Anda di halaman 1dari 6

RM

PERMINTAHAN KABUPATEN SUMEDANG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
Jl. Geusan ulun No 41 Palasari No 80 Telp (0261) 20841021 Sumedang
CACATAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
(PRA-OPERASI)
PETUNJUK PENGISIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
1. Isi label pasien dan label alergi obat sesuai petunjuk
2. Dokumentasi harus lengkap dan sebaiknya ditulis dengan tinta warna hitam
3. Isi semua daftar isian dengan jelas
4. Gunakan singkatan yang telah diakui dan disepakati
5. Semua waktu ditulis dalam pormat yang telah disediakan
6. Jangan menghapus bila salah coret, bubuhkan paraf dan tanggal
7. Beri tanda garis (- ) atau (Z) jika tidak dilakukan
8. Beri tanda garis ( ) pada yang telah disediakan.
9. Beri catatan tambahan apabila diperlukan

A. CATATAN PERAWATAN PRA OPERASI


(Diisi oleh perawat ruangan maksimal 1 jam sebelum diantar ke Kamar operasi)
1. Identitas
Nama
No Med Rec
Umur

Diagnosa
Preop
Riwayat Alergi

Alamat
Tanggal
Kelas/Status
Pasien

Bagian
VIP A/B, Utama, I, II, III,/Umum,
Askes,Jampersal, Jamkesmas,
Jamsostek

Gelang
Identitas

Bedah umum Ortopedi THT Mata


Obgyn Gigi dan Mulut Bedah Ssaraf
Ya Tidak

2. Pemeriksaan Fisik
0
a. Tanda-tanda vital
:Tekanan darah:
mmHg, HR:
X/mt, Suhu:
C, RR:
X/mt
b. Status Mental
: Sadar penuh Bingung Agitasi Mengantuk Coma
c. Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi DM Hepatitis A/B/C Dll
d. RiwayatPembedahan : Ya Tidak Ket:
e. Obat anti hipertensi : Ya Tidak Ket: terakhir diberikan Jam
WIB
3. Kelengkapan Administrasi/Penunjang pasien
a. Buku status
: Ada Tidak ada
b. Informd Consent Bedah
: Pasien Keluarga Saksi dr Bedah
c. Informd Consent Anestesi : Pasien Keluarga Saksi dr Anestesi
d. Konsul Anestesi
: H-1 H-2
e. Konsul Penyakit Dalam
: H-1 H-2
f. Site Marking
: Ya Tidak
g. Aksesoris
: Gigi palsu Ya Tidak, Kontak lensa Ya Tidak
h. Alat kesehatan
: NGT Ya Tidak, DC Ya Tidak
Drain/slang irigasi Ya Tidak
i. Pencukuran area operasi
: ya Tidak
j. Puasa pre op
:
Jam pre op
k. Persiapan Colon
: Ya Tidak
l. Gol Darah
: A B AB O RH+ RHm. Jenis darah yang disediakan : FB WB PRC FFP Suspensi Trombosit. Jml
Labu
n. Pemeriksaan Radiologi
: Thorak poto CT Scant USG BNO MRI EKG
o. Pemeriksaan Lab
: Lab rutin HbSag B 20
4.
PP RUANG.....................

Ttd Nama jelas

B. CEK LIST PERSIAPAN OPERASI


(diisi oleh perawat R. Penerimaan)
1. Veripikasi pasien
a. Periksa identitas pasien
b. Periksa gelang identitras
c. Informd Consent
d. Konsultasi
e. Periksa kelengkapan status rawat inap/jalan
f. Periksa kelengkapan pemeriksaan penunjang
g.
2. Persiapan fisik Pasien
a. Puasa
b. Protesa Luar
c. Protesa Dalam
d. Persiapan kulit area insisi
e. Pengosongan kandung kemih
f. Memastikan persiapan darah
g. Alat bantu penglihatan
h. Alat bantu pendengaran
i. Obat terakhir diberikan
j. Vaskuler akses (cimuno)
k.
3. Persiapan lain
a. Site Marking
b. Penjelasan singkat oleh dr bedah tentang prosedur yang akan dilakukan

