Journal of Critical Care 30 (2015) 97101

Keseimbangan cairan positif sebagai faktor prognostik

mortalitas dan penyakit ginjal akut pada sepsis berat dan
syok septik

Fernando Saes Vilaa de Oliveira, MD, Flavio Geraldo Resende Freitas, MD, PhD,
Elaine Maria Ferreira, RN, Isac de Castro, PhD, Antonio Toneti Bafi , MD,
Luciano Cesar Pontes de Azevedo, MD, PhD, Flavia Ribeiro Machado, MD, PhD
Anesthesiology, Pain and Intensive Care Department, Federal University of So Paulo UNIFESP, So Paulo, Brazil

Abstrak
Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai apakah balance cairan
positif lambat berhubungan dengan penyakit ginjal akut dan kematian pada
sepsis berat dan syok septik.
Metode: Dalam penelitian retrospektif ini, keseimbangan cairan dihitung
dalam 3 hal : timbulnya disfungsi organ akibat sepsis, diagnosis sepsis, dan
inisiasi vasopressor. Data dianalisis dalam model regresi logistik untuk
kematian dan penyakit ginjal akut sebagai hasilnya.
Hasil: Kami memasukkan 116 pasien. Skor RIFLE F, diuresis kurang dari 0,9 L
dari hari kedua setelah disfungsi organ pertama, dan keseimbangan cairan
lebih dari 3 L antara jam ke-24 dan ke-48 setelah diagnosis tidak secara
tergantung dikaitkan dengan kematian yang lebih tinggi, sedangkan pada
subkelompok syok, hanya parameter terakhir dan diuresis kurang dari 0,85 L

pada hari pertama syok yang merupakan factor resiko independen . Setelah
disesuaikan dengan usia, kreatinin lebih dari 1,2 mg / dL, Kegagalan organ
nonrenal sequensial penilaiannya

Lebih besar dari atau sama dengan 7,5

pada hari pertama dan output urin kurang dari 1,3 L pada hari pertama
setelah disfungsi organ merupakan faktor risiko yang tidak tergantung untuk
RIFLE F . Tidak ditemukan hubungan antara keseimbangan cairan dan
penyakit ginjal akut.
Kesimpulan: Balance cairan positif lambat merupakan faktor risiko mortalitas
independen

dalam

sepsis

berat.

keseimbangan

cairan

positif

tidak

berhubungan dengan perlindungan yang baik terhadap resiko penyakit ginjal

akut .
Kata kunci: berat sepsis, keseimbangan cairan, Kematian.

1. Pendahuluan
Sepsis berat dan syok septik adalah salah satu kondisi yang paling
menantang dalam kedokteran. Meskipun kemajuan besar, sindrom ini tetap
penyebab utama kematian di unit perawatan intensif (ICU), dengan
meningkatnya insiden seperti yang terlihat dalam penelitian observasional.
Semenjak

penelitian

terapi

landmark

Early

Goal-directed,

telah

dikeluarkan beberapa rekomendasi manajemen cairan, terutama terdiri dari

cairan resusistasi bervolume besar, terutama selama 6 jam pertama setelah
kejadian sepsis. secara luas diakui bahwa kurangnya resusitasi cairan yang
adekuat selama ini yang penting pada jam pertama dapat menyebabkan
hipoperfusi jaringan dan konsekuensi berbahaya yang terkait. Sebaliknya,
resusitasi cairan liberal juga menghasilkan keseimbangan cairan yang besar,
dan tidak pasti berapa lama strategi ini harus dipertahankan. Bukti terbaru
juga menunjukkan bahwa cairan lebih dapat memiliki efek samping dan
dapat memperburuk hasil. Sebuah uji coba secara acak besar pasien dengan

cedera paru akut menunjukkan bahwa strategi manajemen cairan yang ketat
mengakibatkan
keseimbangan

penggunaan
cairan

positif

ventilasi
telah

mekanik

dikaitkan

hanya
dengan

beberapa

hari.

