DAFTAR PELAMAR DAN LONG LIST

CALON PENDAMPING LOKAL DESA

TAHUN ANGGARAN 2015
KECAMATAN : SUKOHARJO KABUPATEN: PRINGSEWU PROVINSI : LAMPUNG

Pendidikan Terakhir

No

Nama

2
AHMAD FANANI

Alamat Sesuai KTP

Jenis
Kelamin
(L/P)

Tempat,
Tgl Lahir

Nomor
Telp./HP

Email

Desa/Kelur
Kecamatan Kabupaten
ahan

WARINGINSARI 5/04/1985
WARINGINSARI

5
SUKOHARJO

6
PRINGSEWU

Tingkat
Jurusan
Pendidikan

089633344691savefanani@gmail.com
082281182867

Pengalaman Pekerjaan

Nama
Tahun
Perusahaan/ Posisi/
Kelulusan
Instansi
Jabatan
TgL/Bln/Thn
/Program

Periode Kerja
Lokasi
Tugas

8
SMA

IPA

Pengalaman Organisasi

Awal
(Bln/Thn)

Akhir
(Bln/Thn)

Jumlah
Periode
Kerja (Bln)

Periode

Nama
Lembaga/
Institusi

Posisi/
Jabatan

Tingkat

Muhamadiyah

Anggota

Desa

Awal
(Bln/Thn)

9
27/06/2003

a.SMP Muhammadiyah

Guru

Waringinsari

Akhir
(Bln/Thn)

Jumlah
Periode
Organisasi
(Bln)

10
Jan-06

Aug-15

139

Jul-05

Sekarang

140

Pengalaman
berdasarkan
cakupan wilayah
kerja

Pengalaman
Pengalaman
berdasarkan
relevan di bidang
organisasi sosial pengorganisasian
kemasyarakatan
masyarakat

11

12

13

b.
c.
dst

a.
b.
c.
dst

dst

a.
b.
c.
dst

Wringinsari, 11 Agustus 2015

AHMAD FANANI

R PELAMAR DAN LONG LIST

PENDAMPING LOKAL DESA
HUN ANGGARAN 2015

KABUPATEN: PRINGSEWU PROVINSI : LAMPUNG

Pengalaman
relevan di bidang
pembangunan
desa atau
pelayanan
masyarakat

Keterangan

15

14
-

No

Nama

Jenis
Kelamin
(L/P)

Tempat,
Tgl Lahir

Alamat
Sesuai KTP

Nomor
Telp./HP

dst

Keterangan kolom :
Kolom 1 diisi dengan nomor urut
Kolom 2 diisi dengan nama calon Pendamping Desa
Kolom 3 diisi dengan jenis kelamin, huruf L untuk laki-laki dan huruf P untuk perempuan
Kolom 4 diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun lahir
Kolom 5 diisi dengan alamat sesuai yang ada di KTP
Kolom 6 diisi dengan nomor telpon/HP yang mudah dihubungi
Kolom 7 diisi dengan alamat email pribadi pelamar

Kolom 8 diisi tingkat pendidikan terakhir, jurusan dan tanggal/bulan/tahun kelulusan

Kolom 9 diisi dengan pengalaman pekerjaan:
- Nama perusahaan/Instansi/Program
- Posisi/Jabatan
- Lokasi Tugas
- Periode Kerja diisi dengan bulan dan tahun mulai kerja serta bulan dan tahun akhir kerja
- Jumlah periode kerja diisi dengan jumlah bulan masa kerja
Kolom 10 diisi dengan pengalaman organisasi:
- Nama Lembaga/ Institusi
- Posisi/Jabatan
- Tingkat diisi dengan nasional/provinsi/kota/kabupaten/kecamatan/desa
- Periode diisi dengan bulan dan tahun mulai organiasi serta bulan dan tahun akhir organisasi
- Jumlah periode organiasi diisi dengan jumlah bulan masa organisasi
Kolom 11 diisi dengan berapa bulan/tahunpengalaman dibidang pelatihan masyarakat
Kolom 12 diisi berdasarkan cakupan wilayah kerja (desa/kecamatan/kabupaten/kota/provinsi/nasio
Kolom 13 diisi berapa bulan/tahun pengalaman organisaisi sosial kemasyarakatan
Kolom 14 diisi berapa bulan/tahun pengalaman keahlian yang relevan dibidang pengorganisasian m
Kolom 15 diisi keterangan informasi tambahan yang dianggap perlu.

