Portfolio Kasus Kedokteran Keluarga - dr.

Evan Regar

PORTFOLIO
Nama Peserta: dr. Evan Regar
Nama Wahana: Puskesmas Kecamatan Cengkareng
Topik: Terduga Gagal Jantung Kongestif dengan Neurodermatitis pada Wanita
Lanjut Usia: Sebuah Pendekatan Kedokteran Keluarga
Tanggal (Kasus): September 2015
Nama Pasien: Ny. M / 65 tahun
No RM: N/A
Tanggal Presentasi: Senin, 1
Nama Pendamping: dr. Atika, MKKK
Oktober 2015
Tempat Presentasi: Ruang Rapat Kecil Puskesmas Kecamatan Cengkareng
Obyektif Presentasi:
Penyegara
Keilmuan
Keterampilan
Tinjauan Pustaka
n
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Bay Ana
Lansi
Neonatus
Remaja Dewasa
Bumil
i
k
a
Deskripsi: Terduga Gagal Jantung Kongestif dengan Neurodermatitis pada
Wanita Lanjut Usia: Sebuah Pendekatan Kedokteran Keluarga
Tujuan: Pendekatan holistik dan komprehensif berbasis kedokteran keluarga
untuk manajemen kasus penyakit kronis di layanan kesehatan primer
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus
Audit
Bahasan:
Presentasi dan
Cara
Diskusi
Email
Pos
Membahas:
Diskusi
Data Pasien
Nama: Ny. M
No Registrasi:
Nama Klinik: Rusunawa
Telepon:
Terdaftar Sejak:
Pesakih, Daan Mogot
Data Utama dan Bahan Diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis
Keluhan Utama
Sesak napas yang hilang timbul sejak 5 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan sesak napas yang hilang timbul sejak 5 tahun yan glalu.
Sesak napas diperberat dengan aktivitas fisik, seperti naik-turun tangga yang
jauh, sering terbangun di malam hari karena sesak napas. Untuk mengurangi
sesak, pasien harus tidur dengan tiga bantal atau lebih, serta lebih nyaman
dalam posisi setengah duduk atau hingga duduk. 5 tahun terakhir pasien
belum pernah minum obat-obatan khusus maupun kontrol ke jantung. Pasien
menyangkal riwayat nyeri dada, keringat dingin, kaki bengkak, serta
kesemutan. Pasien juga mengeluhkan cepat lapar, cepat haus, dan sering
buang air kecil. Tidak ada riwayat penurunan berat badan pada pasien. Pasien
menyangkal batuk, demam, lemas. Menurut pengakuan pasien, ia pernah
didiagnosis sakit "jantung lemah" pada tahun 2010 di sebuah rumah sakit di
Jogjakarta. Ia sempat berobat rutin di sana selama beberapa bulan. Pasien lalu
pindah ke Jakarta dan belum berobat hingga saat ini. Pasien memiliki riwayat
darah tinggi dan kencing manis, namun belum melakukan pengobatan ecara
rutin. Pasien mengetahui ini bersamaan dengan diagnosis "jantung lemah"

