BAB I

PENDAHULUAN

Istilah kecemasan dalam psikiatri muncul untuk merujuk suatu respons mental
dan fisik terhadap situasi yang menakutkan dan mengancam.Secara mendasar lebih
merupakan

respons

fisiologis

ketimbang

respons

patologis

terhadap

ancaman.Kecemasan merupakan suatu sinyal yang menyadarkan & memperingatkan

adanya bahaya yang mengancam dan memungkinkan seseorang mengambil tindakan
untuk mengatasi ancaman (baik fisik maupun psikologik). Sehingga orang cemas
tidaklah harus abnormal dalam perilaku mereka, bahkan kecemasan merupakan respons
yang sangat diperlukan.1,2,3
Cemas pada umumnya terjadi sebagai reaksi sementara terhadap stress
kehidupan sehari-hari. Kecemasan adalah suatu penyerta yang normal dari
pertumbuhan, dari perubahan, dari pengalaman sesuatu yang baru dan belum dicoba,
dan dari penemuan identitasnya sendiri dan arti hidup.Sebaliknya, kecemasan patologis
adalah respon yang tidak sesuai terhadap stimulus yang diberikan berdasarkan pada
intensitasnya atau durasinya.Kecemasan patologis menghasilkan serombongan gejalagejala hiperaktivitas otonom yang mengenai sistem muskuloskeletal, kardiovaskuler,
gastrointestinal dan bahkan genitourinarius. Respons kecemasan yang berkepanjangan
ini sering diberi istilah gangguan kecemasan.4,5,6
Gangguan kecemasan berdasarkan ICD-10, terbagi atas 5 bagian besar yaitu: 1)
gangguan panik, dengan ciri munculnya mendadak tanpa faktor pencetus; 2) gangguan
cemas umum, yaitu kecemasan yang diderita bersifat mengambang bebas dan
berlangsung menahun (kronik); 3) gangguan fobik yaitu kecemasan atau ketakutan
terhadap situasi atau obyek tertentu (spesifik); 4) gangguan obsesif kompulsif, yaitu
kecemasan yang mendorong penderita secara menetap untuk mengulangi pikiran atau
perilaku tertentu dan; 5) gangguan stress pasca trauma yaitu kecemasan yang timbul
setelah penderita mengalami peristiwa yang sangat menegangkan.7,8

BAB II
PEMBAHASAN

Butir-butir diagnostik Sindrom Anxietas :9

Adanya perasaan cemas atau khawatir yang tidak realistik terhadap 2 atau lebih hal
yang dipersepsi sebagai ancaman, perasaan ini menyebabkan individu tidak mampu
istirahat dengan tenang (inability to relax)

Terdapat paling sedikit 6 dari 18 gejala-gejala berikut :

Ketegangan motorik :
1. Kedutan otot atau rasa gemetar
2. Otot tegang / kaku / pegal linu
3. Tidak bias diam
4. Mudah menjadi lelah
Hiperaktivitas otonomik

5. Nafas pendek / terasa berat

6. Jantun berdebar debar
7. Telapak tangan basah / dingin
8. Mulut kering
9. Kepala pusing / rasa melayang
10. Mual, mencret, perut rasa tidak enak
11. Muka panas / badan menggigil
12. Buang air kecil lebih sering
13. Sukar menelan / rasa tersumbat
Kewaspadaan berlebihan Dan Penangkapan Berkurang :
14. Perasaan jadi peka / mudah ngilu
15. Mudah terkejut / kaget
16. Sulit konsentrasi pikiran
17. Sukar tidur

18. Mudah tersinggung

Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala :

penurunan kemampuan bekerja, hubungan social dan melakukan kegiatan rutin.

Syndrom anxietas dapat terjadi pada:9

Sindrom anxietas psikis

: Gangguan anxietas Umum, Gangguan Panik,

Gangguan Fobik, Gangguan Obsesif Konvulsif,
Gangguan Stress Pasca-Trauma.

Sidrom Anxietas Organik

: Hyperthiroid, Pheochromocytosis, dll

Sindrom Anxietas Situasional : Gangguan Penyesuaian + Anxietas, Gangguan Cemas

perpisahan.
Sindrom Anxietas Penyerta

: Gangguan Jiwa + anxiety, e.g. Skizofrenia, Gangguan

Paranoid, dll atau Penyakit Fisik + Anxiety e.g.
Stroke, MCI, Kanker, dll.

