Anda di halaman 1dari 2

OBAT YANG TERTUKAR

(SEBUAH PEMBELAJARAN DARI KASUS RS)


Belum lama ini kita kembali dikejutkan dengan pemberitaan baik
di media cetak, elektronik maupun media social, kasus kematian Ibu
yang hendak melaksanakan operasi sectio cesaria mengalami kejang
sesaat setelah dilakukan injeksi, pihak RS bersikeras bahwa obat ynag
dimasukkan benar adanya sesuai dengan label yang tertera,
perkembangan informasi selanjutnya diduga isi obat tertukar sejak di
Pedagang Besar Farmasi nya ( PBF).
Pembelajaran yang kita ambil dalam artikel ini bukanlah masalah
meributkan siapa yang bersalah dalam kasus ini dan mengapa bisa
tertukar isi obat tersebut dalam kemasan obatnya, melainkan
keselamatan pasien dalam hal pemberian obat pada pasien.
Menurut WHO, 6 sasaran keselamatan pasien ( SKP) , SKP yang
ketiga adalah Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
Dalam implementasi SKP ke 3 ini, implementasi dilakukan melalui
pembuatan dokumen panduan/ pedoman dan kebijakan keselamatan
obat, kmudian dituangkan dalam Standar Prosedur Operasional
(SPO), Untuk memudahkan membedakan obat yang Look Alike Sound
Alike ( LASA) atau Nama Obat Rupa Mirip ( NORUM), maka perlu
dilakukan identifikasi berupa pemasangan stiker , pemisahan tempat
penyimpanan, bentuk sediaan dibedakan, warning yang tertulis di
tempat-tempat yang mudah dibaca petugas sehingga berfungsi
sebagai reminder.
Berikut adalah foto-foto contoh implementasi pencegahan obat
tertukar :

Monitoring
dan
evaluasi
kepatuhan
petugas
terhadap
pelaksanaan Panduan/Pedoman, Kebijakan dan SPO penting dilakukan
sebagai bagian dari upaya pencegahan obat tertukar dan peningkatan
keamanan obat. Dengan demikian factor human error tertukarnya obat
dapat seminimal mungkin ditekan.
Pelayanan kesehatan baik di tingkat primer maupun lanjutan
harus memperhatikan mutu dan keselamatan pasien. Mutu layanan
klinis maupun mutu layanan pasien dalam hubungan antar manusia
serta keselamatan layanan untuk pasien dan petugas merupakan satu
factor yang mutlak harus menjadi prioritas dalam setiap denyut nadi
layanan.( BCs)

Anda mungkin juga menyukai