Portfolio Kasus Kedokteran Keluarga - dr. Evan Regar

waktu dulu.
Pasien memiliki keluhan lain, berupa kedua punggung kaki gatal yang hilang
timbul sejak satu tahun yang lalu. Gatal memberat di malam hari, atau saat
pasien sedang tidak melalkukan aktivitas fisik. Gagal membaik jika pasien
menggaruk. Pasien belum pernah merasakan gatal seperti ini sebelumnya.
Tidak ada riwayat varises atau pelebaran pembuluh darah di kaki
sebelumnya. Pasien juga menyangkal nyeri, mati rasa (baal), maupun rasa
terbakar di kulit.
2. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat dalam 5 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien
pernah didiagnosis "jantung lemah" pada tahun 2010 di Jogjakarta. Pasien
tidak kontrol rutin kemudian.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit
Riwayat serupa pada pasien sebelumnya disangkal. Pasien diketahui memiliki
riwayat darah tinggi dan kencing manis pula.
4. Riwayat Keluarga
Ayah pasien diketahui telah meninggal dunia dan menyandang penyakit yang
serupa, yakni penyakit jantung, darah tinggi, dan kencing manis.
5. Riwayat Sosial dan Anamnesis Kedokteran Keluarga
Saat ini, pasien tengah dipusingkan dengan nasib adik kandung pasien yang
tidak diketahui. Adik kandung pasien, laki-laki usia 37 tahun awalnya tinggal
berdekatan dengan pasien sebelum digusur. Namun saat ini pasien tidak
mengetahui nasib dan di mana keberadaan adik kandung tersebut, karena
tidak ada nomor kontak yang dapat dihubungi. Oleh karena itu, pasien kerap
mengeluhkan sering tidak bisa tidur dan sering terpikirkan nasib adiknya ini.
Pasien ingin sekali bertemu dan mengetahui kabar adik kandung pasien.
Pasien tinggal berdua dengan suami, namun keempat anak pasien dan cucu
pasien senang mengunjungi mereka, tidak ada pertengkaran atau riwayat
kesenggangan antara pasien dan keluarga besarnya.
Di keluarga, tidak ada yang merokok. Suami pasien juga dikatakan sehat,
tidak memiliki keluhan apa-apa.
Suami dan istri ini tidak bekerja, dan penghasilan sehari-hairi didapatkan dari
sumbangan keempat orang anaknya, sekitar satu juta rupiah per bulan yang
digunakan untuk biaya hidup, seperti makan, membayar sewa rusun, dan
biaya tak terduga lainnya. Pasien dan suaminya tidak memiliki tabungan.
Untuk upaya pemenuhan gizi keluarga, pasien makan 2-3 kali sehari, dengan
lauk bervariasi namun didominasi oleh lauk nabati. Jarang mengonsumsi lauk
hewani karena keterbatasna biaya. asien jarang ngemil, dan masak sendiri.
Namun demikian pasien mengaku gemar mengonsumsi teh manis dan
makanan manis lainnya.

Portfolio Kasus Kedokteran Keluarga - dr. Evan Regar

Untuk kesehatan reproduksi, pasien menikah satu kali, demikian pula dengan
suami pasien. Pasien menikah sejak tahun 1970. Saat ini pasien sudah
menopause, dan tidak aktif secara seksual.
Aktivitas fisik pasien terbatas karena sesak napas yang dialaminya. Pasien
tinggal di lantai empat, tidak ada elevator (lift) dan harus menggunakan
tangga. Sebagian besar aktivitas fisik pasien dihabiskan di unit rusun, jarang
berinteraksi dan keluar.
Pasien tidak memiliki kartu jaminan kesehatan (seperti BPJS, KJS, dan yang
lainnya). Saat ini pasien merasa terbantu dengan keberadaan klinik di
Rusunawa Pesakih, Daan Mogot yang dapat memberikan pelayanan
kesehatan yang terjangkau, baik dari segi biaya maupun dari segi transportasi
karena pasien tidak memerlukan uang untuk transportasi lagi. Pasien selama
ini belum pernah menggunakan fasilitas puskesmas maupun rumah sakit di
Jakarta.
Mengenai tempat tinggal, pasien merupakan korban gusuran dari Kapuk,
Jakarta Barat. Ia tinggal bersama suami (dua orang) dalam satu rumah,
dengan dua buah kamar, luas sekitar 40 meter psergi. Kebersihan rumah
kesan baik, ventilasi rumah juga adekuat, dengan usmber air masak/minum
dari PAM, dan mandi dengan air ledeng yang agak kotor. Pasien memiliki
kamar mandi dan jamban yang fungsional.
Lampiran: genogram pasien.

Portfolio Kasus Kedokteran Keluarga - dr. Evan Regar

6. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda Vital :
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran
: compos mentis (GCS 15)
Berat badan : sekitar 50 kg
Tinggi badan : sekitar 150 cm
Kesan gizi
: kesan normal, dengan IMT kesan normal pula
Tekanan darah: 160/100 mmHg
Nadi
: 86 kali/menit
Pernapasan
: 18 kali/menit
Suhu
: afebris
Status Generalis :
Kepala
: tidak tampak kelainan
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat,
isokor, refleks cahaya +/+
THT
: tidak tampa kelainan
Leher
: tidak teraba massa atau pembesaran kelenjar getah
bening, JVP 5-2 cmH2O
Thorax
: pergerakan dada simetris
Paru
: suara napas vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada
Jantung
: suara jantung 1 dan 2 normal, gallop dan murmur tidak
ada
Abdomen
: datar, lemas, nyeri tekan (-), nyeri tekan suprapubik tidak
ada
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-):
Neurologi
: motorik tidak ada kelainan, sensorik tidak ada kelainan
Kulit
: tampak kelainan, deskripsi lengkap di status lokalis
Status lokalis:
o Pada regio dorsum pedis dan cruris inferior bilateral, terdapat lesi
berupa plak hiperpigmentasi, disertai dengan penebalan relief kulit
dengan ukuran plakat, berbatas tegas, tanpa disertai dengan lesi
lain di sekitarnya.

