Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN KASUS

Kaki diabetes
Wan Mohd Fikri bin Wan Mohd
Nasir
C11109862

IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Dahlan

Nomor RM
Tanggal MRS

:
:

Tn. G
50 tahun
:
Laki-laki
:
Jl. K.H. Ahmad
. No 17 Pangkejene
:

611030
:
24 Mei 2013

SUBJEKTIF
Anamnesis
KU : Luka pada kaki kanan
AT :Dialami sejak 20 hari sebelum masuk
rumah sakit, awalnya tertusuk klip lama kelamaan
semakin membesar, merah dan bernanah. Pasien
dikatakan sudah 3 tahun menderita penyakit gula
dan selalu kontrol gula darah dan kolestrol dengan
dokter keluarga di Pangkep. Pasien dikatakan
pernah mengkonsumsi obat oral glibenklamid dan
metformin. Sebelum 3 hari masuk rumah sakit,
pasien dikatakan mendapat obat suntik dari
dokter keluarga di Pangkep atas alasan gula darah
terlalu tinggi dan obat oral yg diberikan sudah
mencapai dosis maksimal. Insulin hanya disuntik
pada malam hari dan terdapat riwayat penurunan
berat badan sebanyak 10 kg dalam 1 tahun
pertama.

Pasien memiliki riwayat sering kencing pada malam


hari, frekuensi 3-4x semalam, pasien sering merasa
haus dan sering merasa lapar. Pasien juga
mengeluh sering merasa keram pada kakinya dan
terasa baal (kurang rasa).
Saat ini pasien tidak demam, tetapi pasien memiliki
riwayat demam saat terjadinya luka dan demam
turun jika minum paracetamol.

Pasien tidak batuk maupun sesak.

Tidak ada mual, muntah(-), dan nyeri ulu hati(-)

Nafsu makan cukup.


BAB: biasa, kuning.
BAK: lancar, kuning.
RPS
: Riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu,
dan pasien selalu mengkonsumsi obat oral teratur.
Tidak ada riwayat HT.
Tidak ada riwayat stroke.
Tidak ada riwayat penyakit jantung.

OBJEKTIF

Keadaan Umum :sakit sedang/gizi


cukup/Composmentis
Tanda Vital dan Antropometri
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi
: 76 x/ menit
Pernapasan
:
20x/menit,Tipe:Thorakoabdominal
Suhu
: 36,7 C
BB
: 56 kg
TB
: 162 cm
IMT
: 21,37 Kg/m (normal)

Pemeriksaan Fisis
Kepala
Ekspresi
: normal
Simetris muka
: simetris kiri=kanan
Deformitas : Rambut
: hitam, lurus, sukar dicabut

Mata
Eksoftalmus/enoftalmus : -/ Gerakan
: dalam batas normal
Tekanan bola mata
: tidak diperiksa
Kelopak mata
: dalam batas
normal
Konjunctiva
: anemis -/ Kornea
: jernih
Sklera
: ikterus -/-

Telinga
Pendengaran: dalam batas normal
Tophi
: (-)
Nyeri tekan di proc. Mastoideus :
(-)

Hidung
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)

Mulut
Bibir
Gigi
Gusi
Lidah
Tonsil
Faring

:
:
:
:
:
:

kering (-)
normal, caries (-)
normal, perdarahan (-)
kotor (-)
T1-T1 hiperemis (-)
hiperemis (-)

Leher
Kelenjar getah bening
: tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
DVS : R-2 cmH2O
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)

Dada
Inspeksi
:
Bentuk
: Normochest,
pergerakan napas simetris, kiri sama
dengan kanan.
Pembuluh darah: tidak ada kelainan
Buah dada
: tidak ada kelainan
Paru
Palpasi
Sela iga
: kiri=kanan
Fremittus raba : vocal fremitus kiri sama
dengan kanan,
Nyeri tekan
: (-)
Massa tumor
: (-)

Perkusi
Paru kiri
: sonor
Paru kanan : sonor
Batas paru hepar : ICS VI Anterior Dextra
Auskultasi
Bunyi pernapasan : vesikuler,
Bunyi tambahan : Rh- RhWh- Wh Rh - Rh- Wh- Wh Rh- Rh Wh- Wh Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: pekak, batas jantung kesan normal
Auskultasi : BJ I/II murni reguler, bising (-)

Perut
Inspeksi
: cembung, ikut gerak napas
Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
Palpasi
: NT (-), MT (-)
Hepar
: tidak teraba
Lien
: tidak teraba
Ginjal
: tidak teraba
Perkusi
: timpani (+)

Punggung / paru belakang
Inspeksi : Gerakan napas simetris kiri dan
kanan.
Palpasi
: nyeri tekan (-), massa tumor (-)

Perkusi :
Batas paru belakang kanan : setinggi vertebra
Th.X
Batas paru belakang kiri
: setinggi vertebra
Th.XI
Nyeri ketok : (-)
Auskultasi : BP : vesikuler,
BT : Rh -/-, Wh -/
Alat Kelamin
: tidak diperiksa
Anus dan rektum : tidak diperiksa
Ekstremitas : Tampak lesi pada telapak kaki
dextra dengan ukuran 2 x 3 cm dan kelihatan
warna hitam pada pedis digiti V dextra..
Hiperemis (+), pus(+), jaringan
nekrosis(-),edema (+), nyeri tekan(+), bau
(+).Pulsasi a.dorsalis pedis(+).

