Anda di halaman 1dari 21

PANDUAN

ASESMEN PASIEN

ASESMEN PASIEN
1. TUJUAN1

pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah

pasien
identifikasi kondisi yang mengancam nyawa
intervensi segera
tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer

2. PENGERTIAN

asesmen pasien: adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase

pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.2


asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat

tiba di tempat kejadian.


asesmen awal: suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi
yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi
leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan

sirkulasi.
Asesmen segera-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang mengalami
cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam
nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer,

dan pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut.


Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan
mobil-pejalan kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi

jarak 6 meter (dewasa) dan 3 meter (anak).


Asesemen segera-kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar,
delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi

mengancam nyawa.
Asesmen terfokus-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak
mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang

dapat mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.


Asesmen terfokus-kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki
orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa.

Berfokus pada keluhan utama pasien.


Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat
kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit.

Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk mengidentifikasi masalah yang

tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh pasien.


Asesmen berkelanjutan: dilakukan selama transfer terhadap semua pasien,
untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa
perburukan/perbaikan kondisi.3

3. URUTAN ASESMEN PASIEN1


Urutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Asesmen ini
terbagi menjadi 5 bagian, yaitu:
a.
b.
c.
d.
e.

Asesmen tempat kejadian


Asesmen awal
Asesmen segera dan terfokus
Asesmen secara mendetail
Asesmen berkelanjutan

A. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN4


a) Amankan area
b) Gunakan alat pelindung diri
c) Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut
d) Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)
e) Observasi posisi pasien
f) Identifikasi mekanisme cedera
g) Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang
h) Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat
kejadian.
B. ASESMEN AWAL
a) Keadaan umum:
i. identifikasi keluhan utama/mekanisme cedera
ii. tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS)
dan orientasi
iii. temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa3
b) Jalan napas:
i. pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien
kasus medik, dan jaw thrust pada pasien trauma).5
ii. fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko
cedera spinal
iii. identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah,
perdarahan, gigi patah/hilang, trauma wajah)
iv. gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway
(NPA) jika perlu.4
c) Pernapasan:4
2

i. lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai ventilasi dan


oksigenasi
ii. buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai
kecepatan dan kedalaman napas
iii. nilai ulang status kesadaran
iv. berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat
(pernapasan < 12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung
pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial
(jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan).
v. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang
mengancam nyawa
d) Sirkulasi:
i. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika
diperlukan
1. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
2. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan
dengan arteri karotis
3. Untuk pasien usia 1 tahun, nilai arteri brakialis3
ii. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi
tekanan langsung (direct pressure)dengan kassa bersih.
iii. Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan
denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak.
iv. Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna
kulit, nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.4
e) Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil,
stabil.
i. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera
signifikan,

lakukan

asesmen

segera-kasus

trauma

dan

imobilisasi spinal.
ii. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segerakasus medis4
C. ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS5
a) Asesmen segera: dilakukanpada pasien yang mengalami mekanisme
cedera signifikan atau pasien medis yang tidak sadar di tempat kejadian
sambil mempersiapkan transfer pasien.
i. Kasus Medis Tidak Sadar
1. Pertahankan patensi jalan napas
2. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota
gerak, dan tubuh bagian belakang

3. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,


warna
4. Nilai SAMPLE:
a. S = sign& symptoms - tanda dan gejala, keluhan
b.
c.
d.
e.

utama
A = alergi
M = medikasi / obat-obatan
P = penelusuran riwayat penyakit terkait
L = last oral intake / menstrual period asupan

makanan terkini / periode mestruasi terakhir


f. E = etiologi penyakit
5. Inisiasi intervensi yang sesuai
6. Transfer sesegera mungkin
7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8. Lakukan asesmen berkelanjutan
ii. Trauma
1. Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar,
yang mengalami mekanisme cedera signifikan untuk
mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa.
2. Imobilisasi spinal dengan collar-neck
3. Nilai status kesadaran dengan GCS
4. Periksakepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota
gerak, dan punggung belakang; menggunakan DCAPBTLS:
a. D = deformitas
b. C = contusions kontusio / krepitasi
c. A = abrasi
d. P = penetrasi / gerakan paradoks
e. B = burns luka bakar
f. T = tenderness nyeri
g. L = laserasi
h. S = swelling bengkak
5. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,
6.
7.
8.
9.

