Anda di halaman 1dari 17

PENDAHULUAN

Lichen simplex chronicus atau neurodermatitis selalu menyerang pada


orang dewasa, paling sering dari umur 30 sampai 50 tahun. Perempuan lebih
sering terkena penyakit ini dibandingkan laki-laki. Neurodermatitis merupakan
Peradangan kulit kronis, gatal, sirkumskrip, ditandai dengan kulit tebal dan garis
kulit tampak lebih menonjol (likenifikasi) menyerupai kulit batang kayu, akibat
garukan atau gosokan yang berulang-ulang karena berbagai rangsangan
pruritogenik.
Likenifikasi timbul sebagai respon dari kulit akibat gosokan dan garukan
yang berulang-ulang dalam waktu yang cukup lama, atau kebiasaan menggaruk
pada satu area tertentu pada kulit sehingga garis kulit tampak lebih menonjol
menyerupai kulit batang kayu. Secara histologis, karakteristik likenifikasinya
adalah akantosis dan hyperkeratosis dan secara klinis muncul penebalan dari kulit,
utamanya pada permukaan kulit.
Etiopatogenesis dari neurodermatitis belum diketahui, diduga pruritus
memainkan peranan karena pruritus berasal dari pelepasan mediator atau aktivitas
enzim proteolitik. Disebutkan juga bahwa garukan dan gosokan mungkin respon
terhadap stres emosional. Gatal yang berat merupakan gejala dri liken simpleks
kronik. Penderita mengeluh gatal sekali, bila timbul pada malam hari dapat
mengganggu tidur. Rasa gatal memang tidak terus-menerus, biasanya pada waktu
yang tidak sibuk, bila muncul sulit ditahan untuk tidak digaruk. Penderita merasa
enak bila digaruk, setelah luka baru hilang rasa gatalnya untuk semantara (karena
diganti dengan rasa nyeri). Keparahan gatal dapat diperburuk dengan berkeringat,
suhu atau iritasi dari pakaian. Gatal juga dapat bertambah parah pada saat terjadi
stres psikologis.

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Neurodermatitis atau juga dikenal dengan liken simpleks kronis adalah
penyakit peradangan kronis pada kulit, gatal, sirkumskripta, dan khas ditandai
dengan likenifikasi menyerupai kulit batang kayu, akibat garukan yang
berulang-ulang dalam jangka waktu yang lama karena berbagai rangsangan
pruritogenik tertentu pada kulit sehingga garis kulit tampak lebih menonjol
menyerupai kulit batang kayu. Penyakit ini memiliki predileksi di punggung,
leher, dan ekstremitas terutama pergelangan tangan dan lutut.1,2,3,4,5
Neurodermatitis merupakan proses yang sekunder ketika seseorang
mengalami sensasi gatal pada daerah kulit yang spesifik dengan atau tanpa
kelainan kulit yang mendasar yang dapat mengakibatkan trauma mekanis
pada kulit yang berakhir dengan likenifikasi. Penyakit ini biasanya timbul
pada pasien dengan kepribadian yang obsessif, dimana selalu ingin
menggaruk bagian tertentu dari tubuhnya. 1,2,3,4,5
2. Epidemiologi
Neurodermatitis atau juga dikenal dengan liken simplek kronis jarang
terjadi pada anak-anak, tetapi lebih sering pada usia dewasa keatas, yaitu usia
30-50 tahun. Pada pasien yang memiliki riwayat dermatitis atopik dapat
menderita neurodermatitis pada onset usia yang lebih muda, yaitu rata-rata
usia 19 tahun. Wanita lebih sering menderita daripada pria dengan insidensi
lebih banyak pada kelompok ras Asia dan kelompok ras asli Amerika. 2
3. Etiologi
Penyebab neurodermatitis belum diketahui secara pasti, namun diduga
pruritus memainkan peranan karena pruritus berasa dari pelepasan mediator
atau aktivitas enzim proteolitik. Neurodermatitis ditemukan pada regio yang
mudah dijangkau tangan untuk menggaruk. Sensasi gatal memicu keinginan
untuk menggaruk atau menggosok yang dapat mengakibatkan lesi yang
bernilai klinis, namun patofisiologinya yang mnedasari belum diketahui. 1,2,3,4,5