C. .
D. .
E. .

1. Tanda-tanda vital
: Suhu :------ Nadi:------ RR:----- TD:------ Skor Nyeri:------ BB:------ Cm,
BB:------ Kg
2. Status mental
: Sadar penuh Bingung Agitasi Mengantuk Koma.
3. Riwayat penyakit
: Hypertensi
Diabetes Hepatitis
Lain-lain
4. Pengobatan saat ini
:
5. Alat bantu yang di gunakan:
6. Operasi sebelumnya
: Jenis Operasi
Kapan
Di
7. Alergi
: Tidak ada Tidak diketahui Ada, jelaskan
8. Hasil Laboratorium
: Hb Bt Agitasi PT, APTT Gol darah :
Urin Lain-lain
9. Batuk/Flu/Demam
: Ya Tidak
10. Bila pasien perempuan, apakah sedang haid/menstruasi : Ya Tidak
B. CEK LIS PERSIAPAN OPERASI(Diisi oleh perawat dan perawat kamar bedah)
Beri Tanda (V) Ya atau (X) tidak
Perawat
Keterangan
. VERIFIKASI PASIEN
Penerima

Pengirim

1. Periksa indentitas pasien


2. Periksa gelang identitas/gelang operasi/ gelang alergi
3. IPRI dan surat pengantar operasi
4. Jenis dan lokal pembedahaan dipastikan bersama pasien
5.
6.
7.
8.
9.

Perawat

Masah bahasa/komunikasi
Inform
Periksa kelengkapan persetujuan anestesi
Periksa kelengkapan konsultasi (Kardiologi, Pulmunologi,rehab medik,deit)
Surat ketersediaan ICU bila di butuhkan

10. Periksa kelengkapan status rawat inap/rawat jaln


11. Periksa kelengkapan X-Ray/CT Scan/MRI/EKG/Anigigrafi/Echo

II PERSIAPAN FISIK PASIN


1. Puasa/makan minum terakhir
2. Prothese luar dilepaskan (gigi palsu, lensa kontak)
3. Menggunakan protesa dalam ( pacemaker, implant, protese panggul ,
Bahu, VP Shunt)
4. Penjepit rambut/cat kuku/perhiasan dilepaskan
5. Persiaopan kulit/cukur daerah operasi
6. Pengosangan kandung kemih, clysma
7. Memastikan persiapan darah
8. Alat bantu ( kaca mata, alat bantu dengar) disimpan
9. Obat yang diserahkan
10. Obat terakhir diberikan
11. Vaskuler akses (cimino) dll
III PERSIAPAN LAIN-LAIN
1. Site marketing (terlampir)
Ya Tidak
2. Penjelasan singkat oleh dr bedah tentang prosedur yang akan dilakukan pada pasian

Ya

Tidak

Perawat OK........... TanggalJam

PERMINTAHAN KABUPATEN SUMEDANG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Geusan ulun No 41 Palasari No 80 Telp (0261) 201021 Sumedang
Jl. Geusan ulun No 41. Sumedang 45311
Kotak Pos :

Fax

Telp : (0261) 201021


:204970

PETUNJUK PENGISIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF


1. Isi lebel pasien dan label alergi obat sesuai petunjuk
2. Dokumentasi harus lengkap dan sebaiknya ditulis dengan tinta warna hitam
3. Isi semua daftar isian dengan jelas
4. Gunakan singkatan yang telah diakui dan disepakati
5. Semua waktu ditulis dalam pormat yang telah disediakan
A. CATATAN
INTRAparaf
OPERASI
:Diisi lengkap oleh stap perawat kamar operasi
6. Jangan
menghapusKEPERAWATAN
bila salah coret, bubuhkan
dan tanggal
7. Beri tanda1.
garisTime
(- )out
atau (Z) jika tidak dilakukan
Ya Jam:. Tidak
8. Beri tanda2.
garisCek
( ) pada
yang
telah
disediakan.
keterswdiaan peralatan dan fungsinya,
9. Beri catatan tambahan apabila diperlukan Instrumen
Ya Jam:. Tidak

