Anda di halaman 1dari 27

TINJAUAN PUSTAKA

DIARE AKUT
Definisi
Diare akut merupakan buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali per hari,
disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang
berlangsung kurang dari satu minggu. Pada bayi yang minum ASI sering frekuensi buang air
besarnya lebih dari 3-4 kali per hari, keadaan ini tidak dapat disebut diare, tetapi masih
bersifat fisiologis atau normal. Selama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak
tergolong diare, tetapi merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya
perkembangan saluran cerna. Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif, definisi diare
adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistensinya menjadi cair yang
menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. Kadang-kadang pada seorang anak
buang air besar lebih dari 3 kali per hari, tetapi konsistensinya cair, keadaan ini sudah dapat
disebut diare.1
Epidemiologi
Diare masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk di
Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian an kesakitan tertinggi pada anak,
terutama usia di bawah lima tahun. Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunnya
karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi di negara berkembang. Sebagai
gambaran, 17% kematian anak di dunia disebabkan oleh diare, sedangkan di Indonesia, hasil
Riskesdas 2007 diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang
terbanyak yaitu 42%

dibanding pneumonia 24%, untuk golongan 1-4 tahun penyebab

kematian karena diare 25,2% dibanding pneumonia 15,5%.1


Cara penularan dan faktor resiko
Cara penularan diare adalah melalui cara fekal-oral, yaitu melalui makanan atau minuman
yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau
barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat.
(4F=finger, flies, fluid, field).1

Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen adalah:1


a. Tidak memberikan ASI secara
penuh untuk 4-6 bulan pertama
kehidupan bayi

bersih

penyimpanan

makanan yang tidak higienis

h. Gizi buruk
i. Imunodefisiensi

c. Pencemaran air oleh tinja


sarana

kebersihan(MCK)
e. Kebersihan lingkungan dan pribadi
yang buruk

dan

g. Cara penyapihan yang tidak baik.

b. Tidak memadainya penyediaan air

d. Kurangnya

f. Penyiapan

j. Berkurangnya keasaman lambung


k. Menurunnya motilitas usus
l. Menderita campak dalam 4 minggu
terakhir
m. Faktor genetik

Etiologi
Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri dan parasit.
Dua tipe dasar dari diare akut oleh karena infeksi adalah non-inflammatory dan
inflammatory. Enteropatogen menimbulkan non- inflamatory diare melalui produksi
enterotoksik oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit,
perlekatan dan/atau translokasi dari bakteri. Sebaiknya inflammatory diare biasanya
disebabkan oleh bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin.1
Golongan bakteri
1. Aeromonas

7. Plesiomonas shigeloides

2. Bacillus cereus

8. Salmonella

3. Campylobacter jejuni

9. Shigella

4. Clostridium perfringens

10. Staphylococcus aureus

5. Clostridium defficile

11. Vibrio cholera

6. Escherichia coli

12. Vibrio parahaemolyticus

13. Yersinia enterocolitica


Golongan virus
1. Astrovirus

5. Rotavirus

2. Calcivirus(Novovirus, Sapovirus)

6. Norwalk virus

3. Enteric adenovirus

7. Herpes simplex virus

4. Coronavirus

8. Cytomegalovirus

Golongan parasit
1. Balantidium coli

5. Giardia lamblia

2. Blastocystis homonis

6. Isospora belli

3. Cryptosporodium parvum

7. Strongyloides stercoralis

4. Entamoeba histolytica

8. Trichuris trichiura

Di negara berkembang, kuman patogen penyebab penting diare akut pada anak-anak adalah
Rotavirus,

Escherichia

coli

enterotoksigenik,

Shigella,

Campylobacter

jejuni dan

Cryptosporidium.1
Penyebab diare non infeksi yang dapat menimbulkan diare pada anak adalah:1
1. Kesulitan makan
2. Defek anatomis
i.

Malrotasi

iii.

Short Bowel Syndrome

ii.

Penyakit Hirchsprung

iv.

Atrofi mikrovilli

3. Malabsorpsi
i.

Defisiensi disakaridase

iv.

Cholestosis

ii.

Malabsorpsi

v.

Penyakit Celiac

galaktosa
iii.

Cystic fibrosis

glukosa-

4. Endokrinopati
i.

Thyrotoksikosis

ii.

Penyakit Addison

iii.

Sindroma Adrenogenital

5. Keracunan makanan
i.

Logam berat

ii.

Mushrooms

6. Neoplasma
i.

Neuroblastoma

ii.

Phaeochromocytoma

iii.

Sindrom Zollinger Ellison

7. Lain-lain
i.

Infeksi non gastrointestinal

v.

Colitis ulserosa

ii.

Alergi susu sapi

vi.

Gangguan motilitas usus

iii.

Penyakit Crohn

vii.

Pellagra

iv.

