LAPORAN KASUS

REHABILITASI MEDIK

SEORANG PEREMPUAN 59 TAHUN DENGAN

CARPAL TUNNEL SYNDROME

Disusun oleh:
Aldila Purani Putri
Amarilla Riandita
Duta Indriawan
Ericko Hartanto L

22010111200087
22010111200089
22010111200111
22010111200110

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
SEMARANG
2013

I.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Kawin/ Tidak
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Nomor CM
Dirawat di ruang
Tanggal masuk
Tanggal pemeriksaan

: Ny. LN
: 59 tahun / 13 Agustus 1954
: Perempuan
: Kawin
: SMP
: Ibu rumah tangga
: Tanggulmas Barat Semarang
: C220829
: Poli Rehabilitasi Medik
: 13 Mei 2013
: 13 Mei 2013

Dokter Penanggung Jawab Pasien

(

Dokter Pembimbing

Koordinator Coass
(

II.

DAFTAR MASALAH
NO
MASALAH AKTIF
1.
Parestesia jari I-IV
2.
3

manus dx sin 3
Nyeri 3
Carpal Tunnel
Syndrome

III.

SUBYEKTIF
ANAMNESIS

TANGGAL
13/05/2013
13/05/2013
13/05/2013

NO

MASALAH PASIF

TANGGAL

1. Keluhan Utama
Tangan kanan gringgingan (kesemutan)
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi:
Kedua pergelangan tangan
Onset:
Sejak 1 bulan SMRS
Kualitas:
Kesemutan dan nyeri menjalar dari pergelangan kedua tangan hingga ujung jari
tangan I-IV
Kuantitas:
ADL mandiri
Kronologi:
1 bulan SMRS, pasien mengeluh kesemutan di kedua pergelangan
tangan,hingga jari I IV tangan kanan dan kiri, keluhan terutama dirasakan pada
tangan kanan. Dirasa bila mencuci,menggendong cucu dan menyapu, kesemutan
hilang bila tangan dikibaskan. Kira kira satu minggu SMRS bagian yang
kesemutan mulai terasa baal dan terasa nyeri. BAB dan BAK dalam batas normal.

Faktor Yang Memperberat:

Saat melakukan aktivitas yang melibatkan pergelangan tangan (mencuci,
menggendong cucu dan menyapu)
Faktor Yang Memperingan:
Bila tangan dikibaskan
Gejala Penyerta:
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kencing manis (+)
Riwayat tekanan darah tinggi (+)
Pasien pernah menderita sakit seperti ini 1 tahun yang lalu
4. Riwayat Peyakit Keluarga
Riwayat sakit serupa (-)
Riwayat tekanan darah tinggi (-)
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sebagai ibu rumah tangga.
Suami pensiunan PNS.
Mempunyai 3 anak dan 1 yang sudah mandiri.
Pembiayaan kesehatan dengan ASKES.
Kesan: sosial ekonomi kurang.
IV.

OBYEKTIF

STATUS PRESEN
Kesadaran
Keadaan umum
Tekanan darah
Nadi
RR
Suhu
Kepala
Leher
Dada
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Perut
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
STATUS PSIKIKUS
Cara berpikir
Perasaan hati
Ingatan
Kecerdasan

: Composmentis, GCS = E4M6V5 = 15

: tampak kesakitan sedang VAS 3-4
: 130/80
: 84x/ menit
: 16x/ menit
: 36,7 0C
: mesosefal
: kaku kuduk (-)
: simetris
: ictus cordis tak tampak
: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS
: konfigurasi jantung dbn
: bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), bising (-)
: simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
: stem fremitus kanan = kiri
: sonor seluruh lapangan paru
: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
: datar, venektaksi (-)
: bising usus (+) normal
: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
: realistis
: eutimik
: cukup
: cukup

STATUS NEUROLOGIKUS
A. Kepala
Bentuk
: mesosefal
Simetri
: (+)
Nyeri tekan
: (-)
Pulsasi
: (-)
B. Leher
Sikap
: lurus
Gerak
: bebas
Kaku kuduk
: (-)
C. Nervus Cranialis
N I (OLFACTORIUS)
Subyektif