Hipotesis karena pruritus dapat oleh karena adanya penyakit yang


mendasari, misalnya gagal ginjal kronis, obstruksi saluran empedu, limfoma
hodgkin, hipertiroidia, penyakit kulit seperti dermatitis atopik, gigitan
serangga, dan aspek psikologis dengan tekanan emosi. 1,2
Faktor-faktor penyebab neurodermatitis dapat dibagi menjadi dua,
yaitu:
1. Faktor interna
a. Dermatitis atopik
Asosiasi antara neurodermatitis dan gangguan atopik telah
banyak dilporkan, sekitar 26% sampai 75% pasien dengan
dermatitis atopik terkena neurodermatitis. 1,2,6
b. Psikologis
Anxietas telah dilaporkan memiliki prevalensi tertinggi
yang mengakibatkan neurodermatitis. Anxietas sebagai bagian
dari proses patologis dari lesi yang berkembang. Telah
dirumuskan

bahwa

neurotransmitter

yang

mempengaruhi

perasaan, seperti dopamin, serotonin, atau peptida opioid,


memodulasikan persepsi gatal melalui penurunan jalur spinal.
1,2,,6

2. Faktor Eksterna
a. Lingkungan
Faktor lingkungan seperti panas dan udara yang kering
dapat berimplikasi dalam menyebabkan iritasi yang dapat
menginduksi

gatal,

hal

ini

biasanya

menyebabkan

neurodermtitis pada daerah anogenital. 1,2,6


b. Gigitan serangga
Gigitan serangga dapat menyebabkan reaksi radang dalam
tubuh yang mengakibatkan rasa gatal. 1,2,6
4. Patogenesis
Stimulus untuk perkembangan neurodermatitis adalah pruritus. Pruritus
sebagai dasar dari gangguan kesehatan dapat berhubungan dengan gangguan
kulit, proliferasi dari nervus, dan tekanan emosional. Pruritus yang
memegang peranan penting dapat dibagi dalam dua kategori besar, yaitu
pruritus tanpa lesi dan pruritus dengan lesi. Pasien dengan neurodermatitis
mempunyai gangguan metabolik atau gangguan hematologik. Pruritus tanpa

kelainan kulit dapat ditemukan pada penyakit sistemik, misalnya gagal ginjal
kronik, obstruksi kelenjar biliaris, limfoma hodgkin, polisitemia rubra vera,
hipertiroidisme, gluten-sensitive enteropathy, dan infeksi imunodefisiensi.
Pruritus yang disebabkan oleh kelainan kulit yang terpenting adalah
dermatitis atopik, dematitis kontak alergi, dan gigitan serangga. 1,2,3

Gambar 1: bagan patogenesis neurodermatitis


*dikutip dari kepustakaan 2
Pada pasien yang memiliki faktor predisposisi, garukan kronik dapat
menimbulkan penebalan dan likenifikasi. Jika tidak diketahui penyebab yang
nyata dari garukan, maka disebut neurodermatitis sirkumskripta. Adanya
garukan yang terus-menerus diduga karena adanya pelepasan mediator dan
aktivitas enzim proteolitik. Walaupun sejumlah peneliti melaporkan bahwa
garukan dan gosokan timbul karena respon dari adanya stres. Adanya
sejumlah saraf mengandung immunoreaktif CGRP (Calcitonin Gene-Related
Peptide) dan SP (Substance Peptide) meningkat pad dermis. Hal ini
ditemukan pada prurigo nodularis, tetapi tidak pada neurodermatitis
sirkumskripta. Sejumlah saraf menunjukkan immunoreaktif somatostatin,
peptide histidine, isoleucin gulanin, dan neuropeptida Y, dimana sama pada
neurodermatitis sirkuskripta, prurigo nodularis, dan kulit normal. Hal tersebut
menimbulkan pemikiran bahwa proliferasi nervus akibat dari trauma

