REFLEKSI KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

DISUSUN OLEH :
ASBIA MUSABIAT01.207.5478
DWI PUTRA SETIANTO

01.207.5433

ENDAH KUMALA DEWI

01.207.5478

SHAHER BANUN

01.207.5562

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM

SULTAN AGUNG
SEMARANG
2012

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 37 Tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Pancar II RT. 05/ 02 Salaman Magelang
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Pendidikan
: SLTA
Suku
: Jawa
Masuk RS
: 15-8-2012
II. RIWAYAT PSIKIATRI
I.

Dari

Nama

Ny. S

Tn.S

Umur

64 tahun

75 Tahun

Alamat

Muntilan

Muntilan

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Wiraswasta

Pendidikan

SMP

SMP

Hubungan

Ibu Kandung

Ayah Kandung

Lama Kenal

Sejak Lahir

Sejak Lahir

Sifat perkenalan

Akrab

Kurang Akrab

Tempat

Rumah

Rumah

Autoanamresis diperoleh
Ny. A, 37 tahun, di Bangsal W4 dan rumah pasien, tanggal 19 dan 21 Oktober
2012

a. Sebab dibawa ke Rumah Sakit

Pasien dibawa kerumah sakit oleh Kakak Iparnya karena mengancam

akan membunuh orang dengan pisau

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 25 tahun yang lalu pasien berusia 12 tahun pasien ditinggal
oleh pengasuhnya. Kekeraban pasien menjadi suka marah, tertawa sendiri
dan suka menangis tanpa alasan yang jelas, serta suka mengurung diri.
Karena kasihan, pengasuhnya kembali lagi dan pasien kembali normal.
Selang 3 bulan pengasuhnya meninggal dan pasien kembali mengalami
gangguan. Kemudian pasien dibawa di RSJ Prof. Dr. Soeroja Magelang
dan mendapat pengobatan dan pasien dapat bersekolah kembali, meskipun
kadang masih mudah marah kurang lebih 4 tahun kemudian saat penderita
berusia 16 tahun teman dekat penderita pergi ke Batam untuk bekerja dan
penderita ingin ikut tetapi ditolak temannya, penderita kecewa dan
kembali mengamuk. Saat oleh keluarganya pasien dibawa ke RSJ prof
Soeroya dan dirawat 1 minggu. Kemudian pasien pulang rawat jalan
dan rutin minum obat, gejala masih sering muncul. Saat pasien lulus SMU
pasien melanjutkan ke jenjang perkuliahan dan mengambil S1 tetapi hanya
bertahan satu semester dan pasien merasa kesulitan untuk melanjutkan.
Sejak itu pasien sering marah-marah, mengancam akan membunuh
ayahnya, atau orang yang lewat didepan rumahnya karena penderita
mengasah pisau yang tumpul, pasien mendengar dan menggap ayah
pasien akan membunuhnya. Pasien kemudian mengambil pisau dan
mengancam akan membunuh ayahnya. Pasien terus-terusan marah dan
minta dibawa ke RSJ Prof Dr. Soerojo Magelang. Akhirnya oleh
keluarganya pasien dibawa ke RSJ.
III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
a. Psikiatri
Pasien sudah sering keluar masuk RSJ dengan keluhan yang sama pulang
atas indikasi dokter dan kadang kabur.
b. Medis Umum

Pasien dapat dikatakan tidak pernah sakit berat sejak lahir sampai saat
mondok di RS.
c. Penggunaan obat obatan zat adiktif dan alkohol
Pasien tidak mempunyai kebiasaan menggunakan obat obatan, alkohol
menghiduo lem dan zat aktif lainnya.
IV. RIWAYAT PRIBADI

