PORTOFOLIO

KASUS MEDIK

Oleh :
Annisa Qoyyum Nabila, dr

Pembimbing :
dr. Joko Susilo, Sp.P
dr. Fonyta Sugianto
dr. Wiji Kusbiyah

PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta : Annisa Qoyyum Nabila

Nama Wahana : RSUD Dr. Soedomo Trenggalek
Topik : Efusi Pleura Sinistra
Tanggal (kasus) : 25 Juni 2015
Nama Pasien : Tn. P
No RM : 314550
Tanggal presentasi :
Nama pendamping :
Djoko Susilo, dr, Sp.P
Tempat presentasi :
Objek presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Pasien laki-laki usia 68 tahun datang ke Rumah Sakit dengan keluhan sesak pada
sejak 6 bulan dan memberat sejak 1 minggu ini. Sesak dirasakan pada dada kiri, terasa berat saat
bernapas dan tidak menghilang dengan beristirahat.
Tujuan : Mengoptimalkan penegakan diagnosis dan penatalaksanaan Efusi Pleura Sinistra
Bahan bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara membahas : Diskusi
Presentasi dan
Email
Pos
diskusi
Data Pasien :
Nama : Tn. P / 68th Nomor Registrasi : 314550
Nama Klinik :
Telp :
Terdaftar sejak : 25 Juni 2015
RSUD Soedomo
Trenggalek
Data utama untuk bahan diskusi :
1.Anamnesis
a. Keluhan Utama :
Sesak napas
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien laki-laki usia 68 tahun rujukan dari puskesmas datang ke IGD RS dr.SOEDOMO dengan
keluhan sesak napas dan batuk, oleh dokter IGD didiagnosis CHF dd Asma Bronkiale. Kemudian
MRS di ruangan Mawar, dirawat oleh spesialis penyakit dalam dan dikonsulkan ke spesialis paru.
Pasien di pindahkan di ruangan Flamboyan. Pasien mengeluhkan sesak sejak 6 bulan dan
memberat sejak 1 minggu. Sesak dirasakan pada dada kiri, terasa berat seperti tertimpa benda berat.
Sesak muncul setiap saat, tidak menghilang dengan istirahat. Nyeri dada kiri, tidak menjalar ke

tangan kiri, punggung dan leher. Disertai batuk berdahak kambuh-kambuhan, dahak berwarna
putih. Suara ngik-ngik (-), mual (-), muntah (-), demam (-). Nafsu makan menurun (-), berkeringat
malam hari (-)
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat sesak sebelumnya disangkal
- Riwayat pengobatan paru sebelumnya disangkal
- Riwayat HT disangkal dikarenakan pasien tidak pernah kontrol/periksa
- Riwayat DM disangkal dikarenakan pasien tidak pernah kontrol/periksa
- Riwayat alergi disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
-Riwayat HT, DM, disangkal
e. Riwayat sosial dan lingkungan :
-Sehari-hari bekerja sebagai petani
-Pasien merokok sejak usia 15 tahun, rokok melinting sendiri, dalam jumlah banyak, mengaku
berhenti merokok sejak 10 tahun yll.
- Di lingkungan keluarga dan tetangga banyak yang merokok
Pemeriksaan Fisik
Vital sign :
o KU : Lemah
o GCS : 456
o TD : 120/90 mmHg
o HR : 110x/menit, teratur
o Temp : 36 C
o RR : 25x/menit

Status Generalis
o Kepala & Leher :
o
Anemia (-), Icterus (-), Cyanosis (-), Dyspnea (-) Pembesaran kelenjar
getah bening(-)
o Thoraks :
o
Pulmo: simetris, ronkhi (-/-), wheezing (+/+)
o
Cor : S1S2 Tunggal, murmur (-), gallop (-),
o Abdomen :
o
Flat, soepel, nyeri tekan epigastrium (-), meteorismus (-), hepar dan lien tidak teraba
bising usus normal.

o Ekstremitas :
o Akral hangat, kering, merah, CRT <2 detik, edema extremitas inferior -/-.
Pemeriksaan Penunjang
o Laboratorium
o Darah Lengkap
- WBC : 10.400 uL
- HGB : 15,5 g/dl
- HCT : 45,8%
- Trombosit : 320.000/uL
o Kimia klinik
- Trigliseride: 66,2 mg/dl
- Kolesterol : 153,4 mg/dl
- SGOT
: 30,8 U/L
- SGPT
: 29,5 U/L
- Kreatinin : 0,64 mg/dL
- Urea UV : 42,4 mg/dL
o EKG : Irama sinus HR: 111 x/menit

Assesment
CHF dd Asma Bronkial

Planning
o Diagnosis
- Darah lengkap & kimia klinik
- EKG (di IGD)
- Foto thoraks AP (di ruangan)
o
-

Terapi
O2 nasal canul 2-4 lpm
Infus RL 10tpm
Injeksi ceftriakson 2x1 IV
Injeksi furosemid 2x1 IV
Injeksi metilprednisolon 3x 125 mg IV
Injeksi ranitidin 2x1 ampul
Oral salbutamol 3x4mg
Oral Aspilet 1x80mg
Oral digoxin 2x0,25mg
Konsul SpPD & SpP

