medikamentosa ada dua jenis obat dalam terapi NPB yaitu obat yang
bersifat simptomatik dan yang bersifat kausal.

20

Pada fisioterapi biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan

jangkauan permukaan yang lebih dalam)

VII.2 TERAPI OPERATIF

Dikerjakan apabila dengan terapi konservatif tidak memberikan hasil
yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang langsung mengakibatkan defisit
neurologik.

21

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

I.

DEFINISI
HNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh nukleus pulposus
mengalami penonjolan ke dalam kanalis spinalis. Nukleus pulposus adalah gel viskus
yang terdiri dari proteoglikan yang mengandung kadar air yang tinggi. Nukleus
pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai bantalan. Dengan
bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus menahan air sangat berkurang
sehingga diskus mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi sehingga diskus menjadi
kurang elastis. Pada diskus yang sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan beban
secara merata ke segala arah, namun nukleus pulposus yang mengerut akan
mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya dapat terjadi cedera atau robekan
pada anulus.

II.

EPIDEMIOLOGI
Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi
pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5.
Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak
membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada
usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih
sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun
dan angka kejadian pada wanita dan pria sama.
Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar HNP terjadi
pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal hanya sekitar 20% dari
insiden HNP. HNP servikal paling sering terjadi pada diskus C6-C7, C5-C6, C4-C5.
Selain pada daerah servikal dan lumbal, HNP juga dapat terjadi pada daerah torakal
namun sangat jarang ditemukan. Lokasi paling sering dari HNP torakal adalah diskus
T9-T10, T10-T11, T11-T12. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah
lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi diskus cenderung terjadi ke

22

arah posterolateral, dengan kompresi radiks saraf. Sebagian besar HNP terjadi pada
L4-L5 dan L5-S1 karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu
menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.

Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi
L5-S1

Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum

longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah
herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

III.

ETIOLOGI
Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai
berikut:

Riwayat trauma

Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban beban berat, duduk,

mengemudi dalam waktu lama.

Sering membungkuk.

Posisi tubuh saat berjalan

Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).

Struktur tulang belakang.

Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.

Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan
nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang
berada di canalis vertebralis menekan radiks.
23

IV.

PATOFISIOLOGI
Pada umumnya HNP terjadi karena adanya proses degeneratif. Dimana discus
intervertebralis mengalami kehilangan protein polisakarida, sehingga kandungan air
dalam nukleus pulposus menurun. HNP dapat timbul setelah trauma seperti jatuh,
kecelakaan, dan pengangkatan beban berat dalam pekerjaannya sehari hari.

Bagan 1. Patofisiologi HNP.

(sumber: http://ratihastarida.wordpress.com/2009/11/21/64/)

V.

GEJALA KLINIS
Nyeri yang disebabkan HNP dikenal sebagai iskhialgia diskogenik atau siatika,
yaitu nyeri sepanjang perjalanan nervus ischiadicus. Level segmen tulang belakang
yang terkena akan mempengaruhi daerah nyeri sesuai distribusi dermatom, nyeri
digambarkan sebagai nyeri yang tajam, berpangkal pada bagian bawah pinggang dan
menjalar ke lipatan bokong tepat di pertengahan garis tersebut.
24

Dari titik tersebut, ke lipatan lutut terasa ngilu dan dari lipatan lutut ke
maleolus eksterna terasa parestesia atau hipestesia. Pada kasus yang lebih berat, dapat
terjadi defisit motorik dan melemahnya refleks. Jika radiks yang terkena penonjolan
diskus adalah L5 S1, maka ujung nyeri iskhialgik adalah hipestesia atau parestesia
yang melingkari maleolus eksternus dan menuju ke jari kaki ke- 4 dan ke- 5.
VI.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
VI.1

Foto polos
HNP tidak dapat ditegakkan dengan pemeriksaan foto polos biasa, karena pada
foto polos akan terlihat gambaran normal.

VI.2

Mielography
Adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat struktur kanalis
spinalis dengan memakai kontras. Mielography hanya dapat mendiagnosis
sebagian kecil kasus HNP (6%), karena mielography tidak sensitif pada kasus
HNP dengan grade awal.

VI.3

MRI
MRI merupakan pemeriksaan gold standard untuk HNP lumbalis, selain itu
MRI juga dapat mendeteksi kelainan jaringan lunak, seperti otot,tendon,
ligamen, dan diskus intervertebralis serta odema yang terjadi di sekitar HNP.
MRI mempunyai akurasi 70 80%, sehingga pada grade awalpun dapat
terlihat dengan MRI.

