FORMULIR BEASISWA DIREKTORAT KEMAHASISWAAN

UNIVERSITAS INDONESIA
NAMA BEASISWA :
1.

Nama Lengkap

: Marina

2.

Tempat Tgl Lahir

: Batam, 12 Oktober 1992

3.

Jenis Kelamin

: Perempuan

4.

NPM

: 1406566281

5.

Prog Studi/Fakultas

: Teknik Sipil/Fakultas Teknik

6.

Alamat Rumah

: Jl. Jakpar Yusuf no. 235 Rt 008 Rw 003 Kelurahan Pintu Air Kecamatan
Rangkui, Pangkal Pinang-Bangka Belitung

7.

No Tlp / HP

: 089675784562

8.

Alamat Email

: muda.karana@gmail.com

9.

No. Rekening (sesuai nama )

: 0387644728

10. IPK/IPM

: 3,03

11. SKS yg sudah diperoleh

: 26

12. Target Lulus

: 2018

13. Pekerjaan Bapak

: Buruh Harian Lepas

Penghasilan/bulan
14. Pekerjaan Ibu
Penghasilan/bulan
15. Jml saudara menikah
Jml saudara belum menikah
16. Beasiswa yg pernah diperoleh

Bank: BNI

. Cabang : Pangkal Pinang

: < 1.000.000 Rupiah

: Ibu Rumah Tangga
: 0 Rupiah
:0
:1
: BBP-PPA

. Tahun 2015-2016

Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/ perusahaan manapun pada saat pengajuan beasiswa ini.
Apabila saya tidak benar dalam pengisian formulir ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang ada
di Universitas Indonesia.
Depok,..17 September 2015 ..........
Mengetahui:Pemohon,

Manajer Kemahasiswaan/PA

(____________________________________)

(______MARINA_________)

Catatan : Formulir isian harus diisi dan dilengkapi dengan slip gaji atau surat keterangan penghasilan yang
Diketahui dari lingkungan setempat.