PENGGOLONGAN 10
Obat-obatan yang sering digunakan untuk anxiolitik (mengurangi atau menghilangkan
gejala gangguan kecemasan) adalah golongan :
Benzodiazepin
Diazepam, Chlordiazepoxide, Lorazepam, Clobazam, Bromazepam, Oxazolam,
Clorazepate, Alprazolam, Prazepam.
Non-Benzodiazepin
Sulpiride, Buspirone, Hydroxine.
Golongan Trisiklik (TC)
Monoamin oksidase inhibitor (MAOI)
Selektif Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)
Tabel Klasifikasi Obat Anxiolitik, nama dagang di pasaran dan dosis
terapetiknya2
Anxiolitik (tranquilizer minor)
a. Golongan benzodiazepine
(mg)
Chlordiazepoxide
Librium
15 -100
Diazepam
Valium
4 80
Lorazepam
Ativan
2 10
Bromazepam
Lexotan
2 18
Chlorazepate
Tranxene
15
Clobazam
Frisium
20 30
Alprazolam
Xanax
0,75 4

Clonazepam
b. Golongan non-benzodiazepin
Opipramol
Buspiron
Hipnotika/antiinsomnia
a. Khasiat Panjang
Flurazepam
Diazepam
b. Khasiat Menengah
Estazolam
Nitrazepam
c. Khasiat Pendek
Triazolam
Lorazepam
Antidepresan
a. Trisiklik
Amitriptiline
Imipramine
b. Siklik atipik
Amoxapine
Maprotiline
Mianserine
c. Monoamine Inhibitor (MAOI)
Moclobemide

Rivotril

0,75 8

Insidon
Buspar

50 300
10 60

Dalmadorm
Valium

15 30
4 80

Esilgan
Mogadon,
Dumolid
Halcion
Ativan

1- 4
2,5 5
0,125 0,25
2 10

Laroxyl
Tofranil

75 -300
75 300

Asendin
Ludiomil
Tolvon

200 300
10 225
20 60

Aurorix

30 600

d. Serotonin Reuptake Inhibitor (SRI)

Clomipramine

Anafranil 50 150

e. Specific Serotonin Reuptake

Inhibitor (SSRI)
Fluoxetine
Fluvoxamine
Paroxetine
Sertraline

Prozac
Luvox
Seroxat
Zoloft

20 80
50 300
20 60
50 - 200

STRUKTUR KIMIAWI10
a. Benzodiazepin
Rumus benzodiazepine terdiri dari cincin benzen (cincin A) yang melekat pada
cincin aromatic diazepin (cincin B). Namun karena benzodiazepine yang penting secara
farmakologis selalu mengandung gugus subtitusi 5-aril (cincin C) dan cincin 1,4benzodiazepin, sehingga rumus bangun kimia golongan ini selalu diidentikkan dengan
5-aril-1,4,benzodiazepine.
Subtitusi gugus 5-aril dan gugus penglepas electron pada posisi-7 dapat memperkuat
efek.

Ket : A = cincin benzene

B = cincin 1,4-diazepin
C = cincin 5-aril
b. Non-benzodiazepin
Non-benzodiazepin adalah kelas obat psikoaktif yang secara farmakologis; efek
samping dan kegunaannya mirip dengan benzodiazepin, namun memiliki tingkat
struktur kimia yang berbeda.Buspiron merupakan contoh dari golongan
azaspirodekandion yang potensial berguna dalam pengobatan ansietas.
c. Anti obsesif konvulsif dan Anti-panik Trisiklik
Dikatakan trisiklik antidepresan karena karakteristik tiga cincin
nukleus.Imipramin suatu derivat dibenzazepin, dan amitriptilin derivat
dibenzodikloheptadin, merupakan antidepresi klasik yang karena struktur kimianya
yang memiliki tiga cincin nucleus disebut sebagai antidepresi trisiklik.Obat yang sering
digunakan adalah clomipramine.
d. Reversible inhibitors of Monoamine oxydase-A
Merupakan kelompok obat yang dapat digunakan untuk menghambat deaminasi
oksidatif dari monoamine. Struktur kimia dari moclobemide:
e. Selektive Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)
Serotonin ialah 3-(-aminoetil)-5-hidroksiindol.Pada mamalia, serotonin
disintesis dari triptofan dalam makanan yang mula-mula mengalami hidroksilasi
menjadi 5-hidroksitriptofan (5-HTP), dan kemudian mengalami dekarboksilasi menjadi
5-hidroksitriptamin (5-HT, serotonin).5-HT terutama berfungsi sebagai transmittor
saraf triptaminergik diotak.Obat golongan SSRI adalah obat yang secara selektif
menghambat ambilan serotonin.
Pencarian terhadap molekul dengan selektivitas yang besar terhadap transpor
serotonin memimpin pada pengenalan fluoxetine, antidepresan yang efektif dan lebih
selektif dengan toksisitas otonomik yang minimal.Sejak saat itu, empat SSRIs
diperkenalkan dalam bentuk aktif enantiomer, (S)-citalopram.Semua secara struktur
berbeda dari molekul trisiklik.Obat-obat ini memiliki lebih sedikit efek samping
dibanding trisiklik dan menjadi sangat terkenal. Struktur dari fluoxetine :
FARMAKODINAMIK DAN FARMAKOKINETIK 10
a. Benzodiazepin
Efek benzodiazepin hampir semua merupakan hasil kerja golongan ini pada SSP
dengan efek utama : sedasi, hipnosis, pengurangan terhadap rangsangan emosi/ansietas,
relaksasi otot dan anti-konvulsi. Hanya dua efek saja yang merupakan kerja golongan