Defisiensi imun

Patogenesis
Patogenesis terjadinya diare disebabkan oleh virus yaitu virus yang menyebabkan diare pada
manusia secara selektif menginfeksi dan menghancurkan sel-sel ujung-ujung villus pada usus
halus. Biopsi usus halus menunjukkan berbagai tingkat penumpulan villus dan infiltrasi sel
bundar pada lamina propria. Perubahan-perubahan patologis yang diamati tidak berkorelasi
dnegan keparahan gejala-gejala klinis dan biasanya sembuh sebelum penyembuhan diare.
Mukosa lambung tidak terkena walaupun biasanya digunakan istilah gastroenteritis,
walaupun pengosongan lambung tertunda telah didokumentasi selama infeksi virus Norwalk.

Virus akan menginfeksi lapisan epithelium di usus halus dan menyerang villus di usus halus.
Hal ini menyebabkan fungsi absorpsi usus halus terganggu. Sel-sel epitel usus halus yang
rusak diganti oleh enterosit yang baru, berbentuk kuboid yang belum matang sehingga
fungsinya belum baik. Villus mengalami atrofi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan
makanan dengan baik. Selanjutnya cairan dan makanan yang tidak diserap/dicerna akan
meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan
beserta makanan yang tidak terserap terdorong keluar usus melalui anus, menimbulkan diare
osmotik dari penyerapan air dan nutrien yang tidak sempurna.
Pada usus halus, enterosit villus sebelah atas adalah sel-sel terdiferensiasi, yang mempunyai
fungsi pencernaan seperti hidroliss disakharida dan fungsi penyerapan seperti transport air
dan elektrolit melalui pengangkut bersama(kotransporter) glukosa dan asam amino. Enterosit
kripta merupakan sel yang tidak terdiferensiasi, yang tidak mempunyai enzim hidrofilik tepi
bersilia dan merupakan pensekresi(sekretor) air dan elektrolit. Dengan demikian infeksi virus
selektif sel-sel ujung villus usus menyebabkan (1) ketidakseimbangan rasio penyerapan
cairan usus terhadap sekresi, dan (2) malabsorpsi karbohidrat kompleks, terutama laktosa.
Pada hospes normal, infeksi ekstra-intestinal sangat jarang, walaupun penderita terganggu
imun dapat mengalami keterlibatan hati dan ginjal. Kenaikan kerentanan bayi(dibanding
dengan anak yang lebih tua dan orang dewasa) sampai morbiditas berat dan mortalitas
gastroenteritis virus dapat berkaitan dengan sejumlah faktor aitu penurunan fungsi cadangan
usus, tidak ada imunitas spesifik dan penurunan mekanisme pertahanan hospes nonspesifik
seperti asam lambung dan mukus. Enteritis virus sangat memperbesar permeabilitas usus
terhadap makromolekul lumen dan telah dirumuskan menaikkan risiko alergi makanan.
Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan
pengaturan transport ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis
terjadinya diare karena salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare
karena virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bakteri ini dapat menembus(invasi) sel
mukosa usus halus sehingga menyebabkan reaksi sistemik. Toksin shigella juga dapat masuk
ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat
menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri.1

Manifestasi klinis
Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila terjadi
komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologik. Gejala gastrointestinal bisa
berupa diare, kram perut dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik berariasi tergantung
pada penyebabnya.
Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium,
klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan
kehilangan air juga meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis
metabolik dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena
dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati
dnegan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dedhidrasi
isotonik, dehidrasi hipertonik (Hipernatremik) atau dehidrasi isotonik. Menurut derajat
dehisrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang atau dehidrasi berat.
Infeksi ekstraintestinal yang berkaitan dengan bakteri enterik patogen antara lain adalah
vulvovaginitis, infeksi saluran kemih, endokarditis, osteomielitis, meningitis, pneumonia,
hepatitis, peritonitis dan septik trombophlebitis. Gejala neurologik dari infeksi usus bisa
berupa paresthesia(akibat makan ikan, kerang, monosodium glutamat), hipotoni ddan
kelemahan otot.
Bila terdapat panas, dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi. Panas
baan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih hebat
dan tenesmus yang terjadi pada perut bagian bawah serta rektum menunjukkan terkenanya
usus besar.
Mual dan muntah adalah simptom yang non spesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan
oleh organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seperti enterik virus, bakteri yang
memproduksi enterotoksin, Giardia dan Cryptosporidium.
Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare. Biasanya penderita tidak panas atau
hanya subfebris, nyeri perut periumbilikal tidak berat, watery diare, menunjukkan bahwa
saluran cerna bagian atas yang terkena. Oleh karena itu, pasien immunocompromise
memerlukan perhatian khusus, informasi tentang adanya imunodefisiensi atau penyakit kronis
sangat penting.1