Portfolio Kasus Kedokteran Keluarga - dr. Evan Regar

Gambar: foto klinis pasien, deskripsi sesuai dengan deskripsi di atas.

7. Pemeriksaan Penunjang
Pada pasien kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang berupa:
Pemerksaan gula darah sewaktu
235 mg/dL
Nilai normal: <200
mg/dL
8. Diagnosis Holistik
Aspek personal
Reason for encounter: sesak napas yang hilang-timbul sejak lima tahun
yang lalu, serta tampak penebalan di kulit kedua kaki dan tungkai
bawah yang gatal
Persepsi: pasien paham terhadap masalah jantung yang dialaminya,
namun belum paham tentang masalah kulit kaki dan tungkai bawah
yang gatal
Harapan: pasien dapat terbebas dari keluhan yang saat ini cukup
mengganggu, ingin tinggal di lantai yang tidak terlalu tinggi agar sesak
napas tidak sering kambuh
Kekhawatiran: pasien akan semakin sesak napas dan berat, hingga
dapat meninggal dunia
Aspek klinis
Suspek gagal jantung kongestif e.c hypertensive heart disease
HT grade 2, belum terkontrol
DM tipe 2, normoweight, belum terkontrol
Neurodermatitis regio dorsum pedis bilateral dd/ dermatitis stasis
Suspek depresi ringan
Faktor risiko internal
Hipertensi dan diabetes mellitus sebagai komorbiditas

Portfolio Kasus Kedokteran Keluarga - dr. Evan Regar

Riwayat keluarga dengan penyakit jantung, kencing manis, dan darah

tinggi sebagai predisposisi keadaan serupa pada pasien
Menopause, yang dapat menurunkan faktor protektif penyakit
kardiovaskular pada wanita usia lanjut

Faktor risiko eksternal

Tempat tinggal di lantai empat, tanpa akses lift (elevator) yang
membuat pasien memerlukan upaya lebih dalam menjangkau tempat
tinggalnya
Aktivitas fisik sehari-hari yang rendah, jarang keluar dari rumah
Suka mengonsumsi makanan yang manis
Pasien mengkhawatirkan nasib adik kandungnya yang tidak dapat
dikontak setelah rumah mereka digusur
Tidak memiliiki jaminan kesehatan dan belum memanfaatkan layanan
kesehatan lebih tinggi, seperti puskesmas dan rumah sakit
Status fungsional
Derajat fungsional 1, dengan alasan pasien masih dapat melakukan
aktivitas fisik sehari-hari secara mandiri, belum ada gangguan yang
bermakna
Mandiri dalam perawatan diri, tidak bergantung kepada pelaku rawat
sama sekali

9. Tatalaksana

Patient-centered
1. Edukasi ke pasien terkait masalah kesehatan pasien, penyebab, faktor
risiko, dan cara mengatasinya.
2. Memberikan edukasi tentang keuntungan memiliki jaminan kesehatan.
3. Edukasi tentanga ktivitas fisik dan diet yang baik untuk penyandang
DM dengan hipertensi.
4. Medikamentosa:
a. Amlodipin 1 x 5 mg PO
b. Captopril 2 x 25 mg PO
c. Metformin 2 x 500 mg PO
d. Hidrokortison cream 2,5% 2 dd appl.
5. Pemeriksaan penunjang lebih lanjut pada pasien. Direncakan
pemeriksaan:
a. Darah tepi lengkap (hemoglobin, leukosit, trombosit, hitung jenis)
b. Gula darah puasa, gula darah sewaktu, dan pemeriksaan HbA1c
c. Faal ginjal (ureum dan kreatinin)
d. Faal hepar (SGOT/AST dan SGPT/ALT)
e. Urinalisis lengkap ( + mikroalbuminuria kuantitatif ), sebagai
penyaring awal terjadinya tanda albuminuria - gagal ginjal kronik
akibat hipertensi dan diabetes mellitus
f. Foto toraks (posisi PA), untuk melihat kemungkinan kardiologi
dan tanda kongesti paru
g. Elektrokardiografi (EKG), untuk melihat tanda aritmia dan