a. Prenatal dan Perinatal

Saat dalam masa kehamilan dan ibu pasien tidak mengalami penyakit/
komplikasi medik. Pasien adalah anak ke-5 dari 5 bersaudara. Kehamilan
tidak diharapkan karena ibu pasien sudah berusia 41 tahun. Pasien lahir
normal, cukup bulan berat badan lahir 3200 gr, langsung menangis
b. Masa anak anak awal
Pasien diasuh oleh pengasuh, tidur teratur bersama pengasuhnya. Minum
ASI sampai 1,5 tahun dapat berjalan usia 2 tahun, berbicara usia 3 tahun.
Toilet trainning diajarkan sejak usia 1,5 tahun tetapi pasien masih sering
mengompol.
c. Masa anak anak pertengahan
Pasien bersekolah negeri dan memiliki persaingan dengan kawannya
bernama Ira. Pasien memiliki teman dekat bernama atik dan masih
mengompol sampai usia 6 tahun. Pasien merupakan anak yang memiliki
pergaulan luas dan senang belajar. Pasien mendapat rangking 4 di Sekolah
Dasar.
d. Masa anak anak dan remaja
Pasien mulai mengalami gangguan, tetapi masih dapat bersekolah dan
meraih prestasi akademik. Pasien pernah memiliki kekasih tetapi
kemudian putus karena pasien suka marah-marah.
Riwayat
Eneurosis
(-)
Sonambulism
(-)
Autis
(-)
ADHD
(-)
Gangguan belajar (-)
Gigit jari
(-)
Temperatrum
(-)
Saat bersekolah pasien pernah dibully oleh kawan-kawannya. Pasien
dipukul dan disuruh mencuci baju, serta baju-baju pasien banyak yang
dicuri.
e. Masa remaja
1. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja
2. Riwayat Perkawinan dan persahabatan

3.
4.

5.
6.

Pasien menikah 2x, dijodohkan tanpa paksaan pasien menikah

pertama hanya bertahan 3 bulan, karena pasien marah. Pernikahan
kedua menghasilkan seorang anak, terhadap anak suka mengancam
akan membunuh
Riwayat militer
Keluarga maupun pasien tidak pernah berhubungan dengan militer
Riwayat pendidikan
Pasien bersekolah negeri dan melanjutkan sampai S1 ( semester satu),
pernah mengalami bulliying
Riwayat keagamaan
Pasien beragama Islam, tidak sholat dan tidak mengikuti pengajian
Riwayat aktivitaas sosial

Tidak ada
7. Situasi hidup sekarang
Pasien hidup pisah rumah dengan suaminya saat ini karena pasien
suka marah marah mengancam akan membunuh suami dan anak.
8. Riwayat hukum
Pasien tidak pernah berhubungan dengan hukum

Riwayat Psikoseksual
Pasien bertingkah laku seperti perempuan, menstruasi saat berusia 12
tahun.
g. Riwayat Keluarga
Dirumah pasien hanya akrap dengan keduanya
f.

Pasien

Keterangan
: Keluarga dengan keluhan yang sama
: Penderita
: Perempuan
: Laki laki

: Meninggal

h. Mimpi, khalayandan nilai hidup

V.

Pasien tidak pernah berkhayal, bermimpi yang aneh

STATUS MENTAL
a. Gambaran Umum
- Penampilan
: tampak wanita sesuai umur, berpakaian,
perawatan diri baik.
- Perilaku
: Hipoaktif : tampak wanita sesuai
berpakaian, perawatan diri baik.
- Sikap terhadap pemeriksaan, bekerja sama
b. Mood dan Afek
a. Mood
: Diforik
b. Afek
: tumpul
c. Keserasian
: Appropriate
c. Bicara
a. Kuatitas
: Decrease
b. Kualitas
: Low
d. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi
: Auditonik
b. Ilusi
: Auditorik
e. Pikiran
a. Progespikir
: Autistik
b. Isi
: Waham Bizare

umur,

c. Bentuk

: Remming
f. Sensorium dan kognisi
a. Kewaspadaan dan tingkat kesadaran baik
b. Orientasi W/T/O/S jernih
c. Daya ingat jauh/ belum lama/ barusaja/ segera baik
d. Konsentrasi dan perhatian baik
e. Visuaspasial : baik
f. Berpikir abstrak baik
g. Pengendalian impuls baik
h. Tilikan sadar akan penyakitnya
i. Reliabilitas
Allonamnesis
: Valid
Autoanamnesis : Valid
VI. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
a. Status Internus :