Diagnosis
Anamnesis
Riwayat pemberian makan anak sangat penting dalam melakukan tatalaksana anak dengan
diare. Ditanyakan hal-hal berikut:2
a. Diare
- Frekuensi buang air besar(BAB) anak
- Lamanya diare terjadi(beberapa hari)
- Apakah ada darah dalam tinjja
- Apakah ada muntah
b. Laporan setempat mengenai Kejadian Luar Biasa (KLB) kolera
c. Pengobatan antibiotik yang baru diminum anak atau pengobatan lainnya.
d. Gejala invaginasi(tangisan keras dan kepucatan pada bayi)
Pemeriksaan fisis
Pada anak, dicari:2
a. Tanda-tanda dehidrasi ringan atau dehidrasi berat:
- Reel atau gelisah
- Letargis atau kesadaran berkurang
- Mata cekung
- Cubitan kulit perut kembalinya lambat atau sangat lambat
- Haus/minum dengan lahap, atau malas minum atau tidak bisa minum
b. Darah dalam tinja
c. Tanda invaginasi(massa intra-abdominal, tinja hanya lendir dan darah)
d. Tanda-tanda gizi buruk
e. Perut kembung
Tidak perlu dilakukan kultur tinja rutin pada anak dengan diare.2
Tabel 1. Bentuk klinis diare.2
Diagnosis
Diare cair akut

Kolera

Didasarkan pada keadaan


a. Diare lebih dari 3 kali sehari
berlangsung kurang dari 14 hari
b. Tidak mengandung darah
a. Diare cair cucian beras yang sering
dan banyak dan cepat menimbulkan
dehidrasi berat, atau
b. Diare dengan dehidrasi berat selama
terjadi KLB kolera, atau
c. Diare dengan hasil kultur tinja

positif untuk V.cholerae O1 atau


Disentri

O139
a. Diare

Diare persisten

dilaporkan)
a. Diare berlangsung selama 14 hari

Diare dengan gizi buruk

atau lebih
a. Diare jenis apapun yang disertai

Diare

tanda gizi buruk


a. Mendapat pengobatan

terkait

antibiotik(antibiotic

assosiated diarrhea)
invaginasi

berdarah(terlihat

atau

antibiotik

oral spektrum luas


a. Dominan darah dan lendir dalam
tinja
b. Massa intra abdominal(abdominal
mass)
c. Tangisan keras dan kepucatan pada
bayi.

Menilai dehidrasi
Semua anak dengan diare, harus diperiksa apakah menderita dehidrasi dan klasifikasikan
status dehidrasi sebagai dehidrasi berat, dehidrasi ringan/sedang atau tanpa dehidrasi dan beri
pengobatan yang sesuai.

Tabel 2. Klasifikasi dehidrasi.2


Klasifikasi

Tanda-tanda atau gejala

Dehidrasi berat

Terdapat dua atau lebih dari Beri


tanda di bawah ini:

dengan

a. Letargis/tidak sadar
b. Mata cekung
c. Tidak

bisa

Pengobatan

minum

cairan

untuk

diare

dehidrasi

berat(Rencana Terapi C)

atau malas minum


d. Cubitan kulit perut
kembali

sangat

lambat(>2 detik)
Dehidrasi ringan/sedang

Terdapat dua atau lebih tanda


di bawah ini:

a. Beri anak cairan dan


makanan
dehidrasi

a. Rewel/gelisah

ringan(Rencana

b. Mata cekung
c. Minum

untuk

Terapi B)
dengan

lahap/haus
d. Cubitan kulit kembali
lambat

b. Setelah

rehidrasi,

nasihati

ibu

untuk

penanganan di rumah
dan kapan kembali
segera
c. Kunjungan

ulang

dalam waktu 5 hari


jika tidak membaik
Tanpa dehidrasi

Tidak terdapat cukup tanda


untuk

diklasifikasikan

a. Beri

cairan

makanan

dan
untuk

sebagai dehidrasi ringan atau

menangani diare di

berat

rumah(Rencana
Terapi A).
b. Nasihati ibu kapan
kembali segera
c. Kunjungan

ulang

dalam waktu 5 hari


jika tidak membaik

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperlukan, hanya
pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasar tidak diketahui atau ada
sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contohnya,
pemeriksaan darah lengkap, kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih.1
Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut:1
a. Darah: darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan
tes kepekaan terhadap antibiotika.
b. Urine: urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika
c. Tinja:
i.

Pemeriksaan makroskopik: dilakukan pada semua penderita dengan diare.


Tinja yang watery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh
enterotoksin virus, protozoa atau disebabkan oleh infeksi di luar saluran
gastrointestinal. Tinja yang mengandungi darah atau mukus bisa disebabkan
oleh infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin, bakteri enteroinvasif yang
menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti E.histolytica,
B.coli dan T.trichiura. Apabila terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja
kecuali pada infeksi dengan E.histolytica, darah sering terdapat pada
permukaan tinja dan pada infeksi EHEC terdapat garis-garis darah pada tinja.
Tinja yang berbau busuk didapatkan pada infeksi dengan Salmonella, Giardia,
Cryptosporidium dan Strongyloides.

ii.