DAFTAR
CALO
TAH

KABUPATEN ......

Pendidikan Terakhir
Email

P untuk perempuan

Tingkat
Jurusan
Pendidikan

Pengalaman Peke

Nama
Tahun
Perusahaan/ Posisi/
Kelulusan
Instansi
Jabatan
TgL/Bln/Thn
/Program

9
a.
b.
c.
dst
a.
b.
c.
dst
a.
b.
c.
dst

tahun kelulusan

dan tahun akhir kerja

an tahun akhir organisasi

atihan masyarakat
kabupaten/kota/provinsi/nasional)
masyarakatan
n dibidang pengorganisasian masyarakat

DAFTAR PELAMAR DAN LONG LIST

CALON PENDAMPING DESA
TAHUN ANGGARAN 2015
KABUPATEN .................... PROVINSI ....................

Pengalaman Pekerjaan
Periode Kerja
Lokasi
Tugas

Awal
(Bln/Thn)
9

Akhir
(Bln/Thn)

Pengalaman Orga
Jumlah
Periode
Kerja (Bln)

Nama
Lembaga/
Institusi

Posisi/
Jabatan
10

Pengalaman Organisasi
Periode
Tingkat

Awal
(Bln/Thn)
10

Akhir
(Bln/Thn)

Jumlah
Periode
Organisasi
(Bln)

Pengalaman
di bidang
pelatihan
masyarakat

Pengalaman
berdasarkan
cakupan
wilayah kerja

11

12

..................., ................ 2015

...............................................
(Nama Jelas)

Pengalaman
berdasarkan
organisasi sosial
kemasyarakatan

Pengalaman
relevan

Keterangan

13

14

15

No

Nama

Jenis
Kelamin
(L/P)

Tempat,
Tgl Lahir

Alamat
Sesuai KTP

Nomor
Telp./HP

dst

Keterangan kolom :
Kolom 1 diisi dengan nomor urut
Kolom 2 diisi dengan nama calon Tenaga Ahli Pemberdayaan Masyarakat Desa
Kolom 3 diisi dengan jenis kelamin, huruf L untuk laki-laki dan huruf P untuk perempuan
Kolom 4 diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun lahir
Kolom 5 diisi dengan alamat sesuai yang ada di KTP
Kolom 6 diisi dengan nomor telpon/HP yang mudah dihubungi
Kolom 7 diisi dengan alamat email pribadi pelamar
Kolom 8 diisi tingkat pendidikan terakhir, jurusan dan tanggal/bulan/tahun kelulusan

Kolom 9 diisi dengan pengalaman pekerjaan:

- Nama perusahaan/Instansi/Program
- Posisi/Jabatan
- Lokasi Tugas
- Periode Kerja diisi dengan bulan dan tahun mulai kerja serta bulan dan tahun akhir kerja
- Jumlah periode kerja diisi dengan jumlah bulan masa kerja
Kolom 10 diisi dengan pengalaman organisasi:
- Nama Lembaga/ Institusi
- Posisi/Jabatan
- Tingkat diisi dengan nasional/provinsi/kota/kabupaten/kecamatan/desa
- Periode diisi dengan bulan dan tahun mulai organiasi serta bulan dan tahun akhir organisasi
- Jumlah periode organiasi diisi dengan jumlah bulan masa organisasi
Kolom 11 diisi dengan berapa bulan/tahun pengalaman dibidang pelatihan masyarakat
Kolom 12 diisi berdasarkan cakupan wilayah kerja (kecamatan/kabupaten/kota/provinsi/nasional)
Kolom 13 diisi dengan berapa bulan/tahun pengalaman organisasi sosial kemasyarakatan
Kolom 14 diisi berapa bulan/tahun pengalaman keahlian yang relevan dibidang pengorganisasian m
Kolom 15 diisi keterangan informasi tambahan yang dianggap perlu.