mekanik, seperti garukan dan goresan. SP dan CGRP melepaskan histamin


dari sel mast, dimana akan lebih manambah rasa gatal. Membran sel schwann
dan sel perineurium menunjukkan peningkatan dan p75 nervus growth factor,
yang kemungkingan terjadi akibat dari hiperplasia neural. Pada papila dermis
dan dibawah dermis alpha-MSH (Melanosit Stimulating Hormon) ditemukan
dalam sel endotel kapiler. 3,4

Gambar 2: bagan patogenesis neurodermatitis


*dikutip dari kepustakaan 3
5. Gejala klinis
Gatal yang berat merupakan gejala dari liken simpleks kronik.
Penderita mengeluh gatal sekali, bila timbul pada malam hari dapat
mengganggu tidur. Rasa gatal memang tidak terus-menerus, biasanya pada
waktu yang tidak sibuk, bila muncul sulit ditahan untuk tidak digaruk.
Penderita merasa enak bila digaruk, setelah luka baru hilang rasa gatalnya
untuk semantara (karena diganti dengan rasa nyeri). Keparahan gatal dapat
diperburuk dengan berkeringat, suhu atau iritasi dari pakaian. Gatal juga
dapat bertambah parah pada saat terjadi stres psikologis. 1,2,3,4
Tempat predileksinya adalah di kulit kepala, leher, lengan bagian
ekstensor, pubis, vulva, skrotum, perianal, paha bagian medial, lutut, tungkai
bawah lateral, pergelangan kaki bagian depan, dan punggung kaki.
Neurodermatitis

di daerah leher (lichen nuchae) umumnya hanya pada

wanita, berupa plak kecil, ditengah leher atau dapat meluas hingga ke skalp.
Biasanya skuamanya banyak menyerupai psoriasis. 1,2

Gambar 3: neurodermatitis
*dikutip dari kepustakaan 1,3,4 (dari kanan ke kiri)
Pada liken simpleks kronis, penggosokan dan penggarukan yang
berulang menyebabkan terjadinya likenisfikasi (penebalan kulit denga garisgaris kulit semakin terlihat) plak yang berbatas tegas dengan ekskoriasis,
sedikit edematosa, lambat laun edema dan eritema menghilang. Bagian
tengah berskuama dan menebal, sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan
kulit normal tidak jelas. Biasanya hanya satu plak yang tampak, namun dapat
melibatkan lebih dari satu tempat. 3,4
Variasi klinis dapat berupa prurigo nodularis, akibat garukan atau
gosokan tangan penderita yang berulang-ulang pada satu tempat. Lesi berupa
nodus berbentuk kubah, permukaan mengalami erosi tertutup krusta dan
skuama,

lambat

laun

menjadi

keras

dan

berwarna

lebih

gelap

(hiperpigmentasi). 1,2

Gambar 4: neurodermatitis pada cruris


6

*diambil dari kepustakaan 4

6. Diagnosis
Diagnosis untuk liken simpleks kronis dapat ditegakkan melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pasien dengan
neurodermatitis sirkumskripta mengeluh merasa gatal pada suatu daerah atau
lebih. Sehingga timbul plak yang tebal karena mengalami proses likenifikasi.
Biasanya rasa gatal tersebut muncul pada tengkuk, leher, ekstensor kaki, siku,
lutut dan pergelangan kaki. Eritema biasanya muncul pada awal lesi. Rasa
gatal muncul pada saat pasien sedang beristirahat dan hilang saat melakukan
aktivitas dan biasanya gatal timbul intermiten.2
Pemeriksaan fisik menunjukkan plak yang eritematous, berbatas tegas
dan

terjadi

likenifikasi.

Terjadi

perubahan

pigmentasi,

yaitu

hiperpigmentasi.1,2,3
Tes Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium tdk ada tes yang spesifik untuk
neurodermatitis

sirkumskripta.

