KUESIONER IDENTIFIKASI MASALAH

A. Puskesmas
1. Sasaran Ibu Hamil
No
1

Pertanyaan
Laporan tahunan K1-K4, dan
Bagaimana di bulan Juni, Juli , Agustus?

Laporan tahunan pencapaian pemberian Fe

Bagaimana di bulan Juni, Juli , Agustus?

Data Ibu hamil berisiko

Anemia
Hipertensi
Status gizi
KEK
Gizi lebih

Program kesehatan apa saja yang udah dilakukan?

Apakah ada kendala program?

Jawaban

Keterangan lain (SWOT)

2. Sasaran Anak
No
1

Pertanyaan
Laporan tahuanan SKDN
S
K
D
N

Laporan tahunan imunisasi

Laporan tahunan penyakit infeksi

Laporan tahunan Status gizi

Stunting
Kurus
Kurang
Normal
Lebih
Buruk

Program kesehatan apa saja yang udah dilakukan?

Apakah ada kendala program?

Jawaban

Keterangan lain (SWOT)

3. Sasaran WUS
No
1

Pertanyaan
Program kesehatan apa saja yang sudah dilakukan?

Bagaimana pendampingan catin di puskesmas?

Apakah ada kendala program?

Jawaban

Keterangan lain (SWOT)

Jawaban

Keterangan lain (SWOT)

4. Sasaran Lansia
No
1

Pertanyaan
Program kesehatan apa saja yang sudah dilakukan?

Prevalensi penyakit degeneratif?

Apakah ada kendala program?

5. Sasaran Lain-lain
No
1

Pertanyaan
Kendala apa saja yang dialami puskesmas dalam
menjalankan program di masyarakat secara umum?

Prioritas masalah apa saja yang ada di puskesmas?

Solusi yang memungkinkan bagi puskesmas?

Bagaimana keeaktifan posyandu?

Jumlah posyandu pratama =
Jumlah posyandu x
=
Jumlah posyandu mandiri =
Jumlah kader masing-masing posyandu =

Jawaban

Keterangan lain (SWOT)

B. Posyandu
No
1

Pertanyaan
Kapan kegiatan Posyandu dilaksanakan?
Hari, tanggal:
Frekuensi:

Apakah kegiatan Posyandu rutin dilakukan?

Rutin/tidak rutin

Dimana tempat kegiatan Posyandu dilaksanakan?

Alamat:
Apakah tempat untuk melaksanakan kegiatan Posyandu
sudah menetap?
Menetap/nomaden

Siapa saja yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan

Posyandu?

Adakah tenaga kesehatan dari Puskesmas ataupun

Dinas Kesehatan yang ikut dalam pelaksanaan kegiatan
Posyandu?
Ada/tidak

Siapa (instansi dari mana):

Apakah ada kepengurusan tetap dalam melaksanakan
kegiatan Posyandu?

Ada/tidak
Berapa banyak (% dari jumlah peserta yang tercatat)
peserta yang datang ke Posyandu?

Memenuhi/tidak
Apa saja kegiatan yang dilaksanakan dalam Posyandu?

Jawaban

Keterangan lain (SWOT)

Imunisasi, apa saja?

10

Penimbangan, bagaimana status gizi?

11

Pembagian PMT, ada/tidak?

12

Apas aja masalah/kendala yang ada saat pelaksanaan

Posyandu?

C. Tokoh Masyarakat
No
1
2

Pertanyaan
Berapa jumlah penduduk yang ada di dusun tsb?
Bagaimana

komposisi

penduduk

berdasarkan

pekerjaan?
3

Apa saja organisasi yang ada di dusun tsb ? (beserta

kontak personnya)

Bagaimana kondisi geografis dusun?

Jawaban

Keterangan lain (SWOT)

Apa saja keluhan masyarakat terkait kesehatan?

Apa saja komoditas lokal yang ada di dusun tersebut?

(pertanian/ peternakan/perkebunan/perikanan)

Apa saja UMKM yang ada di desa?

Apa

saja

permasalahan

infrastuktur

dan

fasilitas

kesehatan yang ada di dusun?

D. Masyarakat Umum
No
1

Pertanyaan
Apakah penyakit/keluhan penyakit yang sering terjadi?

Bagaimana kebiasaan/pola makan dan tingkat

konsumsi masyarakat?

Jawaban

Keterangan lain (SWOT)

Apakah fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat?

Apakah sudah memenuhi atau belum?
Bagaimana Menurut masyarakat tentang fasilitas
kesehatan tersebut?

Bagaimana akses fasilitas kesehatan?

Terjangkau atau tidak?

Apakah ada program kesehatan untuk masyarakat?

Kendala yang dirasakan masyarakat
Keluhan yang dirasakan masyarakat

Siapakah yang melaksanakan program tersebut?

Bagaimana partisipasi masyarakat terhadap program

yang sudah dilaksanakan?

Usulan program dari masyarakat/komunitas

E. Sekolah
No
Pertanyaan
1 Apakah terdapat program peningkatan kesehatan yang
dilaksanakan oleh sekolah?
Apa saja?

Apakah program tersebut masih berjalan?

Apa saja hambatan dalam pelaksanaan program

tersebut?

Bagaimanakah pemeliharaan UKS?

Bagaimana struktur organisasi UKS?

Kegiatan apa saja yang dilakukan di UKS?

Jawaban

Keterangan lain (SWOT)

Bagaimana partisipasi siswa terhadap keberadaan UKS

tersebut?

Apakah pernah dibentuk kader kesehatan di sekolah?

Jika iya,
Apa jenis kader yang dibentuk?

Apakah kegiatan kader tersebut masih berlangsung

sampai sekarang?

10 Apakah dilakukan follow up terhadap kegiatan kader

tersebut?

11 Apakah pernah diadakan pembinaan kader tersebut?

12 Bagaimana pemeliharaan TOGA di sekolah? (jika ada)

13 Mengapa tidak dilakukan penanaman TOGA? (jika tidak)

14 Bagaimana partisipasi dan antusiasme siswa terhadap

TOGA?

15 Bagaimana pengelolaan makanan di kantin sekolah?

Apakah berasal dari pihak dalam sekolah atau dari luar
sekolah?

16 Bagaimana pengelolaan kebersihan kantin sekolah?

17 Apakah siswa masih banyak yang jajan di luar kantin
sekolah? Apakah ada larangan dari pihak sekolah untuk
tidak jajan di luar kantin sekolah?

18 Berapa jumlah izin siswa yang sakit dalam satu

semester?

19 Apakah penyebab sakit yang paling sering dialami

siswa?
20 Apakah terdaat imunisasi yang dilaksanakan di sekolah?

21 Bagaimana penerapan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

(PHBS) di sekolah?