DAFTAR
CALON TENAGA AH
TA

PR

Pendidikan Terakhir
Email

akat Desa
P untuk perempuan

tahun kelulusan

Tingkat
Jurusan
Pendidikan

Pengalaman Peke

Nama
Tahun
Perusahaan/ Posisi/
Kelulusan
Instansi
Jabatan
TgL/Bln/Thn
/Program

9
a.
b.
c.
dst
a.
b.
c.
dst
a.
b.
c.
dst

dan tahun akhir kerja

an tahun akhir organisasi

atihan masyarakat
paten/kota/provinsi/nasional)
osial kemasyarakatan
n dibidang pengorganisasian masyarakat

DAFTAR PELAMAR DAN LONG LIST

CALON TENAGA AHLI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
TAHUN ANGGARAN 2015
PROVINSI ....................

Pengalaman Pekerjaan
Periode Kerja
Lokasi
Tugas

Awal
(Bln/Thn)
9

Akhir
(Bln/Thn)

Pengalaman Orga
Jumlah
Periode
Kerja (Bln)

Nama
Lembaga/
Institusi

Posisi/
Jabatan
10

ESA

Pengalaman Organisasi
Periode
Tingkat

Awal
(Bln/Thn)
10

Akhir
(Bln/Thn)

Jumlah
Periode
Organisasi
(Bln)

Pengalaman
di bidang
pelatihan
masyarakat

Pengalaman
berdasarkan
cakupan
wilayah kerja

11

12

..................., ................

......................................
(Nama Jelas)

Pengalaman
berdasarkan
organisasi sosial
kemasyarakatan

Pengalaman
relevan

Keterangan

13

14

15

........., ................ 2015

.....................................

DAFTAR PELAMAR
CALON TENAGA AHLI IN
TAHUN ANGG

PROVINSI ....

Pendidikan Terakhir
No

Nama

Jenis
Kelamin
(L/P)

Tempat,
Tgl Lahir

Alamat
Sesuai KTP

Nomor
Telp./HP

Email

Tingkat
Jurusan
Pendidikan

Pengalaman Pekerjaan

Nama
Tahun
Perusahaan/ Posisi/
Kelulusan
Instansi
Jabatan
TgL/Bln/Thn
/Program

9
a.
b.
c.
dst
a.

b.
c.
dst
a.

dst

b.
c.
dst

Keterangan kolom :
Kolom 1 diisi dengan nomor urut
Kolom 2 diisi dengan nama calon Tenaga Ahli Infrastruktur Desa
Kolom 3 diisi dengan jenis kelamin, huruf L untuk laki-laki dan huruf P untuk perempuan
Kolom 4 diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun lahir
Kolom 5 diisi dengan alamat sesuai yang ada di KTP

Lokasi
Tugas

Kolom 6 diisi dengan nomor telpon/HP yang mudah dihubungi

Kolom 7 diisi dengan alamat email pribadi pelamar
Kolom 8 diisi tingkat pendidikan terakhir, jurusan dan tanggal/bulan/tahun kelulusan
Kolom 9 diisi dengan pengalaman pekerjaan:
- Nama perusahaan/Instansi/Program
- Posisi/Jabatan
- Lokasi Tugas
- Periode Kerja diisi dengan bulan dan tahun mulai kerja serta bulan dan tahun akhir kerja
- Jumlah periode kerja diisi dengan jumlah bulan masa kerja
Kolom 10 diisi dengan pengalaman organisasi:
- Nama Lembaga/ Institusi
- Posisi/Jabatan
- Tingkat diisi dengan nasional/provinsi/kota/kabupaten/kecamatan/desa
- Periode diisi dengan bulan dan tahun mulai organiasi serta bulan dan tahun akhir organisasi
- Jumlah periode organiasi diisi dengan jumlah bulan masa organisasi
Kolom 11 diisi dengan berapa bulan/tahun pengalaman dibidang pelatihan masyarakat
Kolom 12 diisi berdasarkan cakupan wilayah kerja (kecamatan/kabupaten/kota/provinsi/nasional)
Kolom 13 diisi dengan berapa bulan/tahun pengalaman organisasi sosial kemasyarakatan
Kolom 14 diisi berapa bulan/tahun pengalaman keahlian yang relevan dibidang fasilitasi perencanaan dan kontrol pembangunan sarana prasarana
Kolom 15 diisi keterangan informasi tambahan yang dianggap perlu.