Pemeriksaan mikroskopik
1. Pemeriksaan ini untuk mencari adanya lekosit dapat memberikan
informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses
peradangan mukosa. Lekosit dalam tinja diproduksi sebagai respons
terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon.
2. Pemeriksaan mencari telur atau parasit perlu dilakukan jika terdapat
riwayat baru saja berpergian ke daerah resiko tinggi, kultur tinja negatif
untuk enteropatogen, diare lebih dari 1 minggu atau pada pasien
immunocompromised.

3.

Pasien yang dicurigai menderita diare yang disebabkan giardiasis,


cryptosporidiosis, isosporiasis dan strongyloides di mana pemeriksaan
tinja negatif, aspirasi atau biopsi duodenum atau yeyunum bagian atas
mungkin diperlukan.

4. Biopsi duodenum adalah metode spesifik dan sensitif untuk diagnosis


giardiasis, strongyloides dan protozoa yang membentuk spora.
5.

Kultur tinja harus segera dilakukan bila dicurigai terdapat Hemolytic


Uremic Syndrome, diare dengan tinja berdarah, bila terdapat lekosit pada
tinja, KLB diare dan pada pasien imunocompromised.

Tatalaksana
a. Tidak boleh diberikan obat antidiare.
b. 3 unsur penting dalam penanganan diare: rehidrasi, suplementasi zinc dan pemberian
makanan.
i.

Rehidrasi disesuaikan dengan derajat dehidrasi.

ii.

Pemberian suplemen zinc akan memperepat penyembuhan, meringankan


gejala diare dan mengurangi angka kejadian diare berikutnya.

iii.

Dosis supplement zinc: >6 bulan diberikan 10 mg sekali sehari selama 10 hari
dan > 6 bulan diberikan 20 mg sekali sehari selama 10 hari.

c. Antibiotik tidak boleh ddiberikan secara rutin. Antibiotik diberikan sesuai hasil
pemeriksaan penunjang. Sebagai pilihan adalah kotrimoksazol, amoksisilin atau
sesuai hasil uji sensitivitas.
d. Antiparasit: metronidazol.
e. Nutrisi: ASI harus diteruskan. Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan
sedikit tapi sering(lebih kurang 6 kali sehari), rendah serat, buah-buahan diberikan
terutama pisang.3
Diare tanpa dehidrasi

Anak yang menderita diare tetapi tidak mengalami dehidrasi harus mendapatkan cairan
tambahan di rumah guna mencegah terjadinya dehidrasi. Anak harus terus mendapatkan diet
yang sesuai dengan umur mereka, termasuk meneruskan pemberian ASI.2
Gambar 1. Rencana Terapi A.

Tindak lanjut
Nasihati ibu untuk membawa anaknya kembali jika anaknya bertambah parah, atau tidak bisa
minum atau menyusu, atau malas minum, atau timbul demam, atau ada darah dalam tinja.
Jika anak tidak menunjukkan salah satu tanda ini namun tetap tidak menunjukkan perbaikan,
nasihati ibu untuk kunjungan ulang pada hari ke-5.
Nasihati juga bahwa pengobatan yang sama harus diberikan kepada anak di waktu yang akan
datang jika anak mengalami diare lagi.2
Dehidrasi ringan sedang

Pada umumnya, anak-anak dengan dehidrasi sedang/ringan harus diberi larutan oralit, dalam
waktu 3 jam pertama di klinik saat anak berada dalam pemantauan dan ibunya diajari cara
menyiapkan dan memberi larutan oralit.2
Jika anak masih mengalami dehidrasi sedang/ringan, ulangi pengobatan untuk 3 jam
berikutnya dengan larutan oralit, seperti di atas dan mulai beri anak makanan, susu atau jus
dan berikan ASI sesering mungkin
Jika timbul tanda dehidrasi berat, lihat rencana Terapi C. Meskipun belum terjadi dehidrasi
berat tetapi bila anak sama sekali tidak bisa minum oralit misalnya karena anak muntah
profus, dapat diberikan infus dengan cara: beri cairan intravena secepatnya. Berikan 70 ml/kg
BB cairan Ringer Laktat atau Ringer asetat (atau jika tak tersedia, gunakan larutan NaCl)
yang dibagi sebagai berikut :
UMUR

Pemberian 70 ml/kg selama

Bayi (di bawah umur 12 bulan)

5 jam

Anak (12 bulan sampai 5 tahun)

2,5 jam

Pemberian Makan
Melanjutkan pemberian makan yang bergizi merupakan suatu elemen yang penting dalam
tatalaksana diare.
a.

ASI tetap diberikan

b.

Meskipun nafsu makan anak belum membaik, pemberian makan tetap diupayakan
pada anak berumur 6 bulan atau lebih.