Tanggal &
Jam
Jumat
26 Juni
2015

Subjektif
- sesak +

R.Mawar

Sabtu
27 Juni
2015

Minggu
28 Juni
2015

Obyektif

Assesment

KU cukup
-TD 120/90
-HR 85
-Temp 36,7
-RR 23

-Efusi pleura

- Oksigen 2-4 lpm

- Infus RL 10 tpm
- Inj. Ceftriaxon 2x1 g IV
- Inj Furosemide 3x1 amp IV
- Inj Ranitidin 2x1 amp IV
- Inj metilprednisolon 2x125mg IV
- Oral salbutamol 3x2mg
- Tunggu hasil foto toraks

-Efusi pleura
sinistra

Pulmo :
Inspeksi:Ger
ak thoraks
asimetris
Palpasi:
hemithoraks
sinistra
tertinggal
Perkusi:
Sonor/redup
Asukultasi:
Ves/(-), Rh
(-/+), Wh
(-/-)
-Sesak
KU cukup
berkurang -TD 120/90
-Batuk
-HR 80
berdahak -Temp 36,7
-RR 23

Sesak (+)
Makan
minum +

Pulmo :
Inspeksi:Ger
ak thoraks
asimetris
Palpasi:
hemithoraks
sinistra
tertinggal
Perkusi:
Sonor/redup
Asukultasi:
Ves/(-), Rh
(-/-), Wh (-/-)
KU cukup
-Efusi pleura
-TD 130/90
-HR 78

Planning

Infus RL 10 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1 g IV
Inj Furosemide 3x1 amp IV
Inj Ranitidin 2x1 amp IV
Inj metilprednisolon 2x125mg IV
Oral salbutamol 3x2mg
Raber SpPD & SpP
Pro Pungsi pleura
KIE keluarga acc/tidak

Infus RL 10 tpm
Inj. ceftriaxon 2x1 g IV
Inj. ranitidine 3x1 ampul IV

-Temp 36,5
-RR 22

Senin
29 Juni
2015

Selasa
30 Juni
2015
R.Flamboy
an

Sesak
(+),

Sesak (+)

Pulmo :
Inspeksi:Ger
ak thoraks
asimetris
Palpasi:
hemithoraks
sinistra
tertinggal
Perkusi:
Sonor/redup
Asukultasi:
Ves/(-), Rh
(-/-), Wh (-/-)
KU cukup
-Efusi Pleura
-TD 130/80
-HR 82
-Temp 36,7
-RR 23
Pulmo :
Inspeksi:Ger
ak thoraks
asimetris
Palpasi:
hemithoraks
sinistra
tertinggal
Perkusi:
Sonor/redup
Asukultasi:
Ves/(-), Rh
(-/-), Wh (-/-)
KU cukup
Efusi Pleura
-TD 120/90
Sinistra
-HR 78
-Temp 36,7
-RR 23
Pulmo :
Inspeksi:Ger
ak thoraks
asimetris
Palpasi:

Inj. furosemide 3x1 ampul IV

PO salbutamol 3x2mg

Infus RL 10 tpm
Inj. ranitidine 3x1 ampul IV
Inj. furosemide 3x1 ampul IV
PO salbutamol 3x2mg
Acc pungsi pleura
Pindah ruang Flamboyan

Infus RL 10 tpm
Inj. ranitidine 3x1 ampul IV
Inj. furosemide 3x1 ampul IV
PO salbutamol 3x2mg
Post pungsi pleura 600cc serous
kemerahan

Rabu
1 Juli 2015

Kamis
2 Juli 2015

hemithoraks
sinistra
tertinggal
Perkusi:
Sonor/redup
Asukultasi:
Ves/(-), Rh
(-/-), Wh (-/-)
Sesak
KU cukup
Efusi pleura
dada kiri -TD 130/90
sinistra
berkurang -HR 86
, batuk
-Temp 36,3
(-), nafsu -RR 20
makan
baik,
Pulmo :
nyeri luka Inspeksi:Ger
bekas
ak thoraks
pungsi
asimetris
(+)
Palpasi:
hemithoraks
sinistra
tertinggal
Perkusi:
Sonor/redup
Asukultasi:
Ves/(-), Rh
(-/+), Wh
(-/-)
Batuk(-)
KU Baik
Efusi Pleura
Sesak
-TD 130/90
Sinistra
berkurang -HR 80
-Temp 36,5
-RR 20
Pulmo :
Inspeksi:Ger
ak thoraks
asimetris
Palpasi:
hemithoraks
sinistra
tertinggal
Perkusi:
Sonor/redup
Asukultasi:
Ves/(-), Rh

Infus RL 10 tpm
Inj. ranitidine 3x1 ampul IV
Inj. furosemide 3x1 ampul IV
PO salbutamol 3x2mg
Pungsi pleura 700cc

-Infus RL 10 tpm
-Pungsi pleura 750cc
-Lab PA cairan pleura

Jumat
3 Juli 2015

Sesak (-)
Ingin
pulang

(-/-), Wh(-/-)
KU Baik
-TD 130/90
-HR 80
-Temp 36,2
-RR 20
Pulmo :
Inspeksi:Ger
ak thoraks
asimetris
Palpasi:
hemithoraks
sinistra
tertinggal
Perkusi:
Sonor/redup
Asukultasi:
Ves/(-),
Rh(-/-),
Wh(-/-)

Efusi Pleura
Sinistra

-Total Pungsi pleura 600cc(I) +

700cc(II) + 750cc(III) = 2050 cc
-Rencana KRS
-Kontrol 3 hari & menunggu hasil lab
PA cairan pleura

LAMPIRAN
1. LAB DL

2. Kimia Klinik

3. EKG

4. Thoraks AP

5. PA