Kanan
+

Kiri
+

Obyektif

Kanan
>3/60
= pemeriksa
+
Tidak dilakukan

Kiri
>3/60
= pemeriksa
+
Tidak dilakukan

Kanan
1,5 cm
Bebas
3 mm
Bulat,central,

Kiri
1,5 cm
Bebas
3 mm
Bulat,central,

Reflek terhadap sinar

Reflek terhadap konvergensi
Reflek terhadap konsensual
Diplopia

reguler
+
+
+
-

regular
+
+
+
-

N IV (TROCHLEARIS)
Pergerakan bulbus ke bawah dalam
Sikap bulbus
Diplopia

Kanan
Bebas
central
_

Kiri
Bebas
Central
_

N V (TRIGEMINUS)
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Reflex cornea
Sensibilitas wajah

Kanan
+
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+
+

N VI (ABDUCENS)
Pergerakan bulbus ke lateral
Sikap bulbus
Diplopia

Kanan
Bebas
Central
-

Kiri
Bebas
Central
-

N VII (FACIALIS)
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul

Kanan
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+

N II (OPTICUS)
Tajam penglihatan
Lapangan pandang
Penglihatan warna
Funduskopi
N III (OCULOMMOTORIUS)
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus
Pupil diameter
Pupil bentuk

Perasa lidah 2/3 bagian depan

N VIII (VESTIBULARIS)
Detik arloji
Suara berbisik
Test Rinne
Test Weber
Test Scwabach

Kanan
Kiri
+
+
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N IX (GLOSSOPHARYNGEUS)
Perasa lidah 2/3 bagian depan
Sensibilitas pharynx

Kanan
+
+

Kiri
+
+

N X (VAGUS)
Arcus pharynx
Bicara
Menelan
Nadi oculokardiak

Kanan
+
+
+

Kiri
+
+
+

N XI (ACCESORIUS)
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

Kanan
+
+

Kiri
+
+

N XII (HIPOGLOSSUS)
Menjulurkan lidah
Artikulasi
Tremor lidah

Kanan
+

Kiri
+

D. Badan
Motorik
Pernafasan
Duduk
Bentuk columna vertebralis
Pergerakan columna vertebralis
Refleks
Refleks kulit perut atas
Refleks kulit perut tengah
Refleks kulit perut bawah
Refleks cremaster
Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri
Perasaan suhu

82x/ menit

Disartria (-)
-

: thoracoabdominal
: normal
: normal
: bebas
Kanan
+
+
+
Tidak dilakukan

Kiri
+
+
+
Tidak dilakukan

Kanan
+
+
+

Kiri
+
+
+

Diskriminasi 2 titik
Perasaan lokalis
Perasaan getar
Perasaan suhu

+
+
Tidak diperiksa
+

+
+
Tidak diperiksa
+

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

Kanan
+
5.5.5
N
Eutrofi

Kiri
+
5.5.5
N
Eutrofi

Refleks
Refleks biceps
Refleks triceps
Refleks radius
Refleks ulna
Refleks Hoffmann
Refleks Tromner

Kanan
+N
+N
+N
+N
-

Kiri
+N
+N
+N
+N
-

Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri
Perasaan suhu
Diskriminasi 2 titik
Perasaan lokalis
Perasaan getar
F. Anggota gerak bawah

Kanan
+
+
+
+
+
Tidak diperiksa

Kiri
+
+
+
+
+
Tidak diperiksa

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

Kanan
+
5.5.5
N
Eutrofi

Kiri
+
5.5.5
N
Eutrofi

Refleks
Refleks Patella
Refleks Achilles
Refleks Oppenheim
Refleks Gordon
Refleks Schaefer
Refleks Balbinski
Refleks Chaddock
Refleks Gonda
Refleks Bing
Refleks Mendel Bechterew

Kanan
+N
+N
-

Kiri
+N
+N
-

E. Anggota gerak atas

Refleks Rosolimo

Test Laseque
Test Kernig
Test Pattrick
Test Kontrapattrick

>70o
>135o
-

>70o
>135o
-

Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri
Perasaan suhu
Diskriminasi 2 titik
Perasaan lokalis
Perasaan getar

Kanan
+
+
+
+
+
Tidak diperiksa

Kiri
+
+
+
+
+
Tidak diperiksa

G. Koordinasi, Gait, Keseimbangan

Cara berjalan

: normal

Test Romberg

: (-)

Ataxia

: (-)

Diadochokinesis

: (-)

Rebound phenomenon

: (-)

Dismetri

: (-)

H. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor

: (-)

Athetose

: (-)

Myocloni

: (-)

Chorea

: (-)

I. Alat vegetatif
Miksi
Defekasi
Ereksi
J. Test tambahan
Test Nafziger
Test Valsava
Test Tinnel
Test Phalen
Test Prayer

: dbn
: dbn
:
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: +/+
: +/+
: +/+

V.