morbiditas

dan

mortalitas yang lebih tinggi dalam beberapa penelitian observasional dengan

konteks klinis yang berbeda, termasuk syok septik.
Hal

ini

juga

menjadi

bahan

manajemen cairan terhadap penyakit

perdebatan

bagaimana

pengaruh

ginjal akut. Oliguria adalah alasan

utama pemberian cairan, dan tidak jelas apakah loading cairan efektif untuk
melindungi ginjal. Ada data observasional yang menunjukkan bahwa
keseimbangan

cairan

positif

mungkin

tidak

bisa

melindungi

dari

kemungkinan, dan bahkan mungkin terkait dengan hasil yang lebih buruk.
Oleh karena itu, kita menghipotesiskan bahwa resusitasi volume besar,
menghasilkan keseimbangan cairan positif setelah 6 jam pertama dari onset
penyakit, akan dikaitkan dengan mortalitas pada sepsis berat dan pasien
sepsis. Kami juga menguji hipotesis bahwa keseimbangan cairan positif tidak
akan bisa melindungi dari kemungkinan terjadinya penyakit ginjal akut.

2. Metode

Review ini adalah analisis retrospektif dari penelitian kohort prospektif

yang diterbitkan sebelumnya yang dilakukan dalam 35 tempat tidur ICU di
rumah sakit pendidikan. Kami memasukkan pasien berusia lebih dari 18
tahun dengan diagnosis sepsis berat atau syok septik, sesuai dengan definisi
saat ini. Secara singkat, disfungsi organ sepsis yang disebabkan adalah salah
satu dari berikut: hipotensi, rasio fraksi / oksigen inspirasi PaO2 (FiO2) kurang
dari atau sama dengan 300, tingkat laktat lebih besar dari atau sama dengan
1,5 kali nilai referensi dan defisit dasar lebih dari 5, kadar bilirubin lebih dari
2 kali nilai referensi, urin kurang dari atau sama dengan 0,5 mL/kgBB/jam
setelah penggantian volume yang memadai, atau dibutuhkan terapi

penggantian ginjal, trombosit kurang dari atau sama dengan 100 000 mm 3
atau penurunan 50% dari nilai 3 hari sebelumnya, dan penurunan kesadaran.
Syok septik didefinisikan sebagai volume refraktorik hipotensi dengan
kebutuhan vasopressor. Kriteria eksklusi adalah kehamilan dan kemungkinan
kematian dalam waktu kurang dari 24 jam setelah masuk ke ICU.
Penelitian ini disetujui oleh Komite Etika Penelitian Rumah Sakit So
Paulo dengan nomor 1477/06, dan semua pasien atau perwakilan hukum
mereka menandatangani formulir izin tertulis.
Kami memasukkan data demografi, kondisi komorbid, sumber infeksi,
dan disfungsi organ secara prospektif dan sesuai dengan masing-masing
item dari Surviving Sepsis Campaign 6-hour bundle, Acute Physiologic and
Chronic Health Evaluation II (APACHE II) selama 24 jam pertama sejak masuk
ICU, dan skor harian Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) selama
seminggu

pertama.

Grafik

medis

secara

retrospektif

dinilai

untuk

menghitung keseimbangan cairan dan diuresis selama 3 hari pertama.

Balance cairan dihitung pada 3 waktu yang berbeda: waktu disfungsi organ
pertama kali akibat sepsis, saat sepsis didiagnosa, dan saat vasopressor
dimulai. Untuk mengetahui onset disfungsi organ, chart pasien direview
secara hati-hati untuk menentukan hipotensi pertama, penurunan tingkat
kesadaran, atau output urin rendah serta pengambilan sampel laboratorium
pertama

kali

di

mana

hasilnya

memenuhi

kriteria

disfungsi

organ

pernapasan, metabolisme, koagulasi, atau hepar. Pada pasien yang dirawat

di

gawat

darurat

(ED)

sudah

dengan

kriteria

sepsis

berat,

kami

menggunakan waktu triase. Kami mendefinisikan waktu diketahuinya sepsis

sebagai anggapan terjadinya sepsis pada grafik pasien. Durasi disfungsi
organ didefinisikan sebagai kerangka waktu antara onset disfungsi dan
pengakuan. Mulai dari masing-masing titik waktu ini, balance cairan dihitung
pada 6, 12, dan 24 jam pertama dan antara jam ke 24 dan jam ke-48. Kami
menghitung keseimbangan cairan dengan menambahkan semua cairan
diberikan (intravena, oral, dan enteral) dan mengurangkan diuresis dan