Jika anak biasanya tidak diberi ASI, lihat kemungkinan untuk relaktasi (yaitu memulai lagi
pemberian ASI setelah dihentikan) atau beri susu formula yang biasa diberikan. Jika anak
berumur 6 bulan atau lebih atau sudah makan makanan padat, beri makanan yang disajikan
secara segar dimasak, ditumbuk atau digiling. Berikut adalah makanan yang
direkomendasikan:
a. Sereal atau makanan lain yang mengandung zat tepung dicampur dengan kacangkacangan, sayuran dan daging/ikan, jika mungkin, dengan 1-2 sendok teh minyak
sayur yang ditambahkan ke dalam setiap sajian.
b. Makanan Pendamping ASI lokal yang direkomendasikan dalam
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) di daerah tersebut.

pedoman

c. Sari buah segar seperti apel, jeruk manis dan pisang dapat diberikan untuk
penambahan kalium.2
d. Bujuk anak untuk makan dengan memberikan makanan setidaknya 6 kali sehari. Beri
makanan yang sama setelah diare berhenti dan beri makanan tambahan per harinya
selama 2 minggu.2
Gambar 2. Rencana Terapi B. 2

Diare dengan dehidrasi berat


Anak yang menderita dehidrasi berat memerlukan rehidrasi intravena secara cepat dengan
pengawasan yang ketat dan dilanjutkan dengan rehidrasi oral segera setelah anak membaik.
Pada daerah yang sedang mengalami KLB kolera, berikan pengobatan antibiotik yang efektif
terhadap kolera.
Anak dengan dehidrasi berat harus diberi rehidrasi intravena secara cepat yang diikuti dengan
terapi rehidasi oral.2
Pemantauan

Nilai kembali anak setiap 15 30 menit hingga denyut nadi radial anak teraba. Jika hidrasi
tidak mengalami perbaikan, beri tetesan infus lebih cepat. Selanjutnya, nilai kembali anak
dengan memeriksa turgor, tingkat kesadaran dan kemampuan anak untuk minum, sedikitnya
setiap jam, untuk memastikan bahwa telah terjadi perbaikan hidrasi. Mata yang cekung akan
membaik lebih lambat dibanding tanda-tanda lainnya dan tidak begitu bermanfaat dalam
pemantauan.
Jika jumlah cairan intravena seluruhnya telah diberikan, nilai kembali status hidrasi anak.
Jika tanda dehidrasi masih ada, ulangi pemberian cairan intravena seperti yang telah
diuraikan sebelumnya. Dehidrasi berat yang menetap (persisten) setelah pemberian rehidrasi
intravena jarang terjadi; hal ini biasanya terjadi hanya bila anak terus menerus BAB cair
selama dilakukan rehidrasi.
Jika kondisi anak membaik walaupun masih menunjukkan tanda dehidrasi ringan, hentikan
infus dan berikan cairan oralit selama 3-4 jam (lihat diare dengan dehidrasi sedang/ringan
dan Rencana Terapi B). Jika anak bisa menyusu dengan baik, semangati ibu untuk lebih
sering memberikan ASI pada anaknya.
Jika tidak terdapat tanda dehidrasi, ikuti pedoman pada diare tanpa dehidrasi dan Rencana
Terapi A. Jika bisa, anjurkan ibu untuk menyusui anaknya lebih sering. Lakukan observasi
pada anak setidaknya 6 jam sebelum pulang dari rumah sakit, untuk memastikan bahwa ibu
dapat meneruskan penanganan hidrasi anak dengan memberi larutan oralit.
Semua anak harus mulai minum larutan oralit (sekitar 5ml/kgBB/jam) ketika anak bisa
minum tanpa kesulitan (biasanya dalam waktu 34 jam untuk bayi, atau 12 jam pada anak
yang lebih besar). Hal ini memberikan basa dan kalium, yang mungkin tidak cukup
disediakan melalui cairan infus. Ketika dehidrasi berat berhasil diatasi, beri tablet zinc.2
Gambar 3. Rencana Terapi C.

Komplikasi
1. Hipernatremia
2. Hiponatremia
3. Hiperkalemia
4. Hipokalemia.1

Pencegahan
1.

Mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare


a. Pemberian ASI yang benar
b.

Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI

c. Penggunaan air bersih yang cukup


d.

Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar
dan sebelum makan.

e. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga.
f. Membuang tinja bayi yang benar
2. Membaiki daya tahan tubuh pejamu( host)
a. Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun.
b. Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan memberi makan dalam
jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak.
c. Imunisasi campak.1

GIZI BURUK
Yang dimaksud dengan gizi buruk adalah terdapatnya edema pada kedua kaki atau adanya
severe wasting (BB/TB < 70% atau < -3SD*), atau ada gejala klinis gizi buruk (kwashiorkor,
marasmus atau marasmik-kwashiorkor).
Walaupun kondisi klinis pada kwashiorkor, marasmus, dan marasmus kwashiorkor berbeda
tetapi tatalaksananya sama.
*) SD = skor Standard Deviasi atau Z-score. Berat badan menurut tinggi atau panjang badan
(BB/TB-PB) -2 SD menunjukkan bahwa anak berada pada batas terendah dari kisaran
normal, dan < -3SD menunjukkan sangat kurus (severe wasting). Nilai BB/TB atau BB/PB
sebesar -3SD hampir sama dengan 70% BB/TB atau BB/PB rata-rata (median) anak. 4

Diagnosis
Ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinis serta pengukuran antropometri. Anak
didiagnosis gizi buruk apabila:
a.