Tetapi

walaupun

begitu,

satu

studi

mengemukakan bahwa 25 pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta


positif terhadapt patch test. Pada pasien dengan pruritus generalisata yang
kronik yang diduga disebabkan oleh gangguan metabolik dan gangguan
hematologi, maka pemeriksaan hitung darah harus dilakukan, juga dilakukan
tes fungsi ginjal dan hati, tes fungsi tiroid, electrphoresis serum, tes zat besi
serum, tes kemampuan pengikatan zat besi (iron binding apacity), dan foto
dada. Kadar immunoglobulin E dapat meningkat pada neurodermatitis yang
atopik, tetapi normal pada neurodermatitis yang nonatopik. Bisa juga
dilakukan pemeriksaan potassium hydroksida pada pasien liken simpleks
genital untuk mengeleminasi tinea cruris.2,4
Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi untuk menegakkan diagnosis neurodermatitis
sirkumskripta adalah menunjukkan proliferasi dari sel schwann dimana dapa
membuat infiltrasi seluler yang cukup besar. Juga ditemukan neural
7

hyperplasia.

Didapatkan

adanya

hiperkeratosis

dengan

area

yang

parakeratosis, akantosis dengan pemanjangan rete ridges yang irreguler,


hipergranulosis dan perluasan dari papillo dermis, spongiosis bisa ditemukan,
tetapi vasikulasi tidak ditemukan. Papilomatosisi kadang-kadang ditemukan.
Ekskoriasi, dimana ditemukan garis ulserasi punctata karena adanya jaringan
nekrotik bagian superficial papillary dermis. Fibrin dan neutrofil bisa
ditemukan,

walaupun

keduanya

biasanya

ditemukan

pada

penyakit

dermatosis yang lain. Pada papillary dermis ditemukan peningkatan jumlah


fibroblas.2,6

Gambar 5: histopatologi neurodermatitis


*diambil dari kepustakaan 1
Pada pemeriksaan penunjang histopatologi didapatkan adanya hiperkeratosis
dengan area yang para keratosis, akantosis dengan pemanjangan rete ridges yang
irreguler, hipergranulosis dan perluasan dari papil dermis.2,4

7. Diagnosis Banding
Kasus-kasus primer yang umumnya menyebabkan likenifikasi adalah:
Dermatitis Kontak Alergi
Adalah inflamasi dari kulit yang diinduksi oleh bahan kimia yang secara
langsung merusak kulit dan oleh sensitifitas spesifik pada kasus penderita
umunya mengeluh gatal. Kelainan kulit tergantung pada keparahan dermatitis
dan lokalisasinya. Pada yang akut dimulai dengan bercak eritematous yang
berbatas jelas kemudian diikuti dengan edema, papulovesikel, vesikel atau
bulla. Vesikel atau bulla dapat pecah dan menimbulkan erosi dan eksudasi.7

Gambar 6: dermatitis kontak alergi


*dikutip dari kepustakaan (4)

Plak Psoriasis
Psoriasis merupakan gangguan peradangan kulit yang kronik, dengan
karakterisitik plak eritematous, berbatas tegas, berwarna putih keperakan,
skuama yang kasar, berlapis-lapis, transparan, disertai fenomena tetesan lilin,
auspitz dan kobner. Lokasi terbanyak ditemukan didaerah ekstensor.
Penyebabnya belum diketahui secara pasti, tetapi beberapa hipotesa telah
mendapatkan bahwa penyakit ini bersifat autoimun dan residif.8

Gambar 7: a dan b plak psoriasis kronis ekstensif


*dikutip dari kepustakaan 1

Dermatitis Seboroik

10

Merupakan gangguan papuloskuamosa yang terdapat pada daerah yang


kaya sebum seperti kulit kepala, wajah dan punggung. Dermatitis ini
berhubungan dengan malassezia, abnormalitas immunologis, dan aktivasi dari
komplemen. Berhubungan erat dengan keaktifan glandula sebasea. Biasanya
terjadi pada bayi umur bulan pertama dan mencapai puncak pada umur 18-40
tahun. Kelainan kulit terdiri atas eritema dan skuama yang berminyak dan
agak kekuningan, batasnya agak kurang tegas.9

