OK VI 23 September 2015 Acara 1

dr. Semara / dr. Wibi - dr. Budi (Chief IBS dr. Cindry)
Identitas
: Gusti Made Yuni/ 33 th / P / 15031905/ BPJS Jamsostek
Alamat : Buleleng
MRS
: 21/09/2015 11.28 WITA/ Kamboja 20
DPJP
: dr. IB Gde Sujana, Sp.An, MSi
Operator
: dr. I Gede Ardika Nuaba, Sp.THT-KL (K)
Diagnosa
: Kista Duktus Thyroglosus
Tindakan
: Ekstirpasi Kista Duktus Thyroglosus
Anamnesis
Pasien dengan keluhan muncul benjolan di leher bagian depan sebesar 2cmx1cmx1cm yang terlihat tertama pada
saat tengadah sejak 8 tahun yang lalu. Benjolan tidak bertambah besar dan tidak nyeri. Tidak ada keluhan nyeri
tenggorakan dan susah menelan, suara serak (+) sejak 1 minggu yang lalu.
Riwayat alergi tidak ada, tidak ada riwayat asma, tidak ada riwayat hipertensi, tidak ada riwayat diabetes mellitus.
Tidak ada riwayat operasi sebelumnnya.
Pemeriksaan Fisik
Berat badan 71 kg ; TB 156 cm; BBI 29,1 kg. Suhu (aksila) 36,7C, VAS diam dan bergerak 0 cm.
SSP
: compos mentis
Res
: RR 18 kali per menit, vesikuler kanan kiri tidak ada ronkhi maupun wheezing, SpO2 98%.
KV
: Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 72 kali per menit, Suara jantung 1-2 tunggal, reguler,
murmur tidak ada.
GIT
: bising usus normal, distensi tidak ada.
UG
: BAK spontan
MS
: fleksi dan defleksi leher normal, mallampati II, gigi utuh
Pemeriksaan Penunjang:
Darah Lengkap (21/09/2015): WBC 7,5 x103/L; HGB 12,5 g/dL; HCT 36,8 %; PLT 265 x103/L
Faal Hemostasis : BT 130, CT 730, PPT 10,7 (12,3), APTT 37,7 (32,4); INR 0,99
Kimia Darah : SGOT 12,5 U/L; SGPT 8,9 U/L; Alb 4,78 g/dL; BSA 75 mg/dL; BUN 9 mg/dl;
Creatinin 0,73 mg/dl, Na 137 mmol/L, K 4,28 mmol/L
Immunologi : TSH 0,891 mcIU/ml (0,25-5,0); FT4 1,28 mg/dL (0,93-1,7)
USG Thyroid (17/05/2015) : massa solid di colli anterior yang terpisah dari thyroid; thyroid kanan kiri dan isthmus
saat ini tak tampak kelainan.
MSCT Scan (20/06/2015) : susp kista yang terorganisasi dd KGB pada colli anterior
Thoraks PA (20/06/2015) : Cor dan Pulmo tak tampak kelainan
FNAB (10/06/2015) : kista duktus thyroglosus dd kolloid nodule dari thyroid ektopik
Permasalahan : KESIMPULAN: Status Fisik ASA I
Persiapan Pra-Anestesia: Informed consent, Surat Ijin Operasi, puasa, STATICS, obat-obat
anestesi, obat emergensi, IV line bore besar
Rencana Anestesia: GA-OTT
Premedikasi
: Midazolam 2 mg
Analgesia
: Fentanyl 150 mcg
Induksi
: propofol titrasi sampai pasien terhipnosis
Relaxant
: Atrakurim 35 mg (lidocain intratrakea 120 mg)
Maintenance
: O2: N2O : isoflurane, fentanyl intermitten, atrakurium intermitten.
Medikasi lain
: Ondansetron 4 mg, ketorolak 30 mg
Pasca operatif:
Analgetik
: Fentanyl 400 mcg/24 jam; ketorolak IV 30 mg tiap 8 jam
Perawatan
: ruangan.

