Belum lama ini kita kembali dikejutkan dengan pemberitaan baik di media cetak, elektronik maupun media social, kasus kematian Ibu yang hendak melaksanakan operasi sectio cesaria mengalami kejang sesaat setelah dilakukan injeksi, pihak RS bersikeras bahwa obat ynag dimasukkan benar adanya sesuai dengan label yang tertera, perkembangan informasi selanjutnya diduga isi obat tertukar sejak di Pedagang Besar Farmasi nya ( PBF). Pembelajaran yang kita ambil dalam artikel ini bukanlah masalah meributkan siapa yang bersalah dalam kasus ini dan mengapa bisa tertukar isi obat tersebut dalam kemasan obatnya, melainkan keselamatan pasien dalam hal pemberian obat pada pasien. Menurut WHO, 6 sasaran keselamatan pasien ( SKP) , SKP yang ketiga adalah Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai. Dalam implementasi SKP ke 3 ini, implementasi dilakukan melalui pembuatan dokumen panduan/ pedoman dan kebijakan keselamatan obat, kmudian dituangkan dalam Standar Prosedur Operasional (SPO), Untuk memudahkan membedakan obat yang Look Alike Sound Alike ( LASA) atau Nama Obat Rupa Mirip ( NORUM), maka perlu dilakukan identifikasi berupa pemasangan stiker , pemisahan tempat penyimpanan, bentuk sediaan dibedakan, warning yang tertulis di tempat-tempat yang mudah dibaca petugas sehingga berfungsi sebagai reminder. Berikut adalah foto-foto contoh implementasi pencegahan obat tertukar :
Monitoring dan evaluasi kepatuhan petugas terhadap pelaksanaan Panduan/Pedoman, Kebijakan dan SPO penting dilakukan sebagai bagian dari upaya pencegahan obat tertukar dan peningkatan keamanan obat. Dengan demikian factor human error tertukarnya obat dapat seminimal mungkin ditekan. Pelayanan kesehatan baik di tingkat primer maupun lanjutan harus memperhatikan mutu dan keselamatan pasien. Mutu layanan klinis maupun mutu layanan pasien dalam hubungan antar manusia serta keselamatan layanan untuk pasien dan petugas merupakan satu factor yang mutlak harus menjadi prioritas dalam setiap denyut nadi layanan.( BCs)
