Anda di halaman 1dari 13

ACUTE MEDULLARY COMPRESSION

A. Pendahuluan
Kompresi medulla akut terjadi ketika terdapat penekanan dari suatu massa pada medulla
spinalis. Kompresi ini bisa muncul dimana saja sepanjang medulla spinalis dari atas
hingga ujung bawah. (Depietro, 2013) Kompresi medulla akut termasuk dalam kategori
Medical Emergency dikarenakan perlunya penanganan dan diagnosis secara cepat untuk
mencegah terjadinya disabilitas jangka panjang akibat efek ireversibel dari kompresi
medulla spinalis.(VIHA, 2008)
B. Definisi
Kompresi medula akut adalah penekanan pada
medula spinalis yang disebabkan oleh tumor,
abses, trauma dan penyakit tertentu yang dapat
menekan medula spinalis dan mengganggu
fungsi normalnya.(VIHA, 2008)
Penekanan
pada
medulla

spinalis

menghentikan saraf bekerja secara normal dan menyebabkan keluhan-keluhan. Keluhankeluhan yang muncul tergantung bagian mana dari medulla spinalis yang mengalami
penekanan. Kompresi medulla spinalis merupakan masalah yang serius dan membutuhkan
penenganan secepat mungkin. (Cancer Research UK, 2014)
C. Etiologi
Terdapat banyak penyebab dari kompresi medulla spinalis. Pada beberapa kasus, kompresi
bisa muncul tiba-tiba. Penyebab kompresi medulla spinalis termasuk :
- Beberapa penyakit degeneratif, seperti arthritis.
- Ruptur diskus intervertebralis
- Trauma pada medulla spinalis atau daerah sekitarnya yang menyebabkan swelling
- Gangguan perdarahan ditambah dengan manipulasi chiropractic dapat menyebabkan
-

gumpalan besar menekan tulang belakang.


Tumor dari kanker maupun bukan kanker dapat tumbuh di sekitar tulang belakang.
Jika hal ini terjadi, tumor dapat menekan medulla spinalis, menyebabkan kompresi.
(Depietro, 2013)

Berbagai macam lesi dapat menekan medulla spinalis, menyebabkan defisit sensorik,
motorik dan refleks. Kompresi disebabkan oleh lesi di luar medulla spinalis
(extramedullary) dan lesi di dalamnya (intramedullary). Kompresi bisa akut, subakut,

atau kronik. Kompresi akut terjadi beberapa menit sampai beberapa jam. Ini lebih banyak
disebabkan oleh trauma (fraktur vertebra dengan displace fragmen fraktur, herniasi diskus
akut, metastasis tumor, trauma tulang atau ligamen yang menyebabkan hematom,
subluksasi atau dislokasi vertebra). Biasanya disebabkan oleh abses dan yang jarang
terjadi yaitu hematom epidural spontan. Kompresi akut bisa diikuti subakut dan kronik,
terutama apabila penyebabnya abses atau tumor. Kompresi subakut terjadi beberapa hari
hingga minggu. Biasanya disebabkan oleh tumor metastasis extramedullary, abses atau
hematom subdural dan epidural, atau herniasi diskus thorakal atau cervical. Kompresi
kronik terjadi lebih beberapa bulan hingga tahun. Biasanya disebabkan oleh protrusi
tulang ke cervical, thoracal, atau canal lumbar spinal (osteofit atau spondylosis).
Kompresi dapat diperparah oleh herniasi diskus dan hipertrofi dari ligamentum flavum.
Penyebab

yang

jarang

termasuk

malformasi

arterivenous

dan

slow-growing

extramedullary tumors (Rubin, 2014)