DAFTAR PELAMAR DAN LONG LIST

CALON TENAGA AHLI INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN ANGGARAN 2015
PROVINSI ....................

Pengalaman Pekerjaan
Periode Kerja
Awal
(Bln/Thn)
9

Akhir
(Bln/Thn)

Pengalaman Organisasi
Jumlah
Periode
Kerja (Bln)

Nama
Lembaga/
Institusi

Periode
Posisi/
Jabatan

Tingkat

Awal
(Bln/Thn)
10

Akhir
(Bln/Thn)

Jumlah
Periode
Organisasi
(Bln)

Pengalaman
di bidang
pelatihan
masyarakat

Pengalaman
berdasarkan
cakupan
wilayah kerja

Pengalaman
berdasarkan
organisasi sosial
kemasyarakatan

11

12

13

..................., ................ 2015

...............................................
(Nama Jelas)

Pengalaman
relevan

Keterangan

14

15

No

Nama

Jenis
Kelamin
(L/P)

Tempat,
Tgl Lahir

Alamat
Sesuai KTP

Nomor
Telp./HP

dst

Keterangan kolom :
Kolom 1 diisi dengan nomor urut
Kolom 2 diisi dengan nama calon Tenaga Ahli Pembangunan Partisipatif
Kolom 3 diisi dengan jenis kelamin, huruf L untuk laki-laki dan huruf P untuk perempuan
Kolom 4 diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun lahir
Kolom 5 diisi dengan alamat sesuai yang ada di KTP
Kolom 6 diisi dengan nomor telpon/HP yang mudah dihubungi
Kolom 7 diisi dengan alamat email pribadi pelamar
Kolom 8 diisi tingkat pendidikan terakhir, jurusan dan tanggal/bulan/tahun kelulusan
Kolom 9 diisi dengan pengalaman pekerjaan:

- Nama perusahaan/Instansi/Program
- Posisi/Jabatan
- Lokasi Tugas
- Periode Kerja diisi dengan bulan dan tahun mulai kerja serta bulan dan tahun akhir kerja
- Jumlah periode kerja diisi dengan jumlah bulan masa kerja
Kolom 10 diisi dengan pengalaman organisasi:
- Nama Lembaga/ Institusi
- Posisi/Jabatan
- Tingkat diisi dengan nasional/provinsi/kota/kabupaten/kecamatan/desa
- Periode diisi dengan bulan dan tahun mulai organiasi serta bulan dan tahun akhir organisasi
- Jumlah periode organiasi diisi dengan jumlah bulan masa organisasi
Kolom 11 diisi dengan berapa bulan/tahun pengalaman dibidang pelatihan masyarakat
Kolom 12 diisi berdasarkan cakupan wilayah kerja (kecamatan/kabupaten/kota/provinsi/nasional)
Kolom 13 diisi dengan berapa bulan/tahun pengalaman organisasi sosial kemasyarakatan
Kolom 14 diisi berapa bulan/tahun pengalaman keahlian yang relevan dibidang perencanaan pemb
Kolom 15 diisi keterangan informasi tambahan yang dianggap perlu.

DAFTAR
CALON TENAGA A
TAH

PRO

Pendidikan Terakhir
Email

P untuk perempuan

tahun kelulusan

Tingkat
Jurusan
Pendidikan

Pengalaman Peke

Nama
Tahun
Perusahaan/ Posisi/
Kelulusan
Instansi
Jabatan
TgL/Bln/Thn
/Program

9
a.
b.
c.
dst
a.
b.
c.
dst
a.
b.
c.
dst

dan tahun akhir kerja

an tahun akhir organisasi

atihan masyarakat
paten/kota/provinsi/nasional)
osial kemasyarakatan
n dibidang perencanaan pembangunan

DAFTAR PELAMAR DAN LONG LIST

CALON TENAGA AHLI PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
TAHUN ANGGARAN 2015
PROVINSI ....................