OK VI 23 September 2015 Acara 2

dr. Semara / dr. Wibi - dr. Budi (Chief IBS dr. Cindry)
Identitas
: Ni Ketut Kembang/ 43 th / P / 15045575/ JKBM Karangasem
Alamat : Rendang, Karangasem
MRS
: 21/09/2015 14.53 WITA/ Kamboja 19
DPJP
: dr. IB Gde Sujana, Sp.An, MSi
Operator
: dr. Luh Made Ratnawati, Sp.THT-KL (K)
Diagnosa
: Tumor Tonsil D + obstruksi jalan nafas atas
Tindakan
: Trakeostomi primer + insisi biopsi
Anamnesis
Pasien dengan keluhan benjolan di rahang kanan sejak 3 bulan yang lalu. Awalny benjolan kecil lalu semakin lama
semakin membesar. Benjolan tidak dirasakan nyeri, tetapi menyebabkan suara sengau. Sejak 3 minggu terakhir
benjolan lebih cepat membesar, dan diikuti muncul benjolan di rahang kiri dan sulit untuk bernafas. Pasien sulit
untuk makan, tetapi masih dapat minum. Tidak ada riwayat penurunan berat badan.
Riwayat alergi tidak ada, tidak ada riwayat asma, tidak ada riwayat hipertensi, tidak ada riwayat diabetes mellitus.
Tidak ada riwayat operasi sebelumnnya.
Pemeriksaan Fisik
Berat badan 60 kg ; TB 155 cm; BBI 24,97 kg. Suhu (aksila) 36,6C, VAS diam dan bergerak 0 cm.
SSP
: compos mentis
Res
: RR 18 kali per menit, vesikuler kanan kiri tidak ada ronkhi maupun wheezing
KV
: Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 88 kali per menit, Suara jantung 1-2 tunggal, reguler,
murmur tidak ada.
GIT
: bising usus normal, distensi tidak ada.
UG
: BAK spontan
MS
: evaluasi LEMON L dalam batas normal, E membuka mulut 3 jari, jarak thyromental 3 jari,
thyrohyoid 2 jari, M mallampati tidak dapat dievaluasi, O obstruksi massa yang mendesak palatum molle hingga
menutup oropharing, N fleksi dan defleksi leher normal
Pemeriksaan Penunjang:
Darah Lengkap (21/09/2015): WBC 10,8 x103/L; HGB 13,8 g/dL; HCT 40,8 %; PLT 341 x103/L
Faal Hemostasis : PPT 11,0 (12,3), APTT 31,8 (32,4); INR 1,02
Kimia Darah : SGOT 20,5 U/L; SGPT 7,6 U/L; Alb 3,15 g/dL; BSA 68 mg/dL; BUN 8 mg/dl;
Creatinin 0,54 mg/dl, Na 138 mmol/L, K 4,38 mmol/L
Thoraks AP (19/09/2015) : Cor dan Pulmo tak tampak kelainan
Cervical AP/Lateral : soft tissue mass di regio oropharyng sampai nasopharyng yang menyebabkan penyempitan
airway sampai level tersebut. PARAcervical muscle spasm
Permasalahan :
Hipoalbuminemia Alb 3,15 g/dL
Obstruksi saluran nafas atas
KESIMPULAN: Status Fisik ASA II
Persiapan Pra-Anestesia: Informed consent, Surat Ijin Operasi, puasa, STATICS, obat-obat
anestesi, obat emergensi, IV line bore besar,
Rencana Anestesia: GA-Trakeostoma
Premedikasi
: Midazolam 2 mg
Analgesia
: Fentanyl 50 mcg
dilakukan trakeostomi primer oleh TS THT dengan LA
Induksi
: propofol titrasi sampai pasien terhipnosis
Relaxant
: Atrakurim 35 mg
Maintenance
: O2: N2O : isoflurane, fentanyl intermitten, atrakurium intermitten.
Medikasi lain
: Ondansetron 4 mg, ketorolak 30 mg
Pasca operatif:
Analgetik
: Fentanyl 300 mcg/24 jam; ketorolak IV 30 mg tiap 8 jam
Perawatan
: ruangan.