D. Epidemiologi
Cedera medula spinalis terjadi sekitar 10.000 kasus pertahun, prevalensinya di Amerika
kurang lebih 200.000 pasien, kira-kira 10.000 orang meninggal karena komplikasi yang
berhubungan dengan cedera medula spinalis. Kasus baru cedera medula spinalis terjadi
sekitar 15-50 per sejuta penduduk, sementara angka prevalensi sekitar 900 per sejuta.
Cedera medula spinalis 80% terjadi pada laki-laki usia sekitar 15-30 tahun. Untuk
prevalensi di Indonesia, cedera tulang beakang yang masuk di RSUD Dr. Soetomo ratarata 111 kasus per tahun. Sejak tahun 1983-1997 terdapat 1.592 kasus yang dirawat di
RSUD Dr. Soetomo Surabaya. (Setiawan, 2005)
Trauma medula spinalis terutama mengenai orang muda, paling sering usia 20-24 tahun
dan sekitar 65% kasus terjadi dibawah usia 35 tahun, sering terjadi pada laki-laki daripada
wanita (3-4:1). Sekitar 50% akibat kecelakaan kendaraan bermotor, terutama sepeda motor
(40%), jatuh (20%), olahraga (13%), kecelakaan kerja (12%), kekerasan luka tembak atau
tusuk (15%). Lokasi paling sering adalah C5, diikuti C4, C6, T12, C7 dan L1.
Kepustakaan lain menyebutkan insiden sesuai lokasi lesi, yaitu, servikal 40%, torakal
10%, lumbal 3%, dorsolumbal 35%, lain-lain 14% (Abrahm, 2004)
Penyebab paling banyak kompresi medulla spinalis ialah secondary cancer yang telah
metastasis ke tulang belakang yang menyebabkan pembengkakan, fraktur atau collapse
dari vertebra, membuat tekanan pada saraf dan aliran darah.(Department of Health and
Human Services, 2009)

Tulang belakang ialah tempat paling utama dari metastase kanker pada tulang.
Diperkirakan setiap kanker dapat menyebabkan MSCC (Malignant Spinal Cord
Compression). Sekitar 5-10 dari 100 pasien dengan kanker (5-10%) mengalami kompresi
medulla spinalis. Kebanyakan dikarenakan kanker yang menyebar ke tulang belakang dari
bagian tubuh lain (metastase). Semua jenis kanker dapat menyebar ke tulang belakang.
Namun, lebih sering terjadi pada kanker payudara 29%, kanker paru-paru 17%, dikuti
limfoma 11%, myeloma 9%, kanker prostat dan sarkoma. Selain dari kanker, penyebab
lain dari kompresi medulla spinalis ialah pengeroposan tulang atau osteoporosis dan
infeksi. Statistik ini mencerminkan insidensi yang tinggi dari tumor-tumor tersebut. Lebih
dari 70% pada vertebra thoraks, 20% vertebral lumbosacral dan 10% vertebra cervical.
(Cancer Research UK, 2014; Rajer, 2008)
E. Patomekanisme
Kerusakan medulla spinalis berkisar dari komosis sementara (dimana pasien sembuh
sempurna) sampai kontusio, laserasi, dan kompresi substansi medulla (baik salah satu atau
dalam kombinasi), sampai transeksi lengkap medulla (yang membuat pasien paralisis di
bawah tingkat cedera). Bila hemoragi terjadi pada daerah medulla spinalis, darah dapat
merembes ke ekstradural, subdural atau daerah subarakhnoid pada kanal spinal. Segera
setelah terjadi kontusio atau robekan akibat cedera, serabut-serabut saraf mulai
membengkak dan hancur. Sirkulasi darah ke substansi grisea medulla spinalis menjadi
terganggu. Tidak hanya hal ini saja yang terjadi pada cedera pembuluh darah medulla
spinalis, tetapi proses patogenik dianggap menyebabkan kerusakan yang terjadi pada
cedera medulla spinalis akut. Suatu rantai sekunder kejadian-kejadian yang menimbulkan
iskemia, hipoksia, edema, dan lesi-lesi hemoragi, yang pada gilirannya mengakibatkan
kerusakan mielin dan akson. Reaksi sekunder ini, diyakini menjadi penyebab prinsip
degenerasi medulla spinalis pada tingkat cedera, sekarang dianggap reversibel 4-6 jam
setelah cedera. Untuk itu jika kerusakan medulla tidak dapat diperbaiki, maka beberapa
metode mengawali pengobatan dengan menggunakan kortikosteroid dan obat-obat antiinflamasi lainnya yang dibutuhkan untuk mencegah kerusakan sebagian dari
perkembangannya, masuk kedalam kerusakan total dan menetap (Schiff, 2003)
Hampir semua MSCC (98%) disebabkan oleh kompresi epidural. Hal ini dapat terjadi
lewat salah satu cara berikut :
1. Metastasis tulang vertebra hingga ke ruang epidural dan menekan medulla spinalis
2. Massa sekitar spinal tumbuh menembus foramina neural