ini pada jaringan perifer : vasodilatasi koroner setelah pemberian dosis terapi
benzodiazepin tertentu secara IV, dan blokade neuromuskular yang hanya terjadi pada
pemberian dosis sangat tinggi.
Walaupun benzodiazepin mempengaruhi aktifitas saraf pada semua tingkatan,
namun beberapa derivat benzodiazepin pengaruhnya lebih besar dari derivat lain,
sedangkan sebagian lagi memiliki efek yang tak langsung. Semua benzodiazepin
mempunyai profil farmakologi yang hampir sama, namun efek utama masing-masing
derivat sangat bervariasi, sehingga indikasi kliniknya dapat berbeda.
Mekanisme Kerja Dan Tempat Kerja Pada SSP10
Kerja benzodiazepin terutama merupakan potensiasi inhibisi neuron dengan
asam gamma aminobutirat (GABA) sebagai mediator.
GABA dan benzodiazepin yang aktif secara klinik terikat secara selektif dengan
reseptor GABA/ benzodiazepin/ chlorida ionofor kompleks. Pengikatan ini akan
menyebabkan pembukaan kanal Cl-. Membran sel saraf secara normal tidak permeabel
terhadap ion klorida, tapi bila kanal Cl- terbuka, memungkinkan masuknya ion klorida,
meningkatkan potensial elektrik sepanjang membran sel dan menyebabkan sel sukar
tereksitasi.
Sindrom Anxietas disebabkan oleh hiperaktivitas dari system limbik susunan
Saraf Pusat (SSP) yang terdiri dari dopaminergik, noradrenergic, serotoninergic
Neurons yang dikendalikan oleh GABA-ergic neurons. Obat anti-anxietas
Benzodiazepine yang bereaksi dengan reseptornya (benzodiazepine reseptors) akan
meng-reinforce the inhibitory action of GABA-ergic neurons, sehingga hiperaktivitas
tersebut diatas mereda.
Sifat fisikokimia dan farmakokinetik benzodiazepin sangat mempengaruhi
penerapan klinisnya. Semua benzodiazepin dalam bentuk nonionik memiliki koefisien
distribusi lemak:air yang sangat tinggi. Namun sifat liofiliknya dapat bervariasi lebih
dari 50 kali, bergantung kepada polaritas dan elektronegativitas berbagai senyawa
benzodiazepin.
Benzodiazepin dan metabolit aktiknya terikat pada protein plasma.Kekuatan
ikatannya berhubungan erat dengan sifat lipofiliknya.Berkisar antara 70% pada
alprazolam dan 99% pada diazepam. Kadar benzodiazepin pada cairan serebrospinal
(CSS) kira-kira sama dengan kadar obat bebas dalam darah. Benzodiazepin dapat
melewati sawar uri, dan diekskresikan ke dalam ASI.
Benzodiazepin dimetabolisme secara ekstensif oleh beberapa system enzim
mikrosom hati.Beberapa benzodiazepin dimetabolisme menjadi metabolit yang
aktif.Metabolit aktif umumnya dimetabolisme lebih lambat dari senyawa asalnya,
sehingga lama kerja benzodiazepin tidak sesuai dengan waktu paruh eliminasi obat
asalnya. Metabolime benzodiazepin terjadi dalam tiga tahap yaitu: (1) desalkilasi; (2)
hidroksilasi; dan (3) konyugasi.