warna.
Nilai SAMPLE
Inisiasi intervensi yang sesuai
Transfer sesegera mungkin
Lakukan asesmen berkelanjutan

b) Asesmen terfokus: dilakukan pada pasien medis yang sadar atau


pasien yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan
fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait.
i. Kasus Medis
1. Asesmen berfokus pada keluhan utama

2. telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu,


kualitas, penjalaran nyeri, derajat keparahan, durasi)
3. nilai SAMPLE
4. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,
warna.
5. Inisiasi intervensi yang sesuai
6. Transfer sesegera mungkin
7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8. Lakukan asesmen berkelanjutan
ii. Trauma
1. Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang
mengalami cedera dengan menggunakan DCAP-BTLS
2. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,
3.
4.
5.
6.
7.

warna.
nilai SAMPLE
Inisiasi intervensi yang sesuai
Transfer sesegera mungkin
Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
Lakukan asesmen berkelanjutan

D. ASESMEN SECARA MENDETAIL5


Pemeriksaan

dilakukan

secara

menyeluruh

dan

sistematis

untuk

mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi


dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
a) Nilai tanda vital
b) Kepala dan wajah:
i. Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
ii. Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
iii. Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas:

gigi

palsu,

perdarahan, gigi patah, muntah, tidak adanya refleks batuk


iv. Mata: isokoritas danrefleks cahayapupil, benda asing, lensa
kontak
v. Hidung: deformitas, perdarahan, sekret
vi. Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga
(Battles sign)
c) Leher:
i. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
ii. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot
bantu napas, perubahan suara.
iii. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
d) Dada:
i. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan
otot bantu napas
ii. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru
5

iii. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya


nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
iv. Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas
pokok.
e) Abdomen:
i. Inspeksi: luka, hematoma, distensi
ii. Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular
f) Pelvis dan genitourinarius:
i. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS)
secara bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau
krepitasi
ii. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus
uretra
iii. Palpasi denyut arteri femoralis
g) Anggota gerak:
i. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion),
simetris
ii. Palpasi: nyeri, krepitasi
iii. Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan
(lambat, normal, cepat)
iv. Nilai sensasi (saraf sensorik)
v. Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan
fraktur): perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa
vi. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan
fraktur)
h) Punggung:
i. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
ii. Palpasi: luka, fraktur, nyeri
iii. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien
E. ASESMEN BERKELANJUTAN5
a) Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit
b) Tujuan:
i. menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin
membutuhkan intervensi tambahan
ii. mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
iii. menilai ulang temuan klinis sebelumnya
c) Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
d) Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit
i. Nilai ulang status kesadaran
ii. Pertahankan patensi jalan napas
iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
iv. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
v. Pantau warna dan suhu kulit
vi. Nilai ulang dan catat tanda vital
6

e) Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien


f) Periksa intervensi:
i. Pastikan pemberian oksigen adekuat
ii. Manajemen perdarahan
iii. Pastikan intervensi lainnya adekuat
4. ASESMEN PEDIATRIK

Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak

dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.


Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang

dilindungi.
Tahapan asesmen berupa:
a) keadaan umum:
i. tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan

b)
c)
d)
e)

sekitar
ii. tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
iii.
respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan
kepala:
i. tanda trauma
ii. ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
wajah:
i. pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
ii. hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
leher: kaku kuduk
dada:
i. stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
ii. auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan
kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular,

kecepatan, murmur
f) abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
g) anggota gerak:
i. nadi brakialis
ii. tanda trauma
iii.
tonus otot, pergerakan simetris
iv. suhu dan warna kulit, capillary refill
v. nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h) pemeriksaan neurologis5
5. ASESMEN NEUROLOGIS

Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.


Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk

memantau kondisi pasien selanjutnya


Tahapan asesmen berupa:
7

a) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,


b)
c)
d)
e)
i.

keteraturan, usaha napas)


Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara

akurat menggambarkan fungsi serebri.


Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal
dan tangisan normal.
Glasgow Coma Scale Dewasa
Mata

Verbal

Pergerakan

Terbuka spontan
Terbuka saat dipanggil/diperintahkan
Terbuka terhadap rangsang nyeri

4
3
2

Tidak merespons

Orientasi baik
Disorientasi / bingung
Jawaban tidak sesuai
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,

5
4
3
2

teriakan)
Tidak merespons
Mengikuti perintah
Melokalisasi nyeri
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap

1
6
5
4
3

rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap

rangsang nyeri
Tidak merespons

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15


Skor 13 15 = ringan
Skor 9 12 = sedang
Skor 3 9
= berat

Glasgow Coma Scale Anak


> usia 2 tahun
Mata

Verbal

Pergeraka
n

< usia 2 tahun

sko

Terbuka spontan
Terbuka terhadap suara
Terbuka terhadap rangsang nyeri

Terbuka spontan
Terbuka saat dipanggil
Terbuka terhadap rangsang nyeri

r
4
3
2

Tidak merespons

Tidak merespons

Orientasi baik
Disorientasi / bingung
Jawaban tidak sesuai
Suara
yang
tidak

Berceloteh
Menangis, gelisah
Menangis terhadap rangsang nyeri
dapat Merintih, mengerang

dimengerti (erangan, teriakan)


Tidak merespons
Mengikuti perintah
Melokalisasi nyeri
Menarik

diri

(withdraw)

Tidak merespons
Pergerakan normal
Menarik diri (withdraw) terhadap
sentuhan
dari Menarik diri

(withdraw)

rangsang nyeri
rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak Fleksi abnormal anggota gerak

terhadap rangsang nyeri


terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak Ekstensi abnormal anggota gerak

terhadap rangsang nyeri


Tidak merespons

terhadap rangsang nyeri


Tidak merespons

6. ASESMEN STATUS NUTRISI6


Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), yang betujuan untuk mengidentifikasi dan
menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau

1
6
5

dari

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15


Skor 13 15 = ringan
Skor 9 12 = sedang
Skor 3 9
= berat

5
4
3
2

obesitas.
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
a) Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan
menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.

Pengukuran alternatif:

10

i.

Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran


panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan
dengan menggunakan tabel di bawah ini.

ii.

Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran


lingkar lengan atas (LLA).
Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 o terhadap
siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak
antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku
(olekranon). Tandai titik tengahnya.
Perintahkan pasien untuk merelaksasikan

lengan

atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan


pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat

11

LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2


LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2

12

b) Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak


direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.

c) Langkah 3:nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita


pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika
13

pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak


terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.
d) Langkah 4:tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3
untuk menilai adanya risiko malnutrisi.
i. Skor 0 = risiko rendah
ii. Skor 1 = risiko sedang
iii.
Skor 2 = risiko tinggi
e) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini.
i. Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
ii.

masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).


Risiko sedang
Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan
(tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk
perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau
dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara

iii.

teratur.
Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi:
pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
(tiap bulan).

Untuk semua kategori:


a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis
makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

7. ASESMEN RISIKO JATUH7


14

Faktor predisposisi untuk risiko jatuh:

Dapat diperkirakan

Tidak dapat
diperkirakan

Intrinsik (berhubungan dengan


kondisi pasien)
Riwayat jatuh sebelumnya
Inkontinensia
Gangguan kognitif/psikologis
Gangguan
keseimbangan/mobilitas
Usia > 65 tahun
Osteoporosis
Status kesehatan yang buruk

Ekstrinsik (berhubungan
dengan lingkungan)
Lantai
basah/silau,
ruang
berantakan,
pencahayaan
kurang, kabel longgar/lepas
Alas kaki tidak pas
Dudukan toilet yang rendah
Kursi atau tempat tidur beroda
Rawat inap berkepanjangan
Peralatan yang tidak aman
Peralatan rusak
Tempat
tidur
ditinggalkan
dalam posisi tinggi

