POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. Sumarini

Usia : 64 tahun
Summary Of Data
Base
Ny. Sumarini, wanita,
64 th, IRT
Alamat : ardirojo
KU : luka di kaki
kanan
RPS : luka di kaki
kanan 2 hari yg lalu,
awalnya hitam lalu
membentuk benjolan
berisi cairan, mual,
BAB (dbn), BAK
(dbn)
RPD : 3 bulan yg lalu
akan operasi katarak,
pada cek lab di
temukan GDA 433
mg/dl, diberi
glibenklamid dari RS
tapi tidak rutin
diminum, pasien tidak
rutin kontrol, BB
menurun dalam 3
tahun terakhir, mudah
lemas setelah makan
RPK : RPSos : kebersihan <
Pemfis

Clue and Cue

Problem List

Initial
Diagnosis

Ny.Sumarini,
wanita, 64 th,
IRT
-GDA 451
mg/dl
- GDA 433
mg/dl 3 bln yll
- BB menurun
- Mudah lemas
setelah makan

1..DM tipe 2

1. DM tipe 2

Ny.Sumarini,
wanita, 64 th,
IRT
-Luka 2 hari
yll
-Menghitam
lalu
membentuk
bula

Planning
Diagnosis
DL
Elektrolit
Foto thorax
GDA
GD2PP
Kultur pedis

Terapi

Monitoring

Edukasi

1. MRS
1.
-Infus NaCl
0,9% 2 L/30 2.
menit (grojok) 3.
-Humulin R 20 4.
bolus
5.

Keadaan
umum
Vital sign
Gula Darah
Gangrene
Cek berkala
tiap 4 jam

Memberitahuka
n kepada pasien
dan keluarganya
mengenai :
-kondisi pasien
-pemeriksaan
yang akan
dilakukan
-diagnosis
-komplikasi dan
prognosis
-menjaga
higienitas

2. Humulin R 00-20
Humulin N
10-10-10

2.gangrene
diabetikum

Ny.Sumarini,
wanita, 64 th,
IRT
3. katarak
-Terdiagnosis
DM 3 bulan yll

3.gangrene
diabetikum

3. Rawat luka
-inj.
Cefotaxime
2x1
-cetorolax tab
3x1

4. Surgical

4.1 Retinopati
diabetikum

extraction
(konsul bedah
dan mata)
5. Diet rendah

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. Sumarini
Usia : 64 tahun
CM, 456
Tensi : 110/70 mmhg
Suhu : 388 C
Nadi : 70/menit
RR : 18x/menit
Kepala : mata tidak
cekung, sclera putih,
konjungtiva merah
muda, pupil isokor,
hidung (dbn), lidah
(dbn), gigi (dbn),
mulut (dbn), leher
(dbn)
Thorax : dbn
S1S2 tunggal, ronchi
(-), wheezing (-)
Jantung (dbn), pulmo
sonor, luka (-),
inflamasi (-)
Abdomen : dbn
Luka (-), inflamasi
(-), benjolan (-),
supel, nyeri (-), BU
(+)
Integumen :
Turgor <2
Luka (+)
Ekstremitas atas: dbn
Ekstremitas bawah :
luka (+), nyeri (+)

saat akan
operasi katarak

4.2 katarak
senile

protein dan
karbohidrat

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. Sumarini
Usia : 64 tahun
Laboratorium
GDA : 451 mg/dl