BB/TB < -3 SD atau <70% dari median (marasmus)

b.

Edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh (kwashiorkor: BB/TB
>-3SD atau marasmik-kwashiorkor: BB/TB <-3SD

Jika BB/TB atau BB/PB tidak dapat diukur, gunakan tanda klinis berupa anak tampak sangat
kurus (visible severe wasting) dan tidak mempunyai jaringan lemak bawah kulit terutama
pada

kedua

bahu,

lengan,

pantat

dan

paha;

tulang

iga

terlihat

jelas, dengan atau tanpa adanya edema (lihat gambar).


Anak-anak dengan BB/U < 60% belum tentu gizi buruk, karena mungkin anak tersebut
pendek,

sehingga

tidak

terlihat

sangat

kurus.

Anak seperti itu tidak membutuhkan perawatan di rumah sakit, kecuali jika ditemukan
penyakit lain yang berat.4
Penilaian awal pada anak gizi buruk
Anamnesis awal (untuk kedaruratan):
a.

Kejadian mata cekung yang baru saja muncul

b.

Lama dan frekuensi diare dan muntah serta tampilan dari bahan muntah dan diare
(encer/darah/lendir)

c.

Kapan terakhir berkemih

d.

Sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin.

e.

Bila didapatkan hal tersebut di atas, sangat mungkin anak mengalami dehidrasi
dan/atau syok, serta harus diatasi segera.4

Anamnesis lanjutan (untuk mencari penyebab dan rencana tatalaksana selanjutnya, dilakukan
setelah kedaruratan ditangani):4

a.

Diet (pola makan)/kebiasaan makan

h.

sebelum sakit

Kejadian dan penyebab kematian


saudara kandung

b.

Riwayat pemberian ASI

i.

Berat badan lahir

c.

Asupan makanan dan minuman

j.

Riwayat tumbuh kembang: duduk,

yang dikonsumsi beberapa hari

berdiri, bicara dan lain-lain

terakhir

k.

Riwayat imunisasi

d.

Hilangnya nafsu makan

l.

Apakah ditimbang setiap bulan

e.

Kontak dengan pasien campak atau

m.

Lingkungan

f.

(untuk

tuberkulosis paru

memahami latar belakang sosial

Pernah sakit campak dalam 3 bulan

anak)

terakhir
g.

keluarga

n.

Batuk kronik

Diketahui atau tersangka infeksi


HIV

Pemeriksaan fisis
a.

Apakah anak tampak sangat kurus, adakah edema pada kedua punggung kaki.
Tentukan status gizi dengan menggunakan BB/TB-PB.

b.

Tanda dehidrasi: tampak haus, mata cekung, turgor buruk (hati-hati menentukan status
dehidrasi pada gizi buruk).

c.

Adakah tanda syok (tangan dingin, capillary refill time yang lambat, nadi lemah dan
cepat), kesadaran menurun.

d.

Demam (suhu aksilar 37.5 C) atau hipotermi (suhu aksilar < 35.5 C).

e.

Frekuensi dan tipe pernapasan: pneumonia atau gagal jantung

f.

Sangat pucat

g.

Pembesaran hati dan ikterus

h.

Adakah perut kembung, bising usus melemah/meninggi, tanda asites, atau adanya
suara seperti pukulan pada permukaan air (abdominal splash)

i.

Tanda defisiensi vitamin A pada mata:

Konjungtiva atau kornea yang kering, bercak Bitot

Ulkus kornea

Keratomalasia

j.

Ulkus pada mulut

k.

Fokus infeksi: telinga, tenggorokan, paru, kulit

l.

Lesi kulit pada kwashiorkor:

hipo- atau hiper-pigmentasi

deskuamasi

ulserasi (kaki, paha, genital, lipatan paha, belakang telinga)

lesi eksudatif (menyerupai luka bakar), seringkali dengan infeksi


sekunder (termasuk jamur).

m.

Tampilan tinja (konsistensi, darah, lendir).

n.

Tanda dan gejala infeksi HIV.4

Catatan:
a.

Anak dengan defisiensi vitamin A seringkali fotofobia. Penting untuk memeriksa mata
dengan hati-hati untuk menghindari robeknya kornea.

b.

Pemeriksaan laboratorium terhadap Hb dan atau Ht, jika didapatkan anak sangat
pucat.

c.

Pada buku Pedoman TAGB untuk memudahkan penanganan berdasarkan tanda


bahaya dan tanda penting (syok, letargis, dan muntah/diare/ dehidrasi), anak gizi
buruk dikelompokkan menjadi 5 kondisi klinis dan diberikan rencana terapi cairan
dan makanan yang sesuai.