3. Metastasis pada corpus vertebra menyebabkan kolaps dan fragmen tulang displace
pada ruang epidural
Semua mekanisme menyebabkan kompresi pleksus vena, yang menyebabkan peningkatan
permeabilitas vena dan edema interstisial medulla spinalis. Edema dan permeabilitas
pembuluh darah yang tinggi menyebabkan peningkatan tekanan ke arteriol kecil yang
menyebabkan berkurangnya aliran darah dan menghasilkan iskemia dari white matter.
Iskemi memicu pembengkakan dan pengurangan suplai darah ke medulla spinalis dan
nerve root yang menghasilkan gangguan fungsi medulla spinalis, kelemahan dan
gangguan senorik. Jika hal ini terus berlanjut cukup lama, terjadi kerusakan MS. Jika
waktu kompresi pendek, efek bersifat reversibel.
Paling umum yang dipengaruhi ialah corpus vertebra yang menghasilkan kompresi
anterior dari medulla spinalis (85-90%). Massa sekitar vertebra yang tumbuh melewati
foramina sekitar 10-15% dan lebih sering disebabkan oleh limfoma, neuroblastoma dan
sarkoma.(Rajer, 2008)
Percobaan telah menunjukkan bahwa selama fenomena ini ada pelepasan Prostaglandin
E2 (PGE2). Penelitian lebih lanjut telah menunjukkan bahwa faktor pertumbuhan endotel
vaskular (VEGF) juga memainkan beberapa peran dalam kompresi ini. VEGF
meningkatkan permeabilitas vaskuler dan edema vasogenik dalam merespon iskemi.
Selama proses iskemia, banyak excitoxins dilepaskan yang menyebabkan kematian
langsung neuronal.(Dubey, 2009;Rajer, 2008)
F. Gambaran klinik
- Nyeri punggung
Keluhan yang paling utama ialah nyeri, terjadi pada 83-95% dari pasien. Nyeri
biasanya dideskripsikan seperti rasa tajam, tertembak, dalam, atau terbakar.
Diperparah dengan batuk, membungkukkan badan, bersin, atau bisa pada saat hanya
berbaring. Nyeri dapat bersifat lokal, radikular atau gabungan keduanya. Nyeri
muncul karena tumor yang berkembang pada tulang, kolapsnya tulang dan atau
kerusakan saraf.
Terdapat dua tipe nyeri:
o Nyeri punggung lokal merupakan nyeri yang hampir selalu muncul sifatnya
konstan dan lokasi dekat dengan lesi. Nyeri berkurang pada saat duduk atau
berdiri, tidak seperti kelainan pada diskus yang reda jika berada pada posisi
berbaring. Eksaserbasi dengan peningkatan tekanan intratoraks (bersin, batuk,
maneuver Valsalva, serta mengedan).

o Nyeri radikular merupakan kompresi yang terjadi pada spinal root, ditemukan
pada 66% pasien, sering ditemukan pada kejadian metastasis lumbosacral
(90%) dan servikal (79%) dibandingkan dengan metastasis pada toraks (55%).
Pasien merasa nyeri yang menjalar dari belakang ke depan. Pada ekstremitas,
nyeri radicular biasanya unilateral. Eksaserbasi dengan posisi berbaring,
bergerak, batuk, bersin, dan Valsalva maneuver. Nyeri ini memburuk pada
-

malam hari dan menjalar sesuai dengan dermatom.


Kelemahan pada kaki akan muncul jika tidak ditangani dengan seksama, diawali

dengan adanya kekakuan dan perasaan ingin jatuh (ketidakseimbangan).


Kelainan sensoris dapat muncul, yang diawali dengan hilangnya rasa yang dimulai dari
kaki, lalu meningkat hingga ke level kompresi medulla. Daerah yang mengalami mati

rasa jika diraba akan terasa dingin. Kehilangan sensorik menyebabkan ataxia.
Disfungsi anatomis, dengan tanda-tanda awal ialah hilangnya kontrol berkemih,
urgensi. Tanda-tanda akhir berupa retensi urin, serta overflow incontinence. Ditemukan

gejala konstipasi dan hilangnya perspirasi keringat didaerah bawah lesi.


Lokasi dari kerusakan pada medula spinalis menentukan otot dan sensasi yang
terkena. Kelemahan atau kelumpuhan serta berkurangnya atau hilangnya rasa
cenderung terjadi di bawah daerah yang mengalami cedera. Tumor atau infeksi di
dalam atau di sekitar medula spinalis bisa secara perlahan menekan medula, sehingga
timbul nyeri pada sisi yang tertekan disertai kelemahan dan perubahan rasa. Jika
keadaan semakin memburuk, nyeri dan kelemahan akan berkembang menjadi

kelumpuhan dan hilangnya rasa, dalam beberapa hari atau minggu.