kehilangan cairan dari saluran air dan tabung, tanpa mempertimbangkan

insensible water loss. Informasi pada pemberian cairan dan kehilangan
cairan secara rutin didaftarkan oleh tim perawat pada grafik pasien. Penyakit
ginjal akut diklasifikasikan menggunakan skor RIFLE terburuk, mengingat
baik kreatinin atau diuresis, diperoleh selama 5 hari pertama. Pasien di follow
up sampai keluar ICU atau meninggal. Titik akhir adalah kematian pada hari
ke 60 dan skor RIFLE F.
2.1. Analisis Statistic
Data

kategori

disajikan

sebagai

persentase

dan

diuji

dengan

menggunakan Pearson 2 test dan uji Fisher, jika berlaku. Variabel kontinu
diuji normalitas dengan uji Kolmogorov-Smimov dan dinyatakan sebagai
median dan rentang antar-kuartil atau sebagai mean SD yang berlaku.
Kami membandingkan variabel-variabel ini dengan menggunakan uji MannWhitney U. keseimbangan cairan, diuresis, usia, skor APACHE II, skor SOFA,
SOFA, kreatinin, dan PaO2 / FiO2 dikategorikan menggunakan kurva
karakteristik operator untuk memprediksi kematian. Cut-off nilai terbaik
dihitung untuk semua variabel berdasarkan sensitivitas dan spesifisitas
dengan menggunakan indeks Youden. Semua variabel dalam analisis
univariat yang memiliki nilai P kurang dari 0,2 dimasukkan dalam model
regresi

maju

bertahap

logistik

multivariat.

Dalam

analisis

ini,

kami

memutuskan untuk tidak memasukkan variabel dengan data yang hilang

selama lebih dari 10 pasien karena kurangnya data akan mengakibatkan
inkonsistensi berat. Ada tiga model regresi logistik yang dihasilkan. 2
pertama, menggunakan kematian di rumah sakit sebagai hasilnya, yang
terdiri dari semua pasien serta hanya subkelompok pasien dengan syok.
Kami melanjutkan ke model ketiga menganalisis faktor risiko terjadinya skor
RIFLE F setiap saat selama 5 hari pertama setelah masuk. Yang dikecualikan
dari analisis ini hanya pasien yang telah menjalani terapi pengganti ginjal
sebelumnya. Kami hanya memasukkan variabel dari 24 jam pertama setelah
diagnosis sepsis dan skor SOFA nonrenal bukan total skor SOFA. The Hosmer-

Lemeshow test digunakan untuk menguji kalibrasi model ', yang dianggap
tepat jika P lebih tinggi dari 0,10. Hasilnya dianggap signifikan jika Pb 05,
dan mereka disajikan dengan rasio masing-masing odds (OR) dan interval
kepercayaan 95%.
Statistik dianalisis dengan paket software SPSS (IBM, Chicago, Illinois,
USA), versi 17.0 untuk Windows, dan semua tes adalah 2 tailed.

3. Hasil
Dari Januari 2007 hingga Maret 2009, total 176 pasien dilibatkan dalam
penelitian cohort. Dalam penelitian ini, hanya 116 dari 176 pasien yang
dianalisis

karena

60

pasien

tidak

memiliki

data

yang cukup

untuk

perhitungan keseimbangan cairan atau karena grafik medis tidak tersedia.