Keadaan umum : baik, CM, status gizi baik

Wajah
: tidak mongoloid
Tanda vital :
TD
: 120/ 75 mmHg
Nadi
: 64x/mnt
Repirasi
: 20x/mnt
Suhu
: afebris
Kepala
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher
: simetris, JVP tidak meningkat
THT dan fungsi pendengaran kesan tidak ada kelainan
Mata dan fungsi penglihatan : kesan tidak ada kelainan
Cor
: Konfigurasi dan kesa dalam batas normal
S12 murni gallop (-) murmur (-)
Pulmo
: Simetris, sonor, vesikuler
Abdoman
: supel, peristaltik(+), normal NT ( + )
Ekstremitas
: Tidak ada kelainan
b. Status Neurologis
Nr Craniales
: tidak ada kelainan
Reflek Fisiologis : +/+
Reflek Patologis : -/-

c. Laboratorium

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

RBC

4,5>106

4.00-5.00

HB

12,49/ dl

12.0-16.0

Hr

37,4 %

36.0-48.0

MCV

81,7

76.0-96.0

MCH

27,0

27.0-32.0

MCHC

33,1

30.0-35.0

PLT

336 103/l

150-400

PCT

0,25%

MPV

7,5 l

8.0-15.0

Na

131 1

135-155

4,9 mmol/l

3.5-5.5

Chlorida

102 mmol/l

95-105

Calsium

10,0 rs/dl

8.6-10.3

Elektrolit

VII. IKHTISAR

Seorang wanita 37 tahun, Islam, suku jawa, pendidikan terakhir menjalani

S1 semester akhir dropout, tinggal bersama ayah, ibu dan keluarga kakanya.
Pasien dibawa oleh kakak iparnya karena mengamuk dan mengancam. Saat
ini pasien sakit ke 10x Perubahan tingkah laku sejak 25 tahun yang lalu
karena ditinggal oleh pengasuhnya.
Pemeriksaan status mental tampak seorang perempuan, sesuai usia, terawat,
cara berpakaian cukup rapi, mood, disporik, afek tumpul. Koordinasi dan
gerakan baik. konsentrasi baik. Bicara kualitas low kuantitas decrease,
sedikit mimik. Terdapat gangguan persepsi halusinasi dan ilusi dan torik.
Proses pikir autistik waham bizzare, bentuk remming. Orientasi W/T/O/S
Jernih. Status internus dan neurologis baik.

VIII. FORMULA DIAGNOSTIK

Sidrom

Sidrom

Sidrom

Sidrom

Sidrom

Cemas

Depresi

Manik

Skizofren

Paranoma

W. Bersalah(+)

Ide majik mistik

Curiga

W. Berdosa(+)

W. control

W. Kejar

Afek Disforik

W. Siar pikir

W. Diancam

W. Sisip pikir
Apek tumpul
F. 20.0 Stizofrenia Paranaid
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
ya
Sebagai tambahan
Halusinasi dan/ atau waham harus menonjol
ya
a. Suara halusinasi yang menganca, pasien/ memberi perintah/
halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal
tidak
b. Halusinasi pembauan
c. Waham dikendalikan/ dipengaruhi/ positif/ dikerjar
ya
Gangguan afektif
ya
F.20.3 Skzofrenia tak terinci
Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia
ya
Tidak memenuhi kriteria paranoid/ hebefrenik/ katatonik
tidak
Tidak memenuhi kriteria skizofrenia residul/
depresi pasca skizofrenia
tidak
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
: F. 20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II
: tidak ada diagrosis
Aksis III : belum ada dianosis
Aksis IV : masih primary support group, masalah pendidikan
ditinggaal pengasuhnya Bullying
Aksis V : GAF Mutakhir
: 50-41
GAF saat masuk RS
: 20-11
GAF terbaik itu terakhir
: 50-41

IX.

X.

PRONOSIS
Onset
Muda
Stressor
(+)
Kepribadian
Ectravert Skizoid
Jenis penupikit Skizofren
Faktor organik ( - )
Pola keluarga ( + )
Sakit ke
10x
Berapa lama ketangan medis 1 tahun
Kesimpulan ada malam

XI.

PENATA LAKSANAAN
a. Psikofarmata

b. Non Psikofarmake
1. Memberi penjelasan tentang orang tua mengenai gangguan skizofren

pararoid
2. Bekerja sama dengan rehab psikososial untuk mengembangkan
kemampuan penderita
3. Bekerjasama dengan keluarga dan penderita untuk keteraturan
minum obat.