Jika aliran darah ke medula spinalis terputus, maka kelumpuhan dan hilangnya rasa
bisa terjadi dalam waktu hanya beberapa menit. Penekanan medula spinalis yang
berjalan paling lambat biasanya merupakan akibat dari kelainan pada tulang yang
disebabkan oleh artritis degenerativa atau tumor yang pertumbuhannya sangat lambat.
Penderita tidak merasakan nyeri atau nyeri bersifat ringan, perubahan rasa (misalnya
kesemutan) dan kelemahan berkembang dalam beberapa bulan. (VIHA, 2008;Schiff,
2003;Abrahm, 2004)

Lokasi dari nyeri tidak selalu berhubungan pada letak dari kompresi. Contohnya, kompresi
pada C7 bisa menyebabkan nyeri menjalar ke regio midskapula, dan kompresi pada T12
bisa menunjukkan nyeri yang menjalar hanya pada sendi sacroiliaca atau sendi panggul.
Penilaian fungsional sering memakai Frankel grading system

(Abrahm et al., 2008)


Sebagian besar pasien dengan pengalaman MSCC mengalami satu atau lebih dari gejala
berikut: Nyeri (88-96% pasien), kelemahan motorik (76-78%), disfungsi otonom (40-64%)
dan kehilangan sensorik 51-80%. Beberapa pasien (8-37%) dengan asimptomatik.
Nyeri terletak pada tingkat kompresi dan dapat muncul dengan atau tanpa komponen
radikuler. Sakit punggung dapat timbul atau diperburuk oleh gerakan, kompresi vertebral,
manuver Valsava atau perkusi dari corpus vertebral. Hal ini mirip dengan rasa sakit dari
penyakit degeneratif pada tulang belakang. Perbedaan antara kedua nyeri itu adalah rasa
sakit dari MSCC tidak akan hilang dengan istirahat; bahkan dengan berbaringpun
memburuk. Kadang-kadang tanda Lhermitte positif (sensasi seperti sengatan listrik timbul
di tulang belakang dan anggota badan dengan fleksi leher). Beberapa penulis membedakan
antara nyeri biologis "tumour related" dan nyeri mekanik. Nyeri biologis lebih buruk di
malam hari dan pagi hari dan berkurang siang hari. Ketidakstabilan nyeri mekanik berbeda
dari rasa sakit biologis yaitu sangat jarang dan memburuk dengan gerakan. Gejala yang
paling umum kedua adalah kelemahan motorik. Ini berkembang pada 80% pasien dengan
MSCC. Biasanya melibatkan tungkai lebih rendah (keterlibatan tulang belakang dada) dan
menyebabkan kesulitan dengan berjalan. Kelemahan dapat berkembang menjadi paresis
atau paraplegia.
Gangguan sensorik yang hadir dari setengah dari pasien. Mereka dapat memiliki menaik
sejarah alam dimulai pada jari-jari kaki dan maju ke bagian atas sebagai stockinglike
sensations. Keterlibatan simpatik dengan hilangnya usus dan fungsi kandung kemih
(inkontinensia, impotensi dan atau retensi) sering muncul sangat terlambat dalam
perjalanan penyakit dengan pengecualian keterlibatan konus medullaris. Hal ini hadir
dalam 60% dari pasien MSCC dan hal ini terkait dengan prognosis buruk. Kehilangan

simpatik usus dan kandung kemih terkait dengan mati rasa perineum. Karena ketiadaan
mati rasa orang harus memikirkan penyebab lain seperti narcotics.(Rajer, 2008)
Gejala khas : nyeri punggung, parestesi tungkai (perasaan menggelikan, baal atau
kesemutan), perubahan pola kencing (lebih sering atau jarang), kelemahan anggota gerak
bawah (terutama saat naik tangga), konstipasi.
Gejala awal : hilangnya sensasi nyeri (pinprick) atau perbedaan reaksi terhadap rangsang
nyeri tusuk pada anggota gerak bawah. Batas perubahan sensasi tersebut dapat/tidak
ditemukan. Kemungkinan terdapat suatu batas perubahan sensasi terhadap rangsang dingin
atau sekresi keringat. Hilangnya sensasi getar dan posisi pada kaki. Hiperrefleksi ringan
pada anggota gerak bawah dibanding anggota gerak atas. Refleks patologis sering tidak
ditemukan dan refleks fisiologis menurun pada fase akut kompresi medulla spinalis. Nyeri
pada kolumna vertebralis merupakan gejala yang membantu menemukan letak lesi.
Gejala lanjut : kelemahan yang nyata (berat), hiperrefleksia, ada refleks patologis, adanya
batas perubahan sensasi nyeri, suhu, dan atau getar. Pemeriksaan sensasi getar pada
vertebra sering membantu menentukan letak lesi, periksa batas perubahan sekresi keringat.
Hilangnya tonus otot sfingter ani; tidak adanya refleks dinding perut; tidak adanya refleks
bulbokavernosus. (Weiner, 2001)
G. Diagnosis Klinis dan Diagnosis Penunjang
- Lakukan pemeriksaan neurologis dgn teliti : perkirakan lokasi lesi pada medulla
-