Alasan utama data yang hilang ini adalah bahwa keseimbangan cairan yang
benar terdaftar di lembaga kami hanya di ICU, dan pada beberapa pasien
pertama 6 jam terjadi, saat mereka masih di UGD atau di bangsal. Syok
septik mewakili 73,2% dari kasus. Usia rata-rata berusia 60 tahun (44-74),
63,5% adalah laki-laki, median skor APACHE II adalah 17 (13-26), dan skor
SOFA rata-rata adalah 8 (5-10). Tingkat kematian adalah 62,1%.
Dalam analisis univariat dari keseluruhan populasi (n = 116), APACHE II
lebih besar dari atau sama dengan 22, usia yang lebih besar dari atau sama
dengan 55, diabetes mellitus, skor SOFA (D1, D3, dan D7), kebutuhan untuk
penggantian ginjal terapi, dan skor RIFLE F lebih sering di antara
nonsurvivors (Pb 05). Tidak ada perbedaan kepatuhan terhadap komponen
bundel 6 jam antara survivor dan nonsurvivors. Nonsurvivors juga memiliki
keseimbangan cairan lebih tinggi pada 24 jam (dari saat diagnosis dan dari
shock onset) dan antara jam ke 24 dan ke-48, terlepas dari titik awal
(disfungsi organ pertama, diagnosis, atau syok) (Pb 05). Nonsurvivors juga
memiliki hasil urin rendah (Tabel 1). Variabel dikategorikan, yang berkaitan

dengan keseimbangan cairan dan diuresis dan lain-lain, disajikan pada Tabel
S1 dari bahan elektronik tambahan. Model regresi logistik pertama,
mengingat seluruh populasi ini, menunjukkan bahwa RIFLE F, keseimbangan
cairan lebih dari 3 L antara 24 jam dan jam ke-48 setelah diagnosis sepsis,
dan output urin kurang dari 0,9 L pada hari ke 2 setelah disfungsi organ
pertama merupakan faktor risiko independen untuk kematian. Setelah
disesuaikan

dengan

usia

dan

skor

APACHE

II,

hanya

RIFLE

dan

keseimbangan cairan lebih dari 3 L antara jam ke-24 dan jam ke-48 setelah
diagnosis sepsis tetap dalam model (Tabel 2).
Dalam subkelompok pasien syok (n = 85), APACHE II lebih besar dari
atau sama dengan 22, usia yang lebih besar dari atau sama dengan 55,
RIFLE F, terapi pengganti ginjal dan skor SOFA lebih tinggi lebih sering di
antara nonsurvivors dalam analisis univariat. Keseimbangan cairan antara
jam ke-24 dan ke-48 lebih tinggi pada nonsurvivors terlepas dari titik awal
(disfungsi organ pertama, diagnosis atau syok). hasil urine lebih rendah pada
nonsurvivors di semua titik waktu. Tidak ada perbedaan pada komponen
bundel 6 jam. Hasil analisis univariat disajikan dalam Tabel S3 dan S4 dalam
bahan tambahan elektronik. Dalam analisis multivariat, keseimbangan cairan
antara jam 24 dan ke-48 dari awal shock lebih besar dari 3,4 L dan output
urine pada hari pertama shock kurang dari 0,85 L adalah faktor risiko
independen untuk kematian, terlepas dari penyesuaian untuk usia atau
APACHE II skor (Tabel 2).
Analisis univariat untuk faktor risiko untuk RIFLE F selama 5 hari
pertama disajikan dalam Tabel S5 dan S6 dalam bahan tambahan. Tiga
pasien dikeluarkan dari penelitian karena mereka sudah menjalani dialisis.
Kreatinin lebih dari 1,2 mg / dL pada awal, SOFA nonrenal lebih besar dari
atau sama dengan 7,5 pada hari pertama, dan output urin kurang dari 1,3 L
pada hari pertama setelah disfungsi organ

merupakan faktor risiko

independen. Setelah disesuaikan dengan usia dan skor APACHE II, tidak ada
perubahan yang relevan dalam hasil kami (Tabel 3).

4. Pembahasan
Dalam penelitian ini, kami menunjukkan bahwa keseimbangan cairan
positif yang lebih tinggi antara 24 dan 48 jam setelah diagnosis sepsis dan
adanya disfungsi ginjal dikaitkan dengan kematian pada pasien dengan
sepsis berat dan syok septik. Pada pasien syok, kami juga menemukan
bahwa keseimbangan cairan antara 24 dan 48 jam dan penurunan output
urin setelah onset syok dikaitkan dengan kematian. Selain itu, keseimbangan
cairan positif selama 24 jam pertama setelah diagnosis atau setelah onset
syok bukan faktor protektif terhadap kematian. Keseimbangan cairan positif
juga tidak terkait dengan gagal ginjal akut, baik sebagai faktor risiko atau
faktor pelindung.