Pengalaman Pekerjaan
Periode Kerja
Lokasi
Tugas

Awal
(Bln/Thn)
9

Akhir
(Bln/Thn)

Pengalaman Orga
Jumlah
Periode
Kerja (Bln)

Nama
Lembaga/
Institusi

Posisi/
Jabatan
10

Pengalaman Organisasi
Periode
Tingkat

Awal
(Bln/Thn)
10

Akhir
(Bln/Thn)

Jumlah
Periode
Organisasi
(Bln)

Pengalaman
di bidang
pelatihan
masyarakat

Pengalaman
berdasarkan
cakupan
wilayah kerja

11

12

..................., ................ 2

........................................
(Nama Jelas)

Pengalaman
berdasarkan
organisasi sosial
kemasyarakatan

Pengalaman
relevan

Keterangan

13

14

15

........., ................ 2015

.....................................

No

Nama

Jenis
Kelamin
(L/P)

Tempat,
Tgl Lahir

Alamat
Sesuai KTP

Nomor
Telp./HP

dst

Keterangan kolom :
Kolom 1 diisi dengan nomor urut
Kolom 2 diisi dengan nama calon Tenaga Ahli Pengembangan Ekonomi Desa
Kolom 3 diisi dengan jenis kelamin, huruf L untuk laki-laki dan huruf P untuk perempuan
Kolom 4 diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun lahir
Kolom 5 diisi dengan alamat sesuai yang ada di KTP
Kolom 6 diisi dengan nomor telpon/HP yang mudah dihubungi
Kolom 7 diisi dengan alamat email pribadi pelamar
Kolom 8 diisi tingkat pendidikan terakhir, jurusan dan tanggal/bulan/tahun kelulusan
Kolom 9 diisi dengan pengalaman pekerjaan:
- Nama perusahaan/Instansi/Program
- Posisi/Jabatan
- Lokasi Tugas

- Periode Kerja diisi dengan bulan dan tahun mulai kerja serta bulan dan tahun akhir kerja
- Jumlah periode kerja diisi dengan jumlah bulan masa kerja
Kolom 10 diisi dengan pengalaman organisasi:
- Nama Lembaga/ Institusi
- Posisi/Jabatan
- Tingkat diisi dengan nasional/provinsi/kota/kabupaten/kecamatan/desa
- Periode diisi dengan bulan dan tahun mulai organiasi serta bulan dan tahun akhir organisasi
- Jumlah periode organiasi diisi dengan jumlah bulan masa organisasi
Kolom 11 diisi dengan berapa bulan/tahun pengalaman dibidang pelatihan masyarakat
Kolom 12 diisi berdasarkan cakupan wilayah kerja (kecamatan/kabupaten/kota/provinsi/nasional)
Kolom 13 diisi dengan berapa bulan/tahun pengalaman organisasi sosial kemasyarakatan
Kolom 14 diisi berapa bulan/tahun pengalaman keahlian yang relevan dibidang fasilitasi usaha eko
Kolom 15 diisi keterangan informasi tambahan yang dianggap perlu.

DAFTAR
CALON TENAGA A
TA

PR

Pendidikan Terakhir
Email

P untuk perempuan

tahun kelulusan

Tingkat
Jurusan
Pendidikan

Pengalaman Peke

Nama
Tahun
Perusahaan/ Posisi/
Kelulusan
Instansi
Jabatan
TgL/Bln/Thn
/Program

9
a.
b.
c.
dst
a.
b.
c.
dst
a.
b.
c.
dst

dan tahun akhir kerja

an tahun akhir organisasi

atihan masyarakat
paten/kota/provinsi/nasional)
osial kemasyarakatan
n dibidang fasilitasi usaha ekonomi

DAFTAR PELAMAR DAN LONG LIST

CALON TENAGA AHLI PENGEMBANGAN EKONOMI DESA
TAHUN ANGGARAN 2015
PROVINSI ....................

