Lampiran III

Surat Sekretaris Utama Badan Pertanahan Nasional RI

Tanggal. 17 April 2013 Nomor. 1579/7.7-100/IV/2013
Tentang Penyampaian Surat Edaran Nomor 5/Se/IV/tentang Pendaftaran Hak Atas
Tanah atau Pendaftaran Peralihan Hak atas Tanah terkait dengan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak dan Retribusi Daerah.

SURAT PERNYATAAN
-

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: SARPIAH

Pekerjaan

: Mengurus Rumah Tangga

No. KTP

: 5201014708720003

Alamat

: Montong Sari Dusun Montong Sari

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa terhadap tanah :

SHM / SHGB Nomor

SU / GS Tanggal

Dasar Akta Jual Beli No :

Nomor :
,tanggal

,yang

menjadi Objek Peralihan Haknya, apabilan dikemudian hari ada tagihan dari Kantor
Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Lombok Barat, saya bersedia akan
menyetorkan Bea Perolehan Hak atas tanah dan bangunan.
- Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.------------------------------------------------------------

Lombok Barat,
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

SAR PIAH