spinalis. Periksa residu urin (postvoid urinary residual)


Periksa lokasi tumor primer (payudara, prostat, foto tohraks, lab rutin: darah tepi, asam

urat, fosfatase asam dan PSA)


Pemeriksaan foto polos vertebra harus dikerjakan dan dapat menunjukkan subluksasi
atau kolaps vertebra, erosi tulang sekunder terhadap tumor, atau kalsifikasi

(meningioma)
Konsultasi sedini mungkin dengan dokter spesialis saraf dan atau spesialis bedah saraf

dan bila perlu radioterapis


MRI adalah gold standard untuk mendiagnosis penyakit epidural dan kompresi
medulla spinalis dan untuk perencanaan pengobatan. Sensitivitas MRI adalah 93%,
spesifisitas adalah 97%, dan akurasi keseluruhan adalah 95% dalam mengungkapkan

kompresi medulla spinalis.


Plain film x-ray tidak memiliki sensitivitas yang memadai dan memiliki tingkat falsenegatif 10% -17%. Metastasis tulang belakang yang terlihat pada film x-ray hanya
ketika 50% dari tulang hilang. Selain itu, 25% pasien dengan kompresi medulla

spinalis tidak memiliki kerusakan tulang, sehingga film dan scan tulang kurang
membantu. (Weiner, 2001)
H. Penatalaksanaan farmakologik dan non farmakologik
- Terapi farmakologik
Glucocorticoid dengan aktivitas antioksidan atau antioxidant-like activity (seperti
methylprednisolone) mengurangi pelepasan total asam lemak bebas (termasuk asam
arakidonat) dan prostanoids dan mencegah hidrolisis lipid dan peroksidasi, sehingga
mengurangi cedera dari cedera tulang belakang traumatik. Deksametason menghambat
PGE2 dan produksi dan aktivitas dari VEGF dan, sebagai akibatnya, mengurangi
edema iskemik, yang sebagian dimediasi oleh peningkatan kadar PGE2 dan VEGF.
Kortikosteroid dosis tinggi lebih baik daripada dosis rendah dalam membalikkan
edema dan meningkatkan fungsi neurologis. Efek samping jangka pendek dari terapi
ini minimal yaitu perforasi ulkus, delirium, halusinasi, insomnia,tremulousness. Jika
pemberian jangka panjang deksametason direncanakan, administrasi trimethoprim /
sulfamethoxazole (untuk mencegah infeksi pneumonia), PPI, dan profilaksis nistatin
atau fluconazole (Diflucan) untuk membatasi kandidiasis oral dan esofagus harus
-

dipertimbangkan.
Terapi non farmakologik
Terapi Radiasi
Terapi radiasi diarahkan pada situs metastatik tulang belakang yang terasa nyeri atau
berhubungan dengan keterlibatan epidural. Studi observasional prospektif telah
menunjukkan bahwa 60% sampai 90% dari pasien mencapai nyeri dengan terapi
radiasi dan deksametason.
Operasi
Laminektomi
Pembedahan diindikasikan dalam kasus berikut:
o Defisit neurologis memburuk meskipun pengobatan nonsurgical
o Letak kompresi medulla spinalis yang tunggal
o Biopsi diperlukan
o Tulang belakang tidak stabil atau ada kompresi dengan keadaan pasien yang
baik
o Tumor kambuh setelah terapi radiasi
o Abses atau subdural atau epidural hematoma tekan diduga. (Rubin, 2014;
Sprigings and Chambers, 2010)
Pendekatan awal standar baru ESCC adalah laminectomy decompressive dengan
debulking apapun, epidural mudah diakses melalui pendekatan posterior ini. Namun,
Laminektomi sering menyebabkan masalah lebih lanjut dalam mendestabilisasi tulang
belakang.

