Anda di halaman 1dari 2

Nama :

FORMULIR EDUKASI
TERINTERGRASI RAWAT JALAN
RSU. SARI MUTIARA MEDAN
No.

Penjelasan

Tanggal

Metode

Umur :

L/P

No. RM :

Evaluasi
Pasien/Keluarga

Nama
Pasien/Keluarga

Metode : Diskusi (D), Demonstrasi (Demo), Ceramah (C), Simulasi (S), Observasi (O),
Praktik Langsung (PL)

Paraf/Nama
Edukator

Nama :
FORMULIR EDUKASI
TERINTERGRASI RAWAT JALAN
PENYULUHAN KELOMPOK

No.

Penjelasan

Tanggal

Metode

Umur :

L/P

No. RM :

Evaluasi
Pasien/Keluarga

Nama
Pasien/Keluarga

Metode : Diskusi (D), Demonstrasi (Demo), Ceramah (C), Simulasi (S), Observasi (O),
Praktik Langsung (PL)

Paraf/Nama
Edukator