Pengalaman Pekerjaan
Periode Kerja
Lokasi
Tugas

Awal
(Bln/Thn)
9

Akhir
(Bln/Thn)

Pengalaman Orga
Jumlah
Periode
Kerja (Bln)

Nama
Lembaga/
Institusi

Posisi/
Jabatan
10

SA

Pengalaman Organisasi
Periode
Tingkat

Awal
(Bln/Thn)
10

Akhir
(Bln/Thn)

Jumlah
Periode
Organisasi
(Bln)

Pengalaman
di bidang
pelatihan
masyarakat

Pengalaman
berdasarkan
cakupan
wilayah kerja

11

12

..................., ................ 2015

...............................................
(Nama Jelas)

Pengalaman
berdasarkan
organisasi sosial
kemasyarakatan

Pengalaman
relevan

Keterangan

13

14

15

..... 2015

...............

No

Nama

Jenis
Kelamin
(L/P)

Tempat,
Tgl Lahir

Alamat
Sesuai KTP

Nomor
Telp./HP

dst

Keterangan kolom :
Kolom 1 diisi dengan nomor urut
Kolom 2 diisi dengan nama calon Tenaga Ahli Pengembangan Teknologi Tepat Guna
Kolom 3 diisi dengan jenis kelamin, huruf L untuk laki-laki dan huruf P untuk perempuan
Kolom 4 diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun lahir
Kolom 5 diisi dengan alamat sesuai yang ada di KTP
Kolom 6 diisi dengan nomor telpon/HP yang mudah dihubungi
Kolom 7 diisi dengan alamat email pribadi pelamar
Kolom 8 diisi tingkat pendidikan terakhir, jurusan dan tanggal/bulan/tahun kelulusan
Kolom 9 diisi dengan pengalaman pekerjaan:
- Nama perusahaan/Instansi/Program
- Posisi/Jabatan
- Lokasi Tugas

- Periode Kerja diisi dengan bulan dan tahun mulai kerja serta bulan dan tahun akhir kerja
- Jumlah periode kerja diisi dengan jumlah bulan masa kerja
Kolom 10 diisi dengan pengalaman organisasi:
- Nama Lembaga/ Institusi
- Posisi/Jabatan
- Tingkat diisi dengan nasional/provinsi/kota/kabupaten/kecamatan/desa
- Periode diisi dengan bulan dan tahun mulai organiasi serta bulan dan tahun akhir organisasi
- Jumlah periode organiasi diisi dengan jumlah bulan masa organisasi
Kolom 11 diisi dengan berapa bulan/tahun pengalaman dibidang pelatihan masyarakat
Kolom 12 diisi berdasarkan cakupan wilayah kerja (kecamatan/kabupaten/kota/provinsi/nasional)
Kolom 13 diisi dengan berapa bulan/tahun pengalaman organisasi sosial kemasyarakatan
Kolom 14 diisi berapa bulan/tahun pengalaman keahlian yang relevan dibidang pelatihan dan pene
Kolom 15 diisi keterangan informasi tambahan yang dianggap perlu.

DAFTAR
CALON TENAGA AHLI PE
TAH

PRO

Pendidikan Terakhir
Email

ogi Tepat Guna

P untuk perempuan

tahun kelulusan

Tingkat
Jurusan
Pendidikan

Pengalaman Peke

Nama
TgL/Bln/Thn Perusahaan/ Posisi/
Kelulusan
Instansi
Jabatan
/Program

9
a.
b.
c.
dst
a.
b.
c.
dst
a.
b.
c.
dst

dan tahun akhir kerja

an tahun akhir organisasi

atihan masyarakat
paten/kota/provinsi/nasional)
osial kemasyarakatan
n dibidang pelatihan dan penerapan teknologi tepat guna

DAFTAR PELAMAR DAN LONG LIST

LON TENAGA AHLI PENGEMBANGAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA
TAHUN ANGGARAN 2015
PROVINSI ....................

Pengalaman Pekerjaan
Periode Kerja
Lokasi
Tugas

Awal
(Bln/Thn)
9

Akhir
(Bln/Thn)

Pengalaman Orga
Jumlah
Periode
Kerja (Bln)

Nama
Lembaga/
Institusi

Posisi/
Jabatan
10

GUNA

Pengalaman Organisasi
Periode
Tingkat

Awal
(Bln/Thn)
10

Akhir
(Bln/Thn)

Jumlah
Periode
Organisasi
(Bln)

Pengalaman Pengalaman
di bidang
berdasarkan
pelatihan
cakupan
masyarakat wilayah kerja
11

12

..................., ................ 20

.........................................
(Nama Jelas)

Pengalaman
berdasarkan
organisasi sosial
kemasyarakatan

Pengalaman
relevan

Keterangan

13

14

15

.........., ................ 2015

......................................

