Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA
SEMINAR NASIONAL

REKAYASA TEKNOLOGI
INDUSTRI DAN INFORMASI (ReTII) TAHUN 2014
Mohon didaftar sebagai peserta seminar
Nama
Jenis Peserta*)

: Oky Sugarbo
:
Umum
Mahasiswa S2/S3
Mahasiswa S1

Instansi
Alamat Instansi
55281
Nomor Telp/Hp
Email
Pemesanan
Buku Prosiding*)

: STTNAS Yogyakarta
: Jl. Babarsari, caturtunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta
: 085643335958
: oky_sugarbo@yahoo.co.id
:
Ya
Tidak

Pemesanan
CD Prosiding*)

:
Ya
Tidak

Keikutsertaan
Site Visit*)

:
Ya
Tidak

*) beri tanda centang ( )

Anda mungkin juga menyukai