Telah diketahui bahwa semakin cepat waktu intervensi, semakin baik

hasil pengobatan bagi sepsis berat dan syok septik. Bukti yang paling
penting dari hubungan ini berasal dari percobaan single-center dengan
kekhususan dari populasi ED. Khususnya, intervensi dibatasi untuk 6 jam
pertama. Pasien tiba di ED kemungkinan tidak memiliki waktu disfungsi
organ yang lama. Oleh karena itu, efektifitas intervensi yang dimulai pada
selang waktu 6 jam kemungkinan benar, tapi kita tidak bisa berasumsi
bahwa hasil ini juga akan berhubungan untuk waktu yang panjang, seperti
12 atau 24 jam. Penelitian sebelumnya tentang resusitasi hemodinamik
shock gagal memberikan manfaat, kemungkinan besar karena mereka tidak
mempertimbangkan titik awal dari penyakit yang diobati. Telah dijelaskan
sebelumnya bahwa durasi disfungsi organ dapat berlangsung sangat lama.
Jadi, bahkan strategi resusitasi yang dimulai lebih cepat setelah
diagnosis sepsis sebenarnya bisa dianggap intervensi yang terlambat. Kita
mungkin berharap bahwa keseimbangan cairan positif selama 6 jam
pertama, terutama ketika diukur dari terjadinya disfungsi organ pertama,
akan menjadi strategi pelindung. Namun, kami tidak menemukan efek ini
dalam penelitian kami. Penanda penting lainnya adalah onset shock, dan
juga diharapkan bahwa resusitasi cairan akan memberikan keuntungan
sesuai waktunya. Kami tidak menemukan hasil ini dalam penelitian kami .
keseimbangan cairan tidak protektif di salah satu peninjauan waktu
dianalisis. Namun, ukuran sampel yang terbatas dan sifat pengamatan
penelitian terbatas penafsiran kita; dengan demikian, kita tidak bisa
mengecualikan efek perlindungan dari keseimbangan positif fluida selama
interval waktu tersebut. Namun, jika digabungkan, kita mungkin mengatakan
bahwa pengamatan waktu terapi untuk pengobatan sepsis berat sangat
singkat, sehingga memperkuat perlunya deteksi dini dan pengobatan.

a. Keseimbangan cairan dan output urin dihitung setelah diagnosis sepsis.

b. Keseimbangan dan urine keluaran cairan dihitung setelah onset syok. Regresi
logistik maju bertahap. Seluruh populasi: Hosmer-Lemeshow untuk model
nonadjusted, P = 0,61; dan adjustedmodel, P = 0,707. Pasien dengan syok:
Hosmer-Lemeshow untuk nonadjustedmodel, P = 0,753; dan model yang
disesuaikan, P = 0,648. Pada pasien dengan syok, variabel-variabel berikut tidak
dimasukkan karena data yang hilang: keseimbangan cairan dalam 6 jam pertama
setelah disfungsi, keseimbangan cairan antara jam ke-24 dan ke-48 setelah
diagnosis, kreatinin pada pertama dan hari kedua, dan skor SOFA pada hari
ketujuh.

Beberapa peneliti telah menyarankan beban morbiditas dan mortalitas

yang terkait dengan keseimbangan cairan positif dalam beberapa konteks.
Kami menemukan hubungan antara keterlambatan (antara jam ke-24 dan ke48 setelah diagnosis dan setelah timbulnya shock) keseimbangan cairan
positif dan kematian. Temuan kami konsisten dengan hasil penelitian
sebelumnya. Kita berhipotesis bahwa resusitasi cairan di luar waktu terapi
tidak hanya strategi sia-sia, tetapi juga memapari pasien terhadap efek
berbahaya.
Kontribusi penting lainnya adalah temuan gagal ginjal akut tingkat
lanjut, yang didefinisikan sebagai skor RIFLE F, sebagai faktor risiko
kematian. Temuan ini juga konsisten dengan penelitian sebelumnya. Ginjal