Portfolio Kasus Kedokteran Keluarga - dr. Evan Regar

pembesaran ventrikel jantung

h. Ekokardiografi, untuk melihat fungsi kontraksi jantung
6. Rencana konsultasi ke Sp.PD / Sp.JP untuk masalah klinis pasien lebih
lanjut.
7. Melakukan penyaringan terhadap depresi akibat faktor psikologis
pasien yang menunjang

Family-focused
1. Memberikan edukasi bagi keluarga terkait masalah kesehatan pasien.
2. Menggali potensi keluarga dalam menunjang tatalaksana medik dan
non-medik pasien.
3. Melakukan family conference terkait potensi dan hambatan dalam
keluarga selama melakukan upaya yang mendukung penatalaksanaan
pasien.
4. Meningkatkan partisipasi keluarga dalam membantu peningkatan
aktivitas fisik, seperti olahraga.

Community-oriented
1. Mengadvokasi kemudahan pengurusan jaminan kesehatan bagi pasien.
2. Mengadvokasi untuk pengadaan fasilitas kesehatan bagi pasien
3. Mengadvokasi untuk pengadaan fasilitas mobilisasi bagi pasien, atau
pemindahan pasien ke lantai yang lebih rendah.
4. Melakukan penyuluhan kepada warga dengan faktor risiko dan
penagnanan awal kasus serupa.
5. Menggalakan program posbindu (lansia) sebagai upaya promotif dan
preventif dalam kasus-kasus penyakit tidak menular (PTM) dan penyakit
kronis.

Daftar Pustaka
1.

2.
3.
4.
5.
6.

Burgin S. Nummular eczema and lichen simplex chronicus / prurigo nodularis. In: Wolff K,
Goldsmith LA, et al. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine (seventh edition). McGraw
Hill Medical, New York, 2008:160-2.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2015: Abridged for
Primary Care Providers. Clinical Diabetes. 2015. 33(2)
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2012. Diabetes Care.
2012 Jan. 35 Suppl 1:S11-63.
Riaz K, Subhi A. Hypertensive heart disase. [Internet]. 2015 Oct 6. Updated: 2014 Dec 18.
Source: http://emedicine.medscape.com/article/162449-overview
Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart disease and stroke statistics--2012 update: a
report from the American Heart Association. Circulation. 2012 Jan 3. 125(1):e2-e220
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. Seventh report of
the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. Hypertension. 2003 Dec. 42(6):1206-52.

Hasil Pembelajaran
1. Pendekatan klinis pada kasus terduga gagal jantung kognestif, dengan
penyulit diabetes mellitus tipe dua dan hipertensi
2. Pendekatan klinis pada kasus neurodermatitis (liken simpleks kronikus)
3. Anamnesis kasus kedokteran keluarga, menelusuran riwayat keluarga,
penelusuran faktor risiko internal dan eksternal, serta melakukan konseling
keluarga sebagai dasar penatalaksanaan pasien kedokteran keluarga.
4. Pendekatan kedokteran keluarga dalam manajemen kasus penyakit kronis
dan penyakit tidak menular pada usia lansia