Kemoterapi
Kemoterapi adalah pilihan terapi untuk ESCC ketika tumor yang mendasari cenderung
kemosensitif. Sayangnya, banyak dari penyebab umum dari ESCC tahan terhadap
kemoterapi baik dari awal atau pada saat ESCC telah muncul. Meskipun demikian,
kemoterapi telah berhasil digunakan untuk kedua Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin,
serta kanker payudara, tumor sel germinal, dan neuroblastoma.
I. Prognosis
Tingkat fungsi neurologis pada diagnosis dan faktor pengobatan awal yang paling
penting dalam menentukan pemulihan fungsi. Onset yang cepat (kurang dari 48 jam)
dan perkembangan gejala indikator prognosis jelek. Pasien yang tidak mobile pada
umumnya tidak mendapatkan kembali kemampuan untuk berjalan. Dari pasien yang
pretreatment lumpuh, hanya 10% akan kembali ambulasi setelah pengobatan. Jika
pasien telah lumpuh selama lebih dari 48 jam, kemungkinan pemulihan neurologis
sangat kurang. Pengobatan Darurat" pada saat ini mungkin tidak diindikasikan tetapi
radiasi paliatif untuk manajemen nyeri mungkin menguntungkan. Kompresi medula
spinalis adalah keadaan darurat yang memerlukan langsung penilaian dan pengobatan
yang membutuhkan konsultasi mendesak onkologi radiasi dan ahli bedah saraf.
Pemberian IV Kortikosteroid dapat diberikan untuk mengurangi edema dan
meningkatkan fungsi neurologis sambil menentukan diagnosis pasti yang diderita oleh
pasien.
Prognosis yang jelek berhubungan dengan kompresi medulla spinalis pada pasien
dimana ketika kanker hampir secara generalisasi tidak merespon kemoterapi.(VIHA
2008; Abrahm, 2004)
J. Kontrol dan Pencegahan
Pencegahan tidak mungkin dilakukan secara menyeluruh karena penyebab dari
kejadian kompresi medulla spinalis sangat beragam termasuk faktor resiko yang
timbul. Pengecekan terhadap berat badan serta sering berolahraga dapat menurunkan
resiko peningkatan tekanan pada punggung sekaligus gejala pada kompresi medulla
spinalis. Selain itu, edukasi mengenai cara mengangkat beban yang benar dapat
menurunkan kejadian cedera pada tulang belakang yang dapat menimbulkan kompresi
pada tulang belakang.(Medicine)
Algoritma penanganan (Chen, 2001)

K. Daftar Pustaka
Depietro, MaryAnn. 2013. Spinal Cord Compression. Available :
http://www.healthline.com/health/spinal-cord-compression#Causes2 [Accessed
December 4, 2014]
VIHA 2008. Spinal Cord Compression. VIHA EOL Symptom Guidelines, 1, 179-185.
Cancer Research UK, 2014. What Spinal Cord Compression. Available :
http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/coping-with-cancer/copingphysically/spinal/what-spinal-cord-compression-is [Accessed December 4, 2014)
Setiawan, I. 2005. Cedera Medula Spinalis. Cedera Saraf Pusat dan Asuhan
Keperawatannya, 18-32.

Department of health and human services. Spinal cord compression. About


emergencies fact sheet. 2009.
Abrahm, J. L. 2004. Assessment and treatment of patients with malignant spinal cord
compression. J Support Oncol, 2, 377-88.
Sprigings, D. C. & Chambers, J. B. 2010. Acute medicine: a practical guide to the
management of medical emergencies, John Wiley and Sons.
Schiff, D. 2003. Spinal Cord Compression. Neurol Clin N Am, 21, 67-86.
Rajer, Mirjana & Kovac, Vilijem. 2008. Malignant spinal cord compression.
Medicine, H. Available:
http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/nervous_system_disorders/spin
al_cord_compression_134,13/ [Accessed December 4, 2014].

Rubin, Michael. Available :


http://www.merckmanuals.com/professional/neurologic_disorders/spinal_cord_disorders/
spinal_cord_compression.html [Accessed December 4, 2014]
Dubey, A & Koul, R. Malignant spinal cord compression: An Overview

Abrahm, J.L et al. 2008. Spinal Cord Compression in Patients With Advanced
Metastatic Cancer.
Chen, Thomas C. Available :
http://www.cancernetwork.com/review-article/prostate-cancer-and-spinal-cordcompression/page/0/4 [Accessed December 4, 2014]