b. Buspiron (Non-Benzodiazepin)
Buspiron memperlihatkan farmakodinamik yang berbeda dengan
benzodiazepin, yaitu tidak memperlihatkan aktivitas GABA-ergik dan anti-konvulsi,
interaksi dengan obat depresan susunan saraf pusat minimal.Buspiron merupakan
antagonis selektif reseptor serotonin (5-HTIA); potensi antagonis dopaminergiknya
rendah, sehingga resiko menimbulkan efek samping ekstrapiramidal pada dosis
pengobatan ansietas kecil.
Studi klinik menunjukkan, buspiron merupakan anti-ansietas efektif yang efek
sedatifnya relatif ringan.Diduga resiko timbulnya toleransi dan ketergantungan juga
kecil.Obat ini tidak efektif pada panic disorders.Efek anti-ansietas baru timbul setelah
10-15 hari dan bukan anti-ansietas untuk penggunaan akut.Tidak ada toleransi silang
antara buspiron dengan benzodiazepin sehingga kedua obat tidak dapat saling
menggantikan.
c. Golongan Trisklik
Golongan obat ini bekerja menghambat ambilan kembali neurotransmitter di
otak.Dari beraneka jenis antidepresi trisiklik terdapat perbedaan potensi dan selektivitas
hambatan ambilan kembali berbagai neurotransmitter.Ada yang sangat sensitif terhadap
norepinefrin, ada yang sensitif terhadap serotonin dan adapula yang sensitif terhadap
dopamin.
Golongan trisiklik digunakan untuk gangguan kecemasan tipe obsesif konvulsif dan
gangguan panik, berdasarkan hipotesis bahwa sindrom obsesif konvulsif ataupun panik
berkaitan dengan hipersensitifitas dari neurotransmitter reseptors di SSP, dan
mekanisme kerja obat ini adalah sebagai reuptake blockers pada celah sinaptik antar
neuron, sehingga hipersensitivitas tersebut berkurang.
d. Monoamin Oksidase Inhibitor (MAOI)
Monoamine oksidase dalam tubuh berfungsi dalam proses deaminase oksidatif
katekolamin di mitokondria. Proses ini dihambat oleh penghambat MAO karena
terbentuk suatu kompleks antara penghambat MAO dan MAO. Akibatnya kadar
epinefrin, norepinefrin, dan serotonin dalam otak naik.
Penghambat MAO tidak hanya menghambat MAO, tetapi juga enzim-enzim
lain, karena itu obat ini mengganggu metabolism banyak obat di hati.Penghambatan
enzim ini sifatnya irreversible.Penghambatan ini mencapai puncaknya dalam beberapa
hari, tetapi efek anti-depresinya baru terlihat setelah 2-3 minggu.Sedangkan mekanisme
pemulihan baru terjadi setelah obat dihentikan 1-2 minggu.
Penghambat MAO digunakan sebagai anti-depresi ataupun anti-panik, tetapi
penggunaannya sangat terbatas dan mulai ditinggalkan karena toksik.
e. Selektif Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI).

