Laporan Jaga
Laporan Jaga
Identitas
Nama : Tumini
Umur : 54 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat
: Kebrok 04/05 Semarang
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Ruangan
: Flamboyan
Keluhan tambahan :
Pasien juga mengeluh berkeringat dingin dan
lemas. BAK (N). Tanda dehidrasi (-)
RPD
Darah tinggi (+) rutin minum obat
Kencing manis (disangkal)
Penyakit jantung (disangkal)
Alergi obat (disangkal), alergi makanan
(disangkal)
Penyakit asma (disangkal)
Penyakit maag (+) sudah bertahun tahun
RPK
Darah tinggi (disangkal)
Kencing manis (disangkal)
Penyakit jantung (disangkal)
Riwayat keluarga atau tetangga sakit yang sama
(disangkal)
Habit : kebiasaan jajan diwarung (-), makan pedas
(+), rokok (-), alkohol (-)
Riwayat obat : keluhan belum diobati, rutin minum
obat hipertensi
PEMERIKSAAN FISIK
jam 06.00
Keadaan umum
: Tampak lemas
kesadaran
: Compos
mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Vital sign
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 96x/menit ( Reguler, isi
dan tegangan cukup)
RR
: 20 x/menit
Suhu
: 380C
KEPALA
Bentuk mesosephal, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata dan tidak rontok
MATA
Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor dan bulat
TELINGA
Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.
Lubang telinga : normal, secret (-/-).
Nyeri tekan (-/-).
Peradangan pada telinga (-/-)
Pendengaran : normal
MULUT
Simetris.
Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-)
Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).
Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di
pinggir (-)
Gigi : caries (-)
Mukosa : normal
LEHER
Limfadenopati (-), Trakea terletak di tengah, JVP (-),
pembesaran thyroid (-) Kaku kuduk (-)
THORAX (PULMO)
Inspeksi
bentuk simetris, ukuran dinding dada normal,
pergerakan dinding dada simetris, retraksi
intracosta (-)
Palpasi
Pergerakan dinding dada simetris, Fremitus raba :
Lobus superior : D/S sama, Lobus medius dan
lingua: D/S sama, Lobus inferior : D/S sama, Nyeri
tekan (-), edema (-), krepitasi (-), turgor kulit (N)
Perkusi
Sonor pada kedua lapang paru, nyeri ketok (-)
Auskultasi
Suara napas vesikuler (+/+), Suara tambahan
THORAX (COR)
I : iktus cordis tidak tampak
Pa: iktus cordis tidak teraba
Pe: Batas Kiri atas ICS II linea parasternal sinistra
Batas Kanan atas ICS II linea parasternal dextra
Batas kiri bawah ICS V 2cm ke medial linea
midclavicula sinistra
Batas kanan bawah ICS V linea stemalis dextra
A : BJ 1 dan 2 reguler, S1>S2, tidak ada gallop S3,
murmur (-)
ABDOMEN
Inspeksi : bentuk normal, distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
4x/menit
Palpasi : Nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar dan lien tidak
teraba, turgor cukup, massa (-), CVA
-/ Perkusi : tympani di semua lapang
abdomen
EKSTREMITAS
SUPERIOR
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/Edema: -/Sianosis : -/Ptekie: -/Clubbing finger: -/-
INFERIOR
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/Edema: -/Sianosis : -/Ptekie: -/Clubbing finger: -/-
Diagnosa
Diagnosis IGD
- GEA
DD
- GEA e.c parasit
- GEA e.c bakteri
- GEA e.c virus
- Tifoid
- Gastritis
Planning
D/U/F rutin
Uji Widal
Terapi
Non medikamentosa :
Diet lambung II, diet rendah lemak
Tirah baring
Edukasi tentang penyakitnya
Medikamentosa :