No

Nama

Jenis
Kelamin
(L/P)

Tempat,
Tgl Lahir

Alamat
Sesuai KTP

Nomor
Telp./HP

dst

Keterangan kolom :
Kolom 1 diisi dengan nomor urut
Kolom 2 diisi dengan nama calon Tenaga Ahli Pengembangan Pelayanan Dasar
Kolom 3 diisi dengan jenis kelamin, huruf L untuk laki-laki dan huruf P untuk perempuan
Kolom 4 diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun lahir
Kolom 5 diisi dengan alamat sesuai yang ada di KTP
Kolom 6 diisi dengan nomor telpon/HP yang mudah dihubungi
Kolom 7 diisi dengan alamat email pribadi pelamar
Kolom 8 diisi tingkat pendidikan terakhir, jurusan dan tanggal/bulan/tahun kelulusan
Kolom 9 diisi dengan pengalaman pekerjaan:
- Nama perusahaan/Instansi/Program

- Posisi/Jabatan
- Lokasi Tugas
- Periode Kerja diisi dengan bulan dan tahun mulai kerja serta bulan dan tahun akhir kerja
- Jumlah periode kerja diisi dengan jumlah bulan masa kerja
Kolom 10 diisi dengan pengalaman organisasi:
- Nama Lembaga/ Institusi
- Posisi/Jabatan
- Tingkat diisi dengan nasional/provinsi/kota/kabupaten/kecamatan/desa
- Periode diisi dengan bulan dan tahun mulai organiasi serta bulan dan tahun akhir organisasi
- Jumlah periode organiasi diisi dengan jumlah bulan masa organisasi
Kolom 11 diisi dengan berapa bulan/tahunpengalaman dibidang pelatihan masyarakat
Kolom 12 diisi berdasarkan cakupan wilayah kerja (kecamatan/kabupaten/kota/provinsi/nasional)
Kolom 13 diisi dengan berapa bulan/tahunpengalaman organisasi sosial kemasyarakatan
Kolom 14 diisi berapa bulan/tahun pengalaman keahlian yang relevan dibidang fasilitasi kesehatan
Kolom 15 diisi keterangan informasi tambahan yang dianggap perlu.

DAFTAR
CALON TENAGA AHL
TAH

PRO

Pendidikan Terakhir
Email

nan Dasar
P untuk perempuan

tahun kelulusan

Tingkat
Jurusan
Pendidikan

Pengalaman Peke

Nama
TgL/Bln/Thn Perusahaan/ Posisi/
Kelulusan
Instansi
Jabatan
/Program

9
a.
b.
c.
dst
a.
b.
c.
dst
a.
b.
c.
dst

dan tahun akhir kerja

an tahun akhir organisasi

atihan masyarakat
paten/kota/provinsi/nasional)
sial kemasyarakatan
n dibidang fasilitasi kesehatan masyarakat atau pendidikan masyarakat

DAFTAR PELAMAR DAN LONG LIST

CALON TENAGA AHLI PENGEMBANGAN PELAYANAN DASAR
TAHUN ANGGARAN 2015
PROVINSI ....................

Pengalaman Pekerjaan
Periode Kerja
Lokasi
Tugas

Awal
(Bln/Thn)
9

Akhir
(Bln/Thn)

Pengalaman Orga
Jumlah
Periode
Kerja (Bln)

Nama
Lembaga/
Institusi

Posisi/
Jabatan
10

SAR

Pengalaman Organisasi
Periode
Tingkat

Awal
(Bln/Thn)
10

Akhir
(Bln/Thn)

Jumlah
Periode
Organisasi
(Bln)

Pengalaman
di bidang
pelatihan
masyarakat

Pengalaman
berdasarkan
cakupan
wilayah kerja

11

12

..................., ................ 2015

...............................................
(Nama Jelas)

Pengalaman
berdasarkan
organisasi sosial
kemasyarakatan

Pengalaman
relevan

Keterangan

13

14

15

...... 2015

.................