BAB III

PENYAJIAN KASUS
ANAMNESIS
Identitas
Nama

: Ny. W

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 41 tahun

Alamat

: Perum Griya Bekasi Permai

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Tanggal periksa

: 10 November 2014

Anamnesis dilakukan pada pukul 11.30 wib.

Keluhan Utama
Keluar kotoran berbau dari hidung

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli THT RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan sering
mengeluarkan kotoran berbau dari hidung sejak 1 tahun belakangan ini. Kotoran hidung
tersebut terkadang memiliki konsistensi agak keras dan kadang seperti cairan kental
berwarna hijau. Bau yang dikeluarkan dari hidung semakin mengganggu karena pasien
malu dengan lingkungan sekitar atau lawan bicara yang juga sering mengeluhkan bau
tersebut. Kotoran tersebut keluar setelah pasien makan makanan pedas, gorengan atau mie
instan dan setelah minum minuman dingin. Keluhan ini muncul hilang timbul sudah sejak
17 tahun terakhir. Pasien juga mengaku sering pilek dan bersin yang hilang timbul disertai
dengan keluhan merasa kurang penciuman (kadang-kadang) serta sering merasa pusing dan
pandangan berkurang.
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan di daerah kepala. Sakit gigi disangkal.
Riwayat mimisan disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah menjalani operasi sinusitis di RSUD Tanggerang pada tahun
1996. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat trauma hidung. Riwayat kencing manis,
darah tinggi dan alergi juga tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal: 10 November 2014
Keadaan umum

pukul: 12.00 WIB

: Baik

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Frekuensi Nadi

: 60 kali per menit

Frekuensi Napas

: 20 kali per menit

Suhu

: 37C

STATUS LOKALIS
Telinga
Inspeksi, Palpasi
Telinga kanan
Aurikula

Preaurikula

Retroaurikula

Palpasi

Telinga kiri

Hiperemis : -

Hiperemis : -

Edema : -

Edema : -

Massa : Hiperemis : -

Massa : Hiperemis : -

Fistula : -

Fistula : -

Edema : -

Edema : -

Massa : Hiperemis : -

Massa : Hiperemis : -

Fistula : -

Fistula : -

Edema : -

Edema : -

Massa : Nyeri pergerakan : -

Massa : Nyeri pergerakan : -

Nyeri tekan tragus : -

Nyeri tekan tragus : -

Nyeri tekan aurikula : -

Nyeri tekan aurikula : -

Otoskopi :
Telingakanan
MAE

Telingakiri

Edema : -

Edema : -

Hiperemis : -

Hiperemis : -

Massa : -

Massa : -

Sekret : -

Sekret : -

MembranTimpan

Serumen : +
Perforasi : -

Serumen : +
Perforasi : -

Warna : merah

Warna : merah

Hiperemis : -

Hiperemis : -

Refleks Cahaya : +

Refleks Cahaya : +

Tes Pendengaran Fungsional (Tes Pendengaran / Garpu Tala)

Tes
Rinne
Weber
Schwabach

Telingakanan

Telingakiri

Positif

Positif

Tidak ada lateralisasi

Sama dengan pemeriksa
Sama dengan pemeriksa

Kesan: Normal
Hidungdan Sinus Paranasal
Inspeksi, Palpasi :
-

Kemerahan pada daerah hidung ( - )

Deviasi tulang hidung ( - )

Bengkak daerah hidung ( - ) dan sinus paranasal ( - )

-

Krepitasi tulang hidung ( - ), nyeri tekan hidung ( - ) dan sinus paranasal (frontal ( - );
maksilaris ( - ); ethmoidalis ( - ))

RinoskopiAnterior :
Rinoskopi anterior
Mukosa hidung

Cavum nasi dextra

Cavum nasi sinistra

Hiperemis : -

Hiperemis : -

Massa : -

Massa : -

Sekret : -

Sekret : -

Atrofi : +

Atrofi : +

Mukus : +

Mukus : +

Septum

Pucat : +

Pucat : +

Deviasi : +

Deviasi : -

Dislokasi : Konka inferior dan Hipertrofi : -

Dislokasi : Hipertrofi : -

media

Atrofi : +

Atrofi : +

Sekret : Meatus inferior dan Sekret : -

Sekret : Sekret : -

media

Krusta : +

Krusta : +

Polip : -

Polip : -

Tenggorokan
Inspeksi, Palpasi :
Mukosa

Orofaring
Hiperemis : Massa : -

Tonsil

Nyeri : T1/T1
Tenang, hiperemis (-)

Kelenjar Limfe

Tidak teraba membesar

RESUME
Ny. W, 41 tahun, Ibu Rumah tangga, datang dengan keluhan keluar kotoran berbau
dari hidung, terkadang konsistensi agak keras dan kadang seperti cairan kental berwarna
hijau. Bau yang dikeluarkan dari hidung semakin mengganggu karena pasien malu dengan
lingkungan sekitar atau lawan bicara yang juga sering mengeluhkan bau tersebut. Kotoran
tersebut keluar setelah pasien makan makanan pedas, gorengan atau mie instan dan setelah
minum minuman dingin. Keluhan ini muncul hilang timbul sudah sejak 17 tahun terakhir.
Pasien juga mengaku sering pilek dan bersin yang hilang timbul disertai dengan keluhan
merasa kurang penciuman (kadang-kadang) serta sering merasa pusing dan pandangan
berkurang. Dari hasil anamnesis juga didapatkan bahwa terdapat riwayat operasi sinusitis

pada tahun 1996. Tidak ada riwayat trauma hidung serta tidak ada anggota keluarga dengan
keluhan serupa.
Dari hasil pemeriksaan didapatkan bahwa telinga kanan dan kiri dalam batas normal.
Pada rinoskopi anterior didapatkan mukosa hidung atrofi (+) dan pucat (+), konka media
dan inferior atrofi (+), serta krusta (+) pada kedua hidung. Pemeriksaan tenggorokan dalam
batas normal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(yang dianjurkan) :
-

Apusan hidung
Biopsi

DIAGNOSIS
Diagnosis kerja

: Rinitis Atrofi dengan septum deviasi ke kanan

Diagnosis banding : Sinusitis

TATALAKSANA
Non Medikamentosa :
Pasien diajarkan untuk sering-sering membersihkan hidung. Diberikan cairan fisiologis
NaCl 0,9% untuk cuci hidug, minimal 2 kali sehari.
Medikamentosa :
Cefixime 250mg 2xsehari
PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanactionam

: dubia ad malam