Kejang
Reaksi individu terhadap obatobatan
Aritmia jantung
Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara
(Transient
Ischaemic Attack-TIA)
Pingsan
Serangan jatuh (Drop Attack)

Etiologi jatuh:
a) Ketidaksengajaaan: 31%
b) Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
c) Vertigo: 13%
d) Serangan jatuh (drop attack): 10%
e) Gangguan kognitif: 4%
f) Hipotensi postural: 3%
g) Gangguan visus: 3%
h) Tidak diketahui: 18%
Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse)
sebagai berikut.

faktor risiko

skala

riwayat jatuh
diagnosis sekunder
diagnosis medis)
alat bantu

ya
tidak
2 ya
tidak
Berpegangan pada perabot
tongkat/alat penopang
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
baring

poin

skor
pasien

25
0
15
0
30
15
0
15

terpasang infus

ya
tidak
terganggu
lemah
normal/tirah baring/imobilisasi
sering lupa akan keterbatasan yang
dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri

gaya berjalan

status mental

20
0
20
10
0
15
0
Total

Kategori:
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang
= 25 44
Risiko rendah = 0 - 24

Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari,

saat transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.
Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor <

25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.


Pencegahan risiko jatuh:
a) Tindakan pencegahan umum(untuk semua kategori):
i. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
ii. Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan
iii.
iv.

tempat tidur tepasang dengan baik


Ruangan rapi
Benda-benda pribadi berada dalam

v.

genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata)


Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan

vi.
vii.

pasien)
Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar

viii.
ix.
x.

(pastikan bersih dan berfungsi)


Pantau efek obat-obatan
Sediakan dukungan emosional dan psikologis
Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan

jangkauan

(telepon

keuarga
b) Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan halhal berikut ini.
i. Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan Jatuh
ii. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
iii.

pergelangan tangan pasien


Sandal anti-licin
16

iv.
v.
vi.

Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot


Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
Nilai kebutuhan akan:
Fisioterapi dan terapi okupasi
Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat
(nurse station)

8. ASESMEN NYERI

Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap


semua pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat

inap.8
Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya.
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0 10.
i. 0 = tidak nyeri
ii. 1 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
iii.
4 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas seharihari)
iv. 7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)9
c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale

(gambar wajah tersenyum cemberut menangis)


Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri kepada pasien
Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:
a) lokasi nyeri
b) kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c) onset, durasi, dan faktor pemicu
d) riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) obat-obatan yang dikonsumsi pasien10
Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon

berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.


Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
17

a) Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan


pemeriksaan fisik pada pasien
b) Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana
nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang
menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum
pasien pulang dari rumah sakit.
c) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen
ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
d) Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit 1 jam

setelah pemberian obat nyeri.


Tatalaksana nyeri:
a) Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
b) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri
kepada pasien yang sadar / bangun10
c) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4. Asesmen
dilakukan tiap 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri
3.8
d) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
e) Nilai ulang efektifitas pengobatan
f) Tatalaksana non-farmakologi:
i. Berikan heat / cold pack
ii. Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
iii.
Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan
irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang

menenangkan
iv. Distraksi / pengalih perhatian10
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
a) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b) Menenangkan ketakutan pasien
c) Tatalaksana nyeri
d) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

9. ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT

Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah perawatan

pasien.
Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen
awal.

18

Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau


perkembangan pasien, menyorot masalah-masalah yang dimiliki pasien dan

merencanakan strategi keperawatan.


Contoh formulir rekam medik saat pasien masuk rumah sakit terdapat di
lampiran.11

19

Referensi
1. Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient
assessment. Ohio: Toledo; 2010.
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy;
2009.
3. Patient assessment definitions.
4. San Mateo County EMS Agency. Patient assessment, routine medical care,
primary and secondary survey; 2009.
5. Denver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012.
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN. Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST);2010.
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection. USA: Kansas.
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assessment and management
policy; 2006.
9. National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain
intensity instruments: numeric rating scale; 2003.
10. Pain management. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P. Nursing assessment, plan of care, and
patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006.

20