Protese/Implant

Ya

Jam:

Tidak

Di;lakukan Operasi/ Jenis Operasi


Tipe operasi

Elektif

Darurat

Operasi ODC

jam
3. Mulai
Tipe pembiusan
Umum
LokalSelesai Jam
Regional
4. Tingkat kesadaran waktu masuk kamar operasi : Terjaga Mudah dibangunkan
Lain-lain
5. Status emosi waktu masuk kamar operasi Rileks Gelisah Tidak ada respon
6. Posisi kanula intra vena Tangan kanan/kiri Kaki kanan/kiri arterial line CVP Lainlain
7. Posisi operasi (diawasi oleh.) Terlentang Lithotomy Telungkup
Lateral ka/ki Lain-lain
8. Posisi lengan Lengan terentang Ka/ki Lengan terlipat Ka/Ki Lain-lain
9. Posisi alat bantu yang digunakan Papan lengan pengayuh Lain-lain
10. Memakai kateter urine Tidak Dala kamar operasi Di ruangan
11. Persiapan kulit Chlorhexidine/ 70% Povidon iodine Hibisscrub Lain-lain
12. Pemakaian diathermy Tidak Monopolar Bipolar
Lokasi dari diversive elektroda Bokong Ka/Ki Paha Ka/Ki Lain-lain
Pemeriksaan kondisi kulit sebelum operasi Utuh Menggelembung Lain-lain
Pemeriksaan kondisi kulit setelah operasi Utuh Menggelembung Lain-lain
( kode unit elektrosurgikal
)
Tidak
13. Unit pemanas/Pendingin operasi Ya Pengaturan temperature.o c Jam mulai.
(Kode unit..) Jam selesai
14. Pemakaian tourniquet
(diawasi oleh..)
Lkasi
Lengan kanan
Kaki kanan
Lengan kiri
Kaki kiri
15. .

Waktu mulai

Waktu selesai

Tekanan

15. Pemakaian laser


Kode model :
16. Pemakaian implant
Ya
Tidak
Kadaluarsa
Pabrik :
Size
:
Type :
No. seri:
17. Hitung instrument/Kassa/Jarum
Hitung
Hitung1
Hitung 2
Hitung 3

Kassa
Jumlah :
Jumlah :
Jumlah :
Tidak jelas
Tidak jelas
Hitungan ACC oleh dr Bedah,
Tanda tangan dan nama jelas :
Catatan :
Jika dihitung tidak jelas X- Ray

Jarum
Jumlah :
Jumlah :
Jumlah :
Tidak jelas
Tidak jelas

Ya

Instrumen
Jumlah :
Jumlah :
Jumlah :
Tidak jelas
Tidak jelas

Tidak

18. Pemakaian Drain


TIPE DRAIN

JENIS DRAIN

UKURAN

19. Irigasi Luka


20.
21.
22.
23.

Sodium Chlorida 0,9%


Antibiotik spray
Antibiotik
H202
Lain-lain
Pemakaian Cairan
Glyserin :..lt
BSSS Solution
Air untuk irigasi :..Lt
Sodium Chloride 0,9% :..lt
Lain-lain
Alat-alat terbungkus
Tidak ada
Ada
Jenis Lain-lain
Balutan
Tidak ada
Presure
(Jenis.)
Spesimen
Histologi ( Jenis.)
Kultur (Jenis.)
Frozen
Section
Histologi (Jenis.)
Lain-lain.
( Jenis.)
Jumlah total jaringan/cairan pemeriksaan :.
Specimen untuk pasien

Jenis dari jaringan :.

..

Jumlah dari

jaringan
Keterangan...

KET

Tanda tangan dan nama jelas


Perawat instrumen

Tanda tangan dan nama jelas


Perawat sirkulasi

Sumedang, TglJam