Portfolio Kasus Kedokteran Keluarga - dr. Evan Regar

1. Subyektif
Anamnesis merupakan hal yang sangat penting dalam manajemen pasien.
Pasien ini memiliki keluhan klasik, berupa dyspnea of effort, paroxysmal
nocturnal dyspena, disertai dengan adanya ortopnea. Diagnosis kerja yang
paling tepat untuk kasus ini adalah kasus gagal jantung kongestif. Keluhan
subjektif pasien juga didapatkan gejala 3P (poliuria, polifagia, dan polidipsia)
yang mengarahkan ke diagnosis diabetes mellitus tipe 2. Pada anmanesis
lebih lanjut, didapatkan pula riwayat darah tinggi yang belum terkendali pada
pasien. Oleh karena itu, dari hasil anamnesis ditegakkan diagnosis kerja gagal
jantung kongestif akibat kemungkinan penyakit jantung hipertensi
(hypertensive heart disease).
Pasien juga mengeluhkan adanya lesi di kulit berupa penebalan kulit di
punggung dan tungkai bawah kiri dan kanan sejak satu tahun yang lalu,
dengan karakteristik gatal yang episodik dan dipengaruhi dengan stres
psikologis. Oleh karena itu, dipikirkan ke arah neurodermatitis (liken simpleks
kronikus), sesuai dengan karakteristik buku teks untuk kasus ini, yakni gatal
yang dipengaruhi oleh faktor psikologis.
Sebagaimana pendekatan kedokteran keluarga, penelusuran anamnesis tidak
hanya berhenti pada aspek klinis saja. Aspek personal dan keluarga perlu
menjadi penekanan yang sama pentingnya. Ini penting mengingat pasien
tidak dinilai dari aspek biologis saja, melainkan juga dari aspek psikologis dan
sosial. Ini menjadikan pasien sebagai center dengan komponen bio-psikososial yang utuh dan holistik.
Pada pasien ini, kasus psikologis yang menjadi sorotan adalah pikiran pasien
yang ter-preokupasi dengan keadaan adik pasien yang tidak jelas nasibnya
hingga saat ini. Perlu dipikirkan bahwa kelainan psikiatri, seperti depresi
menjadi satu pertimbangan yang besar untuk digali. Oleh karena itu, kami
menyarankan eksplorasi lebih lanjut untuk gejala psikopatologi apakah sesuai
dengan kasus depresi ringan, atau dimungkinkan ditegakkan diagnosis
psikiatri yang lain.
2. Objektif
Penilaian secara objektif dilihat dengan menggunakan indera pemeriksa,
yakni dalam kajian pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan
kesan umum baik, dengan tanda vital yang signifikan berupa hipertensi grade
II. Tidak ditemukan tanda kelainan yang lain, termasuk pada kelainan yang
perlu ditemukan pada kasus gagal jantung, seperti peningkatan tekanan vena
jugularis (JVP), refleks hepatojugular, tanda gagal jantung kanan (seperti
ascites dan edema ekstremitas) maupun tanda gagal jantung kiri (seperti
ronki pada auskultasi paru). Sementara itu untuk kasus kulit pasien, lesi yang
nampak sesuai dengan lesi neurodermatitis, berupa penebalan relief kulit
berbentuk plakat.
Keterbatasan hasil pemeriksaan fisik merupakan indikasi kuat pemeriksaan

Portfolio Kasus Kedokteran Keluarga - dr. Evan Regar

lebih lanjut pasien, yakni pemeriksaan penunjang. Tanda gagal jantung perlu
diperiksa
lebih
lengkap
dengan
menggunakan
foto
toraks
PA,
elektrokardiografi, dan ekokardiografi. Sayang sekali, pasien ini pernah
diperiksa sedemikian rupa namun pasien tidak memiliki hasilnya. Oleh karena
itu, ketiga pemeriksaan ini sangat dianjurkan untuk diulang. Pemeriksaan lain
seperti laboratorium sangat diperlukan untuk melihat apakah terjadi
komplikasi dari kasus diabetes mellitus dan hipertensi, seperti kelainan ginjal
dan kelainan hepar.
3. Assessment
Anamnesis dan pemeriksaan fisik mengarahkan kuat ke arah gagal jantung
kongestif, yang diakibatkan oleh penyakit jantung hipertensif. Anamnesis
kasus kulit juga menunjukkan diagnosis klinis ke arah neurodermatitis. Namun
demikian pemeriksaan penunjang tetap diperlukan untuk menegakkan
diagnosis definitif dan menyingkirkan diagnosis banding.
4. Plan
1. Pendekatan
kedokteran
keluarga
menciptakan
lingkungan
penatalaksanaan pasien yang holistik dan komprehensif, mulai dari
penatalaksanaan untuk pasien, keluarga, maupun komunitas.
2. Penatalaksanaan ini harus berjalan secara sinambung (kontinu), dan
memerlukan follow-up untuk menilai keberhasilan terapi pada pasien.
3. Intervensi berbasis kedokteran keluarga perlu dilakukan secara total,
untuk merefleksikan pendekatan layanan primer bagi pasien, keluarga,
dan komunitas tempat di mana pasien berada.
4. Untuk kasus klinis, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut (konsultasi) oleh
spesialis penyakit dalam atau spesialis jantung dan pembuluh darah.
5. Untuk kasus psikologis, diperlukan penatalaksaan psikologis berupa
dukungan keluarga untuk pasien.