Anda di halaman 1dari 32

DISKUSI MINGGUAN

9 September 2015

RS IBNU SINA
Oleh
Nur Arifah
(C111 10 841)
Supervisor
dr. Nuraini Abidin, SpOG (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2015

Identitas Pasien
Nama

Ny. H

Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamin
RM

3 September 2015

Gori - Gori

Status Jaminan :
Ruangan :

BPJS

As-Syafii

Tgl pemeriksaan
HPHT:

Perempuan

12-48-00

Tanggal MRS:
Alamat

07-06-1977 / 38 tahun

7 September 2015

28 Agustus 2015

Anamnesis

Ibu masuk rumah sakit dengan pengantar dari poliklinik, dengan


mioma uteri rencana operasi
Ibu mengeluh nyeri bila haid sejak 2 tahun terakhir
Riwayat haid teratur setiap bulan, banyaknya 4 kali ganti
pembalut.
Keluhan perut membesar (-)
Riwayat menikah 15 tahun
Riwayat periksa di RS Luwu dikatakan ada mioma dan
direncanakan untuk operasi
Riwayat keluarga dengan penyakit sama tidak ada
Riwayat BAK lancar, BAB lancar
Riwayat HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)
Riwayat Obstetri :
i. 2012, abortus, dikuret
ii. 2013, abortus, dikuret
3

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis :
Keadaan Umum : baik, sadar

Status Vitalis :
TD
:
N
:
P
:
S
:

120/80 mmHg
84 kali/menit
20 kali/menit
36,5C (axilla)

Status Lokalis
Pemeriksaan Luar:
Tinggi fundus uteri: ttb
MT : (+)
NT : (-)
Fluksus darah : (-)

Pemeriksaan Dalam
Vagina
Vulva/vagina : tak/tak
Portio : mencucu
OUE/OUI :
tertutup/tertutup
AD/CD : teraba massa
padat mobile, ukuran
6x5cm
Pelepasan darah (-)

Pemeriksaan Penunjang
USG
Mioma uteri ukuran 6,36x5,87x5,6 cm
CT Scan Abdomen
Mioma uteri ukuran 79 mm x 78 mm
Foto Thoraks
Dalam batas normal
Vaginal Smear
Dalam batas normal
6

Diagnosis Kerja
Mioma Uteri

Penatalaksanaan
Rencana operasi miomektomi
Mulai kolon skema

Laboratorium (15-8-2015)
Nama Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

WBC

9,0

4.00 10.0

103/uL

RBC

5,02

4.00 6.00

106/uL

HGB

10,0

12.0 16.0

g/dL

HCT

32,2

37.0 48.0

PLT

376

150 400

103/uL

81

<100

HEMATOLOGI RUTIN

GLUKOSA
GDS

Tgl/Jam

Perjalanan Penyakit

Instruksi Dokter

4-9-15
05.30

S: tidak ada keluhan


O: KU : baik
MT/NT : +/Fluksus darah (-)
BAB : biasa
BAK : lancar

- Rencana CT Scan
abdomen non-kontras hari
ini
- Stop kolon skema untuk
sementara
- Jadwal ulang operasi

A : Mioma uteri DD/ adenomiosis


5-9-15
05.30

S: tidak ada keluhan


O: KU : baik
MT/NT : +/Fluksus darah (-)
BAB : biasa
BAK : lancar
A : Mioma uteri DD/ adenomiosis

- Tunggu hasil CT Scan


abdomen
- Rencana operasi 7-9-15,
jam 11

6-9-15
05.30

S: tidak ada keluhan


O: KU : baik
MT/NT : +/Fluksus darah (-)
BAB : biasa
BAK : lancar
A : Mioma uteri DD/ adenomiosis

- Rencana operasi 7-9-15,


jam 11
- IC
- PMI
- Lapor OK
- Konsul Anestesi
- Kolon Skema hari ini
- Klisma 2 kali

10

Tgl/Jam

Perjalanan Penyakit

Instruksi Dokter

7-9-15
05.30

S: tidak ada keluhan


O: KU : baik
MT/NT : +/Fluksus darah (-)
BAB : biasa
BAK : lancar

- Rencana operasi 7-9-15,


jam 11
- IC
- PMI
- Lapor OK
- Konsul Anestesi
- Kolon Skema hari ini
- Klisma 2 kali
- Pasang kateter tetap
- Injeksi Cefotaxime 1 gr/IV

A : Mioma uteri DD/ adenomiosis

7-9-15
17.00

S: nyeri luka operasi


O: KU : baik
MT/NT : -/Luka operasi : verban kering
Flatus : (-)
Peristaltik : Lemah
BAB : belum
BAK : perkateter 500cc/6 jam
A : Mioma uteri DD/ adenomiosis