ASSESSMENT
DM tipe 2 Non Obese
Kaki diabetic dextra Wagner V

PENATALAKSANAAN

Rencana Pemeriksaan
Darah rutin, ureum, kreatinin, GDS,
SGOT, SGPT, profil lipid, elektrolit
darah
Periksa HbA1C, GDS Pre meal (siang
dan malam), GDP/ hari
Kultur Pus dan sensitivitas antibiotik
Foto pedis AP/ lateral

Hasil pemeriksaan darah tgl 20-5-2013


WBC:6,83
RBC:4,09
HGB:11,0
HCT:33,8
PLT:394
GDS :258
Ureum :21

Creatinin:0,6
GOT/GPT :22/17
Na :135
K:4,9
Cl:104
Kolesterol total:124
Kolesterol HDL:51
Kolesterol LDL:64
Trigliserida:47
Asam Urat:5,6

FOLLOW UP PASIEN

Tanggal

Subjective (S),
Objektive (O),
Assesment (A)

Planning

23/5/2013
T: 130/80 mmHg
N : 74x/menit
P:20x/menit
S: 36,7C
GDP= 186 mg/dl
GDS
Siang : 227 mg/dl
Malam : 201 mg/dl

S : Luka pada kaki,


pus (+), hiperemis
(+), bau (+), nyeri
pada luka (+). Demam
(-) riwayat demam
pada awal sakit 1
minggu yang lalu.
Batuk (-), lendir (-),
sesak (-). Mual (-)
muntah (-) nyeri ulu
hati (-). Cepat lapar
dan haus.
BAK : Kesan Lancar,
sering terbangun
malam hari.
BAB : Biasa, warna
kuning
O: SS/GC/CM
Kep: Anemis (-),
ikterus (-), sianosis (-)
DVS : R-2cm
H2O

Diet DM 1700
kkal/hari
IVFD NaCl 0,9% 28
tts/mnt
Ciprofloxacin 0,2 gr /
12j/ IV
Ceftriaxone 2 gr / 24j /
IV
Metronidazole 500mg /
8j / drip
Novorapid 6-6-6
Lantus 0-0-10

P: GDS pre-meal
GDP/hari
Kultur pus dan
sensitivitas antibiotik
Rawat luka pagi dan
sore

24/5/2013
T: 130/70 mmHg
N :80x/menit
P:20x/menit
S: 36,7C
GDP= 153 mg/dl
GDS
Siang : 204 mg/dl
Malam:186mg/dl

S : Nyeri luka (+)


Demam (-)
Mual (-), muntah
(-)
BAK : lancar, kesan
cukup
BAB : baik, warna
kuning

O : An (-), Ikt (-),


Bp vesikuler, Rh
-/-, Wh -/-,S1 S2
murni regular,
Abdomen datar,
peristaltik (+)
kesan normal
Abdomen datar,
peristaltik (+)
kesan normal,
Ekstremitas : luka
pada digiti IV pedis
dextra dan
malleolus medialis

Diet DM 1700
kkal/hari
IVFD NaCl 0,9% 28
tts/mnt
Ciprofloxacin 0,2 gr
/12j/ IV
Ceftriaxone 2 gr /
24j / IV
Metronidazole
500mg / 8j / drips
Novorapid 6-6-6
Lantus 0-0-10

P: GDS pre-meal
GDP/hari
Kultur pus dan
sensitivitas
antibiotik
Rawat luka pagi
dan sore

Foto pedis
AP/Lateral

25/5/2013
T: 120/80 mmHg
N :80x/menit
P:20x/menit
S: 36,5C
GDP : 148 mg/dl
GDS
siang : 184 mg/dl
malam : 166mg/dl

S : nyeri pada luka


(+), pus (+)
Demam (-)
Mual (-), muntah
(-)
BAK : lancar, kesan
cukup
BAB : baik, warna
kuning

O : An (-), Ikt (-),


Bp vesikuler, Rh
-/-, Wh -/-,S1 S2
murni regular,
Peristaltik (+)
kesan Normal,
hepar dan lien
tidak terdapat
pembesaran
Ekstremitas : luka
pada digiti IV pedis
dextra dan
malleolus medialis
sinistra, pus(+),

Diet DM 1700
kkal/hari
IVFD NaCl 0,9% 28
tts/mnt
Ciprofloxacin 0,2 gr
/12j/ IV
Ceftriaxone 2 gr /
24j / IV
Metronidazole 0,5
g / 8j / drip
Inj. ketorolac
amp/8 jam/iv
Novorapid 6-6-6
Lantus 0-0-10