25

Gambar 1 : Axial T1-weighted image shows protrusion of a left paracentral disk with
compression of left S1 root.
Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview#a21

Gambar 2 : Recurrent postoperative disk extrusion at L4-5 after L4-5 diskectomy. Axial and
sagittal T1-weighted images obtained before and after contrast enhancement reveal a rim of
enhancing, recurrent left central disk extrusion with downward migration.
Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview#a21

Gambar 3 : Right L5 radiculopathy. Sagittal T1- and T2-weighted images show a large, right
central disk extrusion at L4-5 that markedly compresses the thecal sac. The extruded disk
migrates cranially, compressing the right L5 nerve root.
Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview#a21

26

Gambar 4 : Sagittal T2-weighted imaging of lumbosacral spine shows an

annular tear at L4-5 and disk protrusion at the L5-S1 levels.
Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview#a21

Gambar 5 : Sagittal T1- and T2-weighted images and

axial T1- and T2-weighted images show degenerative
changes at the L1-2 and L2-3 levels, facet hypertrophy at
the L4-5 level, and disk herniation leading to extrusion
and compressing the left L5

VII.

PENATALAKSANAAN
Modalitas yang dapat diberikan pada HNP seperti:

Traksi lumbal

Terapi termal (panas dan dingin)

Hidroterapi

Masase

TENS (Transcutaneus electrical nerve stimulaton)

Latihan

Korset (Back braces/Corset)

27

VII.1 Penanganan operatif

Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu: nyeri

berat/intractable/ menetap/ progresif.

Defisit neurologik memburuk

Sindroma kauda ekuina. Stenosis kanal; setelah terapi konservatif tak

berhasil.

Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik

dan radiologi.

VIII. PROGNOSIS
Dengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. Perbaikan
motoris biasanya lebih cepat dari pada sensorik. Menurut Anderson, faktor-faktor yang
mempengaruhi penyembuhan/prognosis adalah: diagnosis etiologi spesifik, usia
lanjut, pernah nyeri pinggang sebelumnya dan gangguan psikososial. Sebagian besar
pasien sembuh secara cepat dan tanpa gangguan fungsional. Rata-rata 60-70%
sembuh dalam 6 minggu, 80-90% dalam 12 minggu. Penyembuhan setelah 12 minggu
berjalan sangat lambat dan tak pasti.
Diagnosis sangat berkaitan dengan penyembuhan, penderita nyeri pinggang
bawah dengan iskialgia membutuhkan waktu lebih lama dibanding dengan tanpa
iskialgia. Dari penelitian Weber, tahun pertama terdapat perbaikan secara signifikan
pada kelompok yang dioperasi dibanding tanpa operasi, namun kedua kelompok baik
dioperasi maupun tidak, pada observasi tahun ke 4-10 terlihat perbaikan yang ada
tidak berbeda secara signifikan.

28

KESIMPULAN

Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung
bawah dan dapat menyebabkan rasa nyeri lokal maupun nyeri radikuler ataupun keduanya.
Nyeri ini berasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah
lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan
kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.
Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak NPB akibat proses
degeneratif. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai
bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita mayoritas
melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk.
Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%)
mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya HNP lumbalis akan membaik
dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada
keadaan tertentu.
Terapinya meliputi medikamentosa dan rehabilitasi medik. Terapi medikamentosa
seperti obat AINS untuk pemberian jangka pendek. Sedangkan terapi rehabilitasi medik
seperti

High frequency current (HFC CFM), Traksi Mekanik dan Bugnet Exercise.

Prognosisnya pada sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
konservatif.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, De Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Penerbit Buku Kedokteran

EGC. Jakarta, 2005.
2. Wheeler AH, Stubbart J. Pathophysology of chronic back pain. Up date April 13,
2006. www.emedicine.com/neuro/topic516.htm
3. Aulina S. Anatomi dan Biomekanik Tulang Belakang. Dalam: Meliala L, Nyeri
Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia. Jakarta, 2003.
4. Adam RD, Victor M, Ropper AH. Principles of neurology. 7 th ed. McGraw Hill co.
New York. 2005: 194-212.
5. Benyamin C. Herniated Disk. Sports Medicine and Shoulder Service. UCSF
Department of Orthopaedic Surgery. 2009. Diunduh dari :
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm
6. Thomas N. Joseph. Herniated Nucleus Pulposus. A.D.A.M., Inc. 2008. Diunduh dari:
http://www.medhelp.org/medical-information/show/2210/Herniated-nucleus-pulposus
7. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus. Diunduh dari:
http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/
8. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus. Diunduh dari:
http://minepoems.blogspot.com/2009/07/pregabalin.html

30