Tatalaksana
Tatalaksana umum
Penilaian triase anak dengan gizi buruk dengan tatalaksana syok pada anak dengan gizi
buruk.
Jika ditemukan ulkus kornea, beri vitamin A dan obat tetes mata kloramfenikol/ tetrasiklin
dan atropin; tutup mata dengan kasa yang telah dibasahi dengan larutan garam normal, dan
balutlah. Jangan beri obat mata yang mengandung steroid.
Jika terdapat anemia berat, diperlukan penanganan segera.
Penanganan umum meliputi 10 langkah dan terbagi dalam 2 fase yaitu: fase stabilisasi dan
fase rehabilitasi.4
Tabel 3. Tatalaksana anak gizi buruk.4

.
Dehidrasi
Diagnosis
Cenderung terjadi diagnosis berlebihan dari dehidrasi dan estimasi yang berlebihan mengenai
derajat keparahannya pada anak dengan gizi buruk. Hal ini disebabkan oleh sulitnya
menentukan status dehidrasi secara tepat pada anak dengan gizi buruk, hanya dengan
menggunakan gejala klinis saja. Anak gizi buruk dengan diare cair, bila gejala dehidrasi tidak
jelas, anggap dehidrasi ringan.4
Catatan: hipovolemia dapat terjadi bersamaan dengan adanya edema.
Tatalaksana
1.

Jangan gunakan infus untuk rehidrasi, kecuali pada kasus dehidrasi berat dengan syok.

2.

Beri ReSoMal, secara oral atau melalui NGT, lakukan lebih lambat dibanding jika
melakukan rehidrasi pada anak dengan gizi baik.
a.

beri 5 ml/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama

b.

setelah 2 jam, berikan ReSoMal 510 ml/kgBB/jam berselang-seling dengan


F-75 dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam. Jumlah yang pasti
tergantung seberapa banyak anak mau, volume tinja yang keluar dan apakah
anak muntah.

Catatan: Larutan oralit WHO (WHO-ORS) yang biasa digunakan mempunyai kadar natrium
tinggi dan kadar kalium rendah; cairan yang lebih tepat adalah ReSoMal.
3.

Selanjutnya berikan F-75 secara teratur setiap 2 jam sesuai tabel 27

4.

Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia < 1 th: 50-100 ml setiap
buang air besar, usia 1 th: 100-200 ml setiap buang air besar.4

RESEP RESOMAL
ReSoMal mengandung 37.5 mmol Na, 40 mmol K, dan 3 mmol Mg per liter.

BAHAN

JUMLAH

Oralit WHO*

1 sachet (200 ml)

Gula pasir

10 g

Larutan mineral-mix

8 ml

Ditambah air sampai menjadi

400 ml

*2,6 g NaCl; 2,9 g trisodium citrate dihydrate, 1,5 kg KCl, 13,5 g glukosa dalam 1 L

Bila larutan mineral-mix tidak tersedia, sebagai pengganti ReSoMal dapat dibuat larutan
sebagai berikut:

BAHAN

JUMLAH

Oralit WHO

1 sachet (200 ml)

Gula pasir

10 g

Bubuk KCl

0,8 g

Ditambah air sampai menjadi

400 ml

Oleh karena larutan pengganti tidak mengandung Mg, Zn, dan Cu, maka dapat diberikan
makanan yang merupakan sumber mineral tersebut. Dapat pula diberikan MgSO4 40% IM 1
x/hari dengan dosis 0.3 ml/kg BB, maksimum 2 ml/hari.4
Pemantauan
Pantau kemajuan proses rehidrasi dan perbaikan keadaan klinis setiap setengah jam selama 2
jam pertama, kemudian tiap jam sampai 10 jam berikutnya. Waspada terhadap gejala
kelebihan cairan, yang sangat berbahaya dan bisa mengakibatkan gagal jantung dan
kematian.4
Periksalah:
a.

frekuensi napas

b.

frekuensi nadi

c.

frekuensi miksi dan jumlah produksi urin

d.

frekuensi buang air besar dan muntah

Selama proses rehidrasi, frekuensi napas dan nadi akan berkurang dan mulai ada diuresis.
Kembalinya air mata, mulut basah; cekung mata dan fontanel berkurang serta turgor kulit
membaik merupakan tanda membaiknya hidrasi, tetapi anak gizi buruk seringkali tidak
memperlihatkan tanda tersebut walaupun rehidrasi penuh telah terjadi, sehingga sangat
penting untuk memantau berat badan.4

Jika ditemukan tanda kelebihan cairan (frekuensi napas meningkat 5x/menit dan frekuensi
nadi 15x/menit), hentikan pemberian cairan/ReSoMal segera dan lakukan penilaian ulang
setelah 1 jam.4
Pencegahan
Cara mencegah dehidrasi akibat diare yang berkelanjutan sama dengan pada anak dengan gizi
baik (lihat Rencana Terapi A), kecuali penggunaan cairan ReSoMal sebagai pengganti larutan
oralit standar.
a.

Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan pemberian ASI

b.

Pemberian F-75 sesegera mungkin

c.

Beri ReSoMal sebanyak 50-100 ml setiap buang air besar cair.4

Pemberian makanan awal(initial refeeding)


Pada fase awal, pemberian makan (formula) harus diberikan secara hati-hati sebab keadaan
fisiologis anak masih rapuh.
Tatalaksana
Sifat utama yang menonjol dari pemberian makan awal adalah:
a.

Makanan dalam jumlah sedikit tetapi sering dan rendah osmolaritas maupun rendah
laktosa

b.

Berikan secara oral atau melalui NGT, hindari penggunaan parenteral

c.

Energi: 100 kkal/kgBB/hari

d.

Protein: 1-1.5 g/kgBB/hari

e.

Cairan: 130 ml/kgBB/hari (bila ada edema berat beri 100 ml/kgBB/hari)

f.

Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan, tetapi pastikan bahwa jumlah F-75 yang
ditentukan harus dipenuhi.4
Tabel 4. Kebutuhan cairan per hari.4

Hari ke

Frekuensi

Volume/kgBB/pemberian

Volume/kgBB/hari

1-2

setiap 2 jam

11 ml

130 ml

3-5

setiap 3 jam

16 ml

130 ml

6 dst

setiap 4 jam

22 ml

130 ml

Pada anak dengan nafsu makan baik dan tanpa edema, jadwal di atas dapat dipercepat
menjadi 2-3 hari.
Formula awal F-75 sesuai resep dan jadwal makan dibuat untuk mencukupi kebutuhan zat
gizi pada fase stabilisasi.
Pada F-75 yang berbahan serealia, sebagian gula diganti dengan tepung beras atau maizena
sehingga lebih menguntungkan karena mempunyai osmolaritas yang lebih rendah, tetapi
perlu dimasak dulu. Formula ini baik bagi anak gizi buruk dengan diare persisten.
Jika jumlah petugas terbatas, beri prioritas untuk pemberian makan setiap 2 jam hanya pada
kasus yang keadaan klinisnya paling berat, dan bila terpaksa upayakan paling tidak tiap 3 jam
pada fase permulaan. Libatkan dan ajari orang tua atau penunggu pasien.
Pemberian makan sepanjang malam hari sangat penting agar anak tidak terlalu lama tanpa
pemberian makan (puasa dapat meningkatkan risiko kematian).
Apabila pemberian makanan per oral pada fase awal tidak mencapai kebutuhan minimal (80
kkal/kgBB/hari), berikan sisanya melalui NGT. Jangan melebihi 100 kkal/kgBB/hari pada
fase awal ini.
Pada cuaca yang sangat panas dan anak berkeringat banyak maka anak perlu mendapat ekstra
air/cairan.4
Pemantauan
Pantau dan catat setiap hari:
a.

Jumlah makanan yang diberikan dan dihabiskan

b.

Muntah

c.

Frekuensi defekasi dan konsistensi feses

d.

Berat badan.4
Gambar 4. Kebutuhan zat gizi anak buruk.4

Malnutrisi pada bayi kurang dari 6 bulan


Malnutrisi pada bayi < 6 bulan lebih jarang dibanding pada anak yang lebih tua.
Kemungkinan penyebab organik atau gagal tumbuh harus dipertimbangkan, sehingga dapat
diberikan penanganan yang sesuai. Jika ternyata termasuk gizi buruk, prinsip dasar
tatalaksana gizi buruk dapat diterapkan pada kelompok umur ini. Walaupun demikian, bayi
muda ini kurang mampu mengekskresikan garam dan urea melalui urin, terutama pada cuaca
panas.
Oleh karena itu pada fase stabilisasi, urutan pilihan diet adalah:
a.

ASI (jika tersedia dalam jumlah cukup)

b.

Susu formula bayi (starting formula)

Pada fase rehabilitasi, dapat digunakan F-100 yang diencerkan (tambahan air pada formula
menjadi 1500 ml, bukan 1000 ml).4

DAFTAR PUSTAKA
1. Juffrie M, Soenarto S S Y, Oswari H, Arief S, Roslina I, Mulyani N S. Diare akut.

Dalam: Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Ed 1(1). Jakarta: IDAI; 2012.h.87-118.

2. Tim Adaptasi Indonesia. Diare. Dalam: Buku saku pelayanan kesehatan anak di
rumah sakit. Jakarta: WHO Indonesia;2009.h. 131-45.
3. Staf Bagian IKA RS Husada. Diare. Dalam: Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan
beberapa penyakit anak. Jilid 3. Jakarta: RS Husada; 2011.h.22-25.
4. Tim Adaptasi Indonesia. Gizi buruk. Dalam: Buku saku pelayanan kesehatan anak di
rumah sakit. Jakarta: WHO Indonesia;2009.h. 193-214.