P: GDS pre-meal
GDP/hari
Kultur pus dan
sensitivitas
antibiotik
Rawat luka pagi
dan sor

26/5/2013
T: 120/80 mmHg
N :82x/menit
P:20x/menit
S: 36,7C
GDP : 155 mg/dl
GDS siang : 202
malam : 194

S : Nyeri luka (+)


Demam (-)
Mual (-), muntah
(-)
BAK : lancar, kesan
cukup
BAB : baik, warna
kuning

O : An (-), Ikt (-),


Bp vesikuler, Rh
-/-, Wh -/-,S1 S2
murni regular,
Abdomen
:Peristaltik (+)
kesan normal.
Ekstremitas: luka
pada digiti IV pedis
dextra dan
malleolus medialis
sinistra, pus(+),
hiperemis (+),
edema (+) , pulsasi
arteri dorsalis

Diet DM 1700
kkal/hari
IVFD NaCl 0,9% 28
tts/mnt
Ciprofloxacin 0,2 gr
/12j/ IV
Ceftriaxone 2 gr /
24j / IV
Metronidazole 0,5g
/ 8j / iv
Inj. ketorolac 1
amp/8 jam/iv
Novorapid 6-6-6
Lantus 0-0-10
Perawatan luka
pagi dan sore
P: GDS pre-meal
GDP/hari

27/5/2013
T: 120/70 mmHg
N :88x/menit
P:20x/menit
S: 36,5C
GDP= 143

S : Nyeri luka (+)


Demam (-)
Mual (-), muntah
(-)
BAK : lancar, kesan
cukup
BAB : baik, warna
kuning

O : An (-), Ikt (-),


Bp vesikuler, Rh
-/-, Wh -/-,S1 S2
murni regular,
Abdomen : datar,
peristaltik (+)
kesan normal.
Ekstremitas : luka
pada digiti IV pedis
dextra dan
malleolus medialis
sinistra, pus(+),
hiperemis (+),
edema (+) , pulsasi
arteri dorsalis
pedis +/+

Diet DM 1700
kkal/hari
IVFD NaCl 0,9% 28
tts/mnt
Ciprofloxacin 0,2 gr
/12j/ IV
Ceftriaxone 2 gr /
24j / IV
Metronidazole 0,5g
/ 8j / iv
Inj. ketorolac 1
amp/8 jam/iv
Novorapid 6-6-6
Lantus 0-0-10
Perawatan luka
pagi dan sore
P: GDS pre-meal
GDP/hari

RESUME
Seorang laki-laki, 50 tahun, masuk dengan keluhan utama
luka pada kaki kanan dialami sejak 20 hari sebelum
masuk rumah sakit, awalnya tertusuk klip lama kelamaan
semakin melebar dan bernanah. Pasien dikatakan sudah 3
tahun menderita penyakit gula dan selalu kontrol gula
darah dan kolestrol dengan dokter keluarga di Pangkep.
Pasien dikatakan pernah mengkonsumsi obat oral
glibenklamid dan metformin. Sebelum 3 hari masuk rumah
sakit, pasien dikatakan mendapt obat suntik dari dokter
keluarga di Pangkep atas alasan gula darah terlalu tinggi
dan obat oral yang diberikan sudah mencapai dosis
maksimal. Insulin hanya disuntik pada malam hari. Pasien
memiliki riwayat sering kencing pada malam hari,
frekuensi 3-4x semalam, pasien sering merasa haus dan
sering merasa lapar. Pasien juga mengeluh sering merasa
keram pada kakinya dan terasa baal (kurang rasa).
Saat ini pasien tidak demam, tetapi pasien memiliki
riwayat demam saat terjadinya luka dan demam turun jika
minum paracetamol.Pasien tidak batuk maupun
sesak.Tidak ada mual, muntah, maupun nyeri ulu
hati.Nafsu makan cukup.BAB: biasa, kuning.BAK: lancar,
kuning.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien sakit


sedang, gizi cukup serta komposmentis.Tekanan
darah 130/80 mmHg dan nadi 76x/menit,
pernapasan 20x/menit dan suhu dalam batas
normal.Pada ekstremitas tampak lesi pada
telapak kaki dextra dengan ukuran 2 x 3 cm dan
kelihatan warna hitam pada pedis digiti V
dextra.. Hiperemis (+), pus(+), jaringan
nekrosis(-),edema (+), nyeri tekan(+), bau
(+).Pulsasi a.dorsalis pedis(+).
Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkanpenurunan kadar Hb yaitu 11,0 dan
hiperglikemia. Pada hasil foto pedis AP/Lateral
didapatkan soft tissues swelling dengan gas
gengren dan difuse osteoporosis

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis,


dan pemeriksaan penunjang lainnya, maka
pasien ini didiagnosis sebagai kaki diabetik
Dextra Wagner V + DM tipe 2 Non Obese.