- Drips IVFD RL + Oksitosin


20 IU 20 tpm saampai
botol kedua,lanjut infus
RL:D5% 2:1 28 tpm
- Inj Cefotaxime 1gr/12j/iv
- Inj ketorolac 1 amp/8j/iv
- Inj ranitidin 1 amp/ 8j/iv
- Inj as. Traneksamat
1amp/8j/iv
- Cek HB 2 jam Post Op

11

Tgl/Jam

Perjalanan Penyakit

Instruksi Dokter

8-9-15
06.00

S: nyeri luka operasi


O: KU : baik
MT/NT : -/Luka operasi : verban kering
Fluksus : darah (-)
Flatus : (+)
Peristaltik : Normal
BAB : belum
BAK : perkateter 700cc/6 jam
HB post op 8,5 g/dl
A : Mioma uteri DD/ adenomiosis

- Drips IVFD RL:D5% 2:1


28 tpm
- Inj Cefotaxime 1gr/12j/iv
- Inj ketorolac 1 amp/8j/iv
- Inj ranitidin 1 amp/ 8j/iv
- Inj as. Traneksamat
1amp/8j/iv
- Mobilisasi bertahap
- Usul ganti oral

12

Identitas Pasien
Nama

Ny. K

Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamin
RM

5 September 2015

Jln. Muh Jufri 1 no.1

Status Jaminan :
Ruangan :

BPJS

As-Syafii

Tgl pemeriksaan
HPHT:

Perempuan

12-33-32

Tanggal MRS:
Alamat

31-12-1975 / 40 tahun

7 September 2015

?? Agustus 2015

13

Anamnesis

Ibu masuk rumah sakit dengan pengantar dari SpOG, dengan mioma
uteri rencana operasi
Keluhan sulit buang air kecil, sempat membaik 1 bulan lalu, pasien
berobat ke dr Nugraha SpOG dan dikatakan ada tumor, direncanakan
untuk operasi
Saat ini tidak ada lagi gangguan buang air kecil
Riwayat sulit buang air kecil sejak 1 tahun yang lalu, bila sulit buang
air kecil, pasien akan berobat ke dokter dan dikateter.
Riwayat periksa di Prof Arifuddin, SpOG 1 tahun lalu dikatakan ada
tumor dan disarankan untuk operasi namun pasien menolak.
Riwayat berobat herbal (+)
Riwayat haid dalam batas normal, teratur, banyaknya sampai ganti
pembalut >4x setiap kali haid
Riwayat perut membesar (-)
Riwayat buang air besar tidak ada keluhan
Riwayat keluarga dengan penyakit sama tidak ada
Riwayat HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)
14

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis :
Keadaan Umum : baik, sadar

Status Vitalis :
TD
:
N
:
P
:
S
:

110/80 mmHg
84 kali/menit
20 kali/menit
36,5C (axilla)

15

Status Lokalis
Pemeriksaan Luar:
Tinggi fundus uteri: ttb
MT : (+)
NT : (-)
Fluksus darah : (-)

Pemeriksaan Dalam
Vagina
Tidak di lakukan

Rectal Touche
Spingter : mencekik
Mukosa : licin
Ampula : kosong
Uterus : kesan membesar,
setinggi 3 jari di atas SOP,
ukuran 10x8 cm
Adneksa : tidak ada
kelainan

16

Pemeriksaan Penunjang
USG
Mioma uteri subserosa ukuran
8,61x6,75x8,52
Pelvocalyectasis ren bilateral
Foto Thorak
Dalam batas normal
Ct Scan
Sesuai mioma uteri tanpa obstruksi traktus
urinarius
Vaginal Smear
Dalam batas normal
17

Diagnosis Kerja
Mioma Uteri Subserosa

18

Penatalaksanaan
Rencana operasi
Mulai kolon skema

19

Laboratorium (5-9-2015)
Nama Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

WBC

8,5

4.00 10.0

103/uL

RBC

4,61

4.00 6.00

106/uL

HGB

13,4

12.0 16.0

g/dL

HCT

43,1

37.0 48.0

PLT

364

150 400

103/uL

70

<100

HEMATOLOGI RUTIN

GLUKOSA
GDS

20

Laboratorium (6-9-2015)
Nama Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

WBC

7,3

4.00 10.0

103/uL

RBC

4,62

4.00 6.00

106/uL

HGB

13,6

12.0 16.0

g/dL

HCT

43,8

37.0 48.0

PLT

341

150 400

103/uL

78

<100

HEMATOLOGI RUTIN

GLUKOSA
GDS

21

Tgl/Jam

Perjalanan Penyakit

Instruksi Dokter

6-9-15
05.30

S: tidak ada keluhan


O: KU : baik
MT/NT : +/Fluksus darah (-)
BAB : biasa
BAK : lancar
A : Mioma uteri subserosa