RINGKASAN
Seorang wanita 59 tahun datang dengan keluhan parestesi 1 bulan SMRS. Keluhan
dirasakan dari ujung jari tangan I IV hingga pergelangan tangan. Keluhan dirasakan
memberat bila mencuci, menggendong cucu dan menyapu. Keluhan menjadi ringan
ketika tangan dikibas-kibaskan.
1 minggu SMRS pasien merasa Hipestesi dan Nyeri (Hiperalgesia) di daerah yang
Parestesi.
Kesadaran
Keadaan umum
Tekanan darah
Nadi
RR
Suhu
Kepala
Leher
Nervus cranialis

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Klonus paha
Klonus kaki
Sensibilitas
Vegetatif
Tes Lasegue
Tes Kernig
Tes Pattrick
Tes Kontrapattrick
Test Tinnel
Test Phalen
Test Prayer

: Composmentis, E4M6V5 = 15
: tampak kesakitan sedang VAS 6
: 130/80
: 84x/ menit
: 16x/ menit
: 36,7 0C
: mesosefal
: kaku kuduk (-)
: dbn
Superior
+/+
5.5.5/5.5.5
N/N
E/E
+N/+N
-/-

Inferior
+/+
5.5.5/5.5.5
N/N
E/E
+N/ +N
-/-/-/+/+

+/+
dbn
>70o/
>135o/
+/+
+/+
+/+

>70o
>135o
-/-/-

VI.

VII.

DIAGNOSIS
Diagnosis klinik
Diagnosis topik
Diagnosis etiologik

PROBLEM REHABILITASI MEDIK

Mobilisasi
: kesemutan dan nyeri saat beraktivitas , mobilisasi terganggu
ADL
: fungsi grooming, bathing, feeding, toileting terganggu
Sosial
: tidak dapat merawat cucu secara optimal, tidak dapat melaksanakan
Komunikasi
Psikologi
Lain-lain

VIII.

: Parestesia ujung jari I-IV tangan kanan dan kiri

: N. medianus
: Carpal Tunnel Syndrome

aktivitas dengan maksimal

: komunikasi tidak terganggu
: penyakit tidak mempengaruhi psikologis pasien
: tidak ada

RENCANA
I.
Carpal Tunnel Syndrome
IpDx :
Subyektif
:Obyektif
: EMG
IpRx :
Meloxicam 15 mg/12 jam (po)
Alpentin 300 mg/24 jam (po)
Ranitidin 150 mg/12 jam (po)
Metifer 2 caps/12 jam
IpMx :
Keluhan pasien, VAS, defisit neurologis
-

IpEx :
Menjelaskan kepada pasien kemungkinan keluhan pasien disebabkan oleh jepitan

saraf di pergelangan tangan

Mengedukasi pasien agar tidak melakukan aktivitas berat yang menggunakan
tangan.

II.

Problem Rehabilitasi Medik

IpDx :
Subyektif
:Obyektif
:IpRx :
Fisioterapi : US wrist bilateral 2x per minggu 4x evaluasi
HP : Tendon Gliding exercise

IpMx :
Keluhan nyeri (VAS), efek terapi, fungsi mobilisasi pasien
-

IpEx :
Menjelaskan kepada pasien bahwa selain obat-obatan pasien juga memerlukan
fisioterapi untuk mengurangi nyeri dan melatih pasien agar dapat berfungsi

dengan baik
Mengedukasi pasien untuk melakukan kontrol dan fisioterapi seperti yang

diprogramkan
Menggunakan wrist splint terutama ketika beraktivitas selingi aktivitas menulis
dengan istirahat dan Gliding exercise