akut tidak

hanya menambah risiko

kematian, tetapi juga

membuat

penanganan pasien yang lebih kompleks, dengan kebutuhan untuk dialisis

dan korban akibat pada morbiditas dan biaya. Banyak penekanan telah
ditempatkan pada kebutuhan untuk tindakan pencegahan, namun sangat
sedikit yang diketahui tentang langkah-langkah yang seharusnya dilakukan.
Secara tradisional, telah direkomendasikan untuk menjaga pasien dalam
keadaaneuvolemic dan dehidrasi. Temuan kami tidak mendukung peran
pelindung untuk keseimbangan cairan positif atau fungsi ginjal, bahkan
selama 6 jam pertama. Temuan kami adalah sesuai dengan penelitian lain
yang melibatkan pasien sepsis dan nonseptic.
Temuan ini sesuai dengan hipotesis bahwa patofisiologi disfungsi ginjal
yang berhubungan dengan sepsis adalah kompleks dan melibatkan lebih dari
status dan perfusi hanya hidrasi parameter. Oleh karena itu, oliguria dan
peningkatan kreatinin persen khususnya mungkin tidak menjadi indikasi
yang baik untuk tantangan cairan.
Penelitian kami memiliki beberapa kekuatan. Populasi kami adalah
cohort prospektif berturut-turut dengan tingkat keparahan penyakit yang
tinggi. Kami membuat waktu yang spesifik untuk menentukan titik dini dan
lambat yang sama pentingnya dengan titik permulaan (misalnya, deteksi
disfungsi organ pertama akibat sepsis, saat diagnosis sepsis, dan timbulnya
shock). Kami juga bias menilai secara prospektif kepatuhan Surviving Sepsis
Campaign bundle 6 jam. Karena tidak ada perbedaan antara kelompok, baik
untuk bertahan hidup atau status RIFLE, tidak mungkin variabel-variabel ini
akan mempengaruhi hubungan antara keseimbangan cairan dan hasil yang
diteliti.
Penelitian ini juga memiliki beberapa keterbatasan. Karena merupakan
penelitian observasional, kita tidak bisa menyimpulkan hubungan kausal
apapun. Desain observasi dan bahwa penelitian ini adalah penelitian singlecenter juga mengurangi validitas eksternal. Keterbatasan penting lainnya

adalah tidak adanya data dari 60 pasien, yang mungkin membiaskan hasil
kami. Kita juga perlu menyadari bahwa beberapa variabel kita berkorelasi,
seperti output urin dan keseimbangan cairan. Hal ini dapat menyebabkan
beberapa ketidakstabilan dalam model regresi multivariat kami. Namun,
hasil kami menunjukkan bahwa output urin yang rendah dan balance cairan
positif keduanya merupakan faktor risiko independen untuk kematian. Hasil
kami juga harus ditafsirkan mengingat ukuran sampel yang kecil; dengan
demikian, tidak adanya hubungan antara keseimbangan cairan awal dan
kelangsungan hidup mungkin karena kurangnya kekuatan statistik. Namun,
bahkan dengan ukuran sampel yang kecil, kita bisa menetapkan bahwa
balance cairan positif yang lambat merupakan faktor risiko independen
untuk kematian, menunjukkan bahwa temuan ini konsisten dan kemungkinan
besar lebih kuat daripada hipotesis keuntungan balance positif dini.

5. Kesimpulan
Keseimbangan cairan positif antara jam ke-24 dan ke-48 setelah
diagnosis kondisi sepsis berat dan terjadinya syok septik merupakan faktor
risiko independen untuk kematian. keseimbangan cairan positif lebih awal
tidak terkait dengan kelangsungan hidup. keseimbangan cairan positif tidak
dikaitkan

dengan

perlindungan

atau

risiko

ginjal

akut.

Hasil

kami

meningkatkan hipotesis bahwa balance cairan yang sesuai setelah resusitasi

lebih awal mungkin menjadi alat yang berguna untuk memperbaiki hasil
akhir sepsis.