SSRI digunakan untuk gangguan kecemasan tipe obsesif konvulsif dan

gangguan panik. Kerja obat ini mirip dengan golongan trisiklik, hanya saja mekanisme
kerja lebih spesifik sebagai serotonin reuptake blockers pada celah sinaptik antar
neuron, sehingga hipersensitivitas serotonin tersebut berkurang. Disamping itu, efek
samping dari golongan obat ini terutama pada kardiovaskular lebih kecil dibanding
golongan trisiklik.
PROFIL EFEK SAMPING9
a. Anti-Anxietas (Benzodiazepin, Non-Benzodiazepin)
Efek samping obat Anti-Anxietas dapat berupa :
Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun,
kemampuan kognitif melemah).
Relaksasi otot (rasa lemas, cepat lelah, dll)
Potensi menimbulkan ketergantungan lebih rendah dari narkotika, oleh karena all
therapeutic dose they have low re-inforcing properties. Potensi menimbulkan
ketergantungan obat disebabkan oleh efek obat yang masih dapat dipertahankan setelah
dosis terakhir, berlangsung sangat singkat.
Penghentian obat secara mendadak akan menimbulkan gejala putus obat (rebound
phenomena): pasien menjadi irritable, bingung, gelisah, insomnia, tremor, palpitasi,
keringat dingin, konvulsi, dll.
Hal ini berkaitan dengan penurunan kadar Benzodiazepine dalam plasma. Untuk obat
benzodiazepine dengan waktu paruh pendek lebih cepat dan hebat gejala putus obatnya
dibandingkan dengan benzodiazepine dengan waktu paruh panjang (misalnya,
clobazam sangat minimal dalam menimbulkan gejala putus obat).
Ketergantungan relatif lebih sering terjadi pada individu dengan riwayat peminum
alcohol (alcoholics), penyalahgunaan obat (drug-abusers), atau unstable
personalities.Oleh karena itu, obat Benzodiazepine tidak dianjurkan diberikan pada
pasien-pasien tersebut.
Untuk mengurangi resiko ketergantungan obat, maksimum lama pemberian = 3 bulan
(100 hari) dalam rentang dosis terapeutik.
INTERAKSI OBAT9
a. Anti -anxietas
Benzodiazepine + CNS depressants (Phenobarbital, alcohol, obat anti-psikosis, antidepresi, opiates) potensiasi efek sedasi dan penekanan pusat napas, resiko timbulnya
respiratory failure

Benzodiazepine + CNS stimulants (amphetamine, caffeine, appetite suppressants) =

antagonisme efek anti-anxietas, sehingga efek Benzodiazepine menurun.
Benzodiazepine + Neuroleptika = manfaat efek klinis dari Benzodiazepine mengurangi
kebutuhan dosis neuroleptika, sehingga resiko efek samping neuroleptika mengurang.
CARA PENGGUNAAN 9
Pemilihan Obat
a. Anti-Anxietas
Golongan Benzodiazepine sebagai obat anti-anxietas mempunyai ratio terapeutik lebih
tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan toksisitas yang rendah,
dibandingkan dengan meprobamate atau phenobarbital.Disamping itu, phenobarbital
meng-induksi enzim mikrosomal di hepar, sedangkan golongan benzodiazepine tidak.
Golongan Benzodiazepine = drug of choise dari semua obat yang mempunyai efek
anti-anxietas, disebabkan spesifitas, potensi dan keamanannya.
Spektrum klinis Benzodiazepine meliputi efek anti-anxietas, antikonvulsan, antiinsomnia, premedikasi tindakan operatif.
Diazepam / Chlordiazepoxide : broadspectrum
Nitrazepam / Flurazepam : dosis anti-anxietas dan anti-insomnia berdekatan (non
dose-related), lebih efektif sebagai anti-insomnia.
Midazolam : onset cepat dan kerja singkat, sesuaikebutuhsn untuk premedikasi
tindakan operatif.
Bromazepam, Lorazepam, Clobazam : dosis antianxietas dan anti-insomnia
berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas.
Beberapa spesifikasi :
Clobazam = 1,5 benzodiazepine = psychomotor performance paling kurang
terpengaruh, untuk pasien dewasa dan usia lanjut yang ingin tetap aktif.
Lorazepam = short half life benzodiazepine & no significant drug accumulation at
clinical dose, untuk pasien-pasien dengan kelainan fungsi hati dan ginjal.
Alprazolam = efektif untuk anxietas antisipatorik, onset of action lebih cepat dan
mempunyai komponen efek anti-depresi.
Sulpiride-50 = efektif untuk meredakan gejala somatik dari sindrom anxietas dan
paling kecil resiko ketergantungan obat.
Pengaturan Dosis 9