- Cek ulang Darah Rutin &


Kimia Darah (pengantar
ada)
- Mulai kolon skema hari ini
(2 hari)
- Rencana op hari Selasa
8/9/2015

7-9-15
05.30

S: tidak ada keluhan


O: KU : baik
MT/NT : +/Fluksus darah (-)
BAB : biasa
BAK : lancar
A : Mioma uteri subserosa

Rencana operasi Selasa


IC
PMI
Lapor OK
Konsul Anestesi
Kolon skema hari II
Klisma tinggi 2 kali
Konsul dr. Abdul Azis,SpU

8-9-15
05.30

S: tidak ada keluhan


O: KU : baik
MT/NT : +/Fluksus darah (-)
BAB : biasa
BAK : lancar
A : Mioma uteri subserosa

Operasi jam 9.00 hari ini

22

Identitas Pasien
Nama

Ny. H

Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamin
RM

7 September 2015

Jln. Maccini Baru No 77

Status Jaminan :
Ruangan :

BPJS

As-Syafii

Tgl pemeriksaan
HPHT:

Perempuan

12-58-97

Tanggal MRS:
Alamat

26-08-1986 / 29 tahun

7 September 2015

?? Agustus 2015

HTP : ?? Mei 2015


23

Anamnesis
G2P1A0
Ibu masuk rumah sakit dengan pengantar dari
SpOG, dengan molahidatidosa
Pasien mengeluh perdarahan 1 bulan yang lalu,
awalnya banyak, >3x ganti pembalut, tidak
bergumpal dan berkurang dalam seminggu terakhir,
seperti bercak-bercak
Riwayat nyeri perut bawah disangkal
Riwayat keluar jaringan seperti gelembung mata
ikan disangkal
Riwayat gangguan BAB dan BAK (-)
Riwayat HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)

24

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis :
Keadaan Umum : baik, sadar

Status Vitalis :
TD
:
N
:
P
:
S
:

100/70 mmHg
84 kali/menit
20 kali/menit
36,5C (axilla)

25

Status Lokalis
Pemeriksaan Luar:
Tinggi fundus uteri: 1 jari
SOP
MT : (+)
NT : (-)
Fluksus darah : (+)

Pemeriksaan Dalam
Vagina
Vulva/Vagina : tak/tak
Portio : Lunak
OUE/OUI : terbuka/terbuka
(teraba jaringan)
AD/CD : tak/tak

26

Pemeriksaan Penunjang
USG (31-8-15)
Tampak massa intra uteri dengan banyak
vaskularisasi ukuran 1,8x1,9 cm
Neovaskularisasi (+)
Foto Thorak (26-8-15)
Dalam batas normal

27

Diagnosis Kerja
Molahidatidosa

28

Penatalaksanaan

Rencana kuret 8-9-2015, jam 09.00


Inj. Cefotaxim 1 gr/ 1 jam sebelum kuret
(skin test)
Lapor OK
IC
PMI
Konsul anestesi

29

Laboratorium (26-8-2015)
Nama Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

WBC

7,65

4.00 10.0

103/uL

RBC

4,61

4.00 6.00

106/uL

HGB

12,1

12.0 16.0

g/dL

HCT

36,8

37.0 48.0

PLT

249

150 400

103/uL

85

<100

mg/dL

1,014

<1

mIU/L

HEMATOLOGI RUTIN

GLUKOSA
GDS
B-HCG

30

Laboratorium (7-9-2015)
Nama Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

WBC

6,1

4.00 10.0

103/uL

RBC

4,33

4.00 6.00

106/uL

HGB

11,3

12.0 16.0

g/dL

HCT

36,3

37.0 48.0

PLT

218

150 400

103/uL

87

<100

mg/dL

HEMATOLOGI RUTIN

GLUKOSA
GDS

31

Tgl/Jam

Perjalanan Penyakit

Instruksi Dokter

8-9-15
05.30

S: tidak ada keluhan


O: KU : baik
MT/NT : -/Fluksus darah (+)
BAB : biasa
BAK : lancar

-Rencana kuret jam 09.00


- Inj. Cefotaxim 1 gr/ 1 jam
sebelum kuret (skin test)
- Lapor OK
- IC
- PMI
- Konsul anestesi

A : Molahidatidosa
8-9-15

S: tidak ada keluhan


O: KU : baik
MT/NT : -/Fluksus darah (-)
BAB : biasa
BAK : lancar
A : Molahidatidosa

Instruksi post kuret


- Awasi KU dan tanda
perdarahan
- IUFD RL + 20 IU oxitosin
20 tpm
- Cefadroxyl 2 x 500mg
- As Mefenamat 3 x 500mg
- SF 1 x 200mg
- Metilergometrin 3 x
250mg
- HB 2 jam Post Kuretase

32