Steady state (keadaan jumlah obat yang masuk kedalam badan sama dengan jumlah
obat yang keluar dari badan) dicapai setelah 5 7 hari dengan dosis 2 -3 kali sehari
(half life =< 24 jam). Onset of action cepat dan langsung memberikan efek.
Efek klinis terlihat bila kadar obat dalam darah telah mencapai steady state
Pengaturan dosis tidak perlu seperti neuroleptika dan antidepressant.
Mulai dengan dosis awal (dosis anjuran) naikkan dosis setiap 3 5 hari sampai
mencapai dosis optimal dipertahankan 2 3 minggu diturunkan 1/8 x setiap 2 4
minggu dosis minimal yang masih efektif (maintenance dose) bila kambuh
dinaikkan lagi dan bila tetap efektif pertahankan 4 8 minggu tapering off.
Lama Pemberian9
Pada sindrom anxietas yang disebabkan faktor situasi eksternal, pemberian obat tidak
lebih dari 1 3 bulan.
Pemberian yang sewaktu-waktu dapat dilakukan apabila sindrom anxietas dapat
diramalkan waktu datangnya dan hanya pada situasi tertentu (anticipatory anxiety),
serta terjadinya tidak sering.
Penghentian selalu secara bertahap (stepwise) agar tidak menimbulkan gejala lepas obat
(withdrawal symptoms).
PERHATIAN KHUSUS9
Kontra-indikasi : pasien dengan hipersensitif terhadap benzodiazepine, glaucoma,
myasthenia gravis, chronic pulmonary insufficiency, chronic renal or hepatic disease.
Gejala Overdosis / Intoksikasi :
Kesadaran menurun, lemas, jarang yang sampai dengan koma.
Pernapasan, tekanan darah, denyut nadi menurun sedikit.
Ataksia, disartria, confusion, reflex fisiologis menurun.
Terapi Suportif : Tata-laksana terhadap Respiratory Depression dan Shock
Terapi Kausal : Benzodiazepine antagonist. Flumazenil (ANEXATE) ampul 0,5 mg/5
cc (i.v.)
Tidak ada kematian pada Diazepam sampai dengan 1400 mg dan Chlorazepoxide 6000
mg (benzodiazepine are the safest of ail psychotropic agents when taken in overdose).
Efek teratogenik (khususnya pada semester I) berkaitan dengan obat golongan
benzodiazepine yang dapat melewati placenta dan mempengaruhi janin.

Pemberian obat golongan benzodiazepine pada saat persalinan (khususnya dosis tinggi)
harus dihindarkan oleh karena dapat menyebabkan hypotonia, penekanan pernapasan,
dan hypothermia pada anak yang dilahirkan.
Pada penderita usia lanjut dan anak, dapat terjadi reaksi yang berlawanan (paradoxical
reaction) berupa : kegelisahan, irritabilitas, disinhibisi, spastisitas otot meningkat, dan
gangguan tidur.
Untuk Gangguan Obsesif Konvulsif dan Gangguan Panik, pengobatan biasanya
berjangka waktu lama.Hal ini perlu dijelaskan kepada penderita dan keluarganya,
disamping menunjang kepatuhan berobat, juga karena harga obatnya cukup tinggi dan
jumlah dosis yang digunakan juga agak tinggi.
Sangat hati-hati pada penderita usia lanjut atau penderita dengan penyakit organik yang
sulit menerima efek samping obat (penyakit jantung, pembesaran prostat, glaucoma,
dll)
Dengan dosis obat yang relatif tinggi, penderita harus menghindarkan mengendarai
kendaraan atau menjalankan mesin yang membutuhkan perhatian penuh, resiko
kecelakaan menjadi besar.
Wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan menggunakan obat ini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kay, Jerald. 2006. Essential of Psychiatry. Kentucky: Department of Psychiatry and

Behavioral Sciences University of Louisville School of Medicine
2. Kaplan, H.I, Sadock BJ. 2010. Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri. Ed: Wiguna, I
Made. Tangerang: Bina Rupa Aksara Publisher
3. Greist, Jhon. 2009. Review of General Psychiatry Edisi 5. Vishal Explorer
Enterprise.
4. Amriana. 2014. Konseling Krisis Dengan Pendekatan KonselingRealitas Untuk
Menurunkan Kecemasan Anak KorbanKekerasan Seksual . Skripsi. Universitas
Pendidikan Indonesia.
5. Gabbard GO. 2000. Psychodynamic psychiatry in clinical practice, 3rd
edn.American Psychiatric Press,Washington, DC
6. Solms M, Turnbull O. 2002. The brain and the inner world: an introduction to
theneuroscience of subjective experience. Other Press, New York
7. Mancia, Mauro. 2010, Psychoanalisis and Neuroscience.Milan : Institute of human
physiology.
8. Maslim, Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya.
9. Maslim, Rusdi. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi Ketiga. Jakarta: PT
Nuh Jaya.
10. Gunawan, Sulistia G. 2011. Farmakologi dan Terapi edisi 5. Jakarta: Bagian
Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.