Gambar 8: dermatitis seborhoik yang terdapat pada dada dan aksila


*dikutip dari kepustakaan 4

Liken Planus
Lesi yang pruritus, erupsi papular yang dikarakteristikan dengan warna
kemerahan berbentuk polygonal, dan kadang berbatas tegas. Sering
11

ditemukan pada permukaan fleksor dari ekstremitas, genitalia dan membran


mukus. Mirip dengan reaksi mediasi immunologis. Liken planus di tandai
dengan papul-papul yang mempunyai warna dan konfigurasi yang khas.
Papul-papul berwarna merah biru, berskuama, dan berbentuk siku-siku.10

Gambar 9: liken planus hiperkeratotik


*diambil dari kepustakaan 1
Dermatitis Atopik
Peradangan kulit kronis yang residif disertai gatal, yang umunya sering
terjadi pada masa bayi dan anak-anak. Sering berhubungan dengan
peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau
penderita. Kelainan kulit berupa papul gatal, yang kemudian mengalami
ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya dilipatan. Gambaran lesi kulit pada
remaja dan dewasa dapat berupa plak papuler, eritematosa dan berskuama
atau plak likenifikasi yang gatal.11

Gambar 10: dermatitis atopik


12

*dikutip dari kepustakaan 1


8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dari neurodermatitis sirkumskripta secara primer
adalah menghindarkan pasien dari kebiasaan menggaruk dan menggosok
secara terus-menerus. Ini dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti
memotong kuku pasien, memberikan antipruritus, glukokortikoid topikal atau
intralesional, atau produk-produk tar, konsultasi psikiatrik, dan mengobati
pasien dengan cryoterapi, cyproheptadin atau capsaicin. 1,2,3
Steroid topikal
Merupakan pengobatan pilihan karena dapat emngurangi peradangan dan
gatal serta perlahan-lahan menghaluskan hiperkeratosisnya. Karena lesinya
kronik, penatalaksanaannya bisa lama. Pada lesi yang besar dan aktif,
steroroid potensi sedang dapat digunakan untuk mengobati inflamasi akut.
Tidak direkomendasikan untuk kulit yang tipis (vulva, skrotum, axilla, dan
wajah). Steroid potensi kuat digunakan selama 3 minggu pada area kulit yang
lebih tebal.2,4
a. Clobetasol
Topical steroid super poten kelas 1: menekan mitosis dan menambah sintesis
protein yang mengurangi peradangan dan menyebabkan vasokontriksi. 2,4
b. Betamethason dipropionate cream 0.05%
Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja
mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear
dan memperbaiki permeabilitas kapiler. 2,4
c. Triamcinolone 0.025%, 0.1%, 0.5% atau ointment
Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja
mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear
dan memperbaiki permeabilitas kapiler. 2,4
d. Fluocinolone cream 0.1% atau 0.05%
Topical kortikosteroid potensi tinggi yang menghambat proliferasi sel.
Mempunyai sifat immunosupresif dan sifat anti peradangan. 2,4
Obat Oral Anti Anxietas dan Sedasi

13

Obat oral dan anxietas dapat dipertimbangkan pada beberapa


pasien. Menurut kebutuhan individual, penatalaksanaan dapat dijadwalkan
setiap hari, pada saat pasien tidur, atau keduanya. Antihistamin seperti
dypenhidramin dan hidroxyne bisa digunakan. Doxepin dan clonazepam
dapat dipertimbangkan pada beberapa kasus. 3
Agen Anti Pruritus
Obat oral dapat mengurangi gatal dengan memblokir efek
pelepasan histamin secara endogen. Gatal berkurang, pasien merasa tenang
atau sedative dan merangsang untuk tidur. Obat topical menstabilisasi
membran neuron dan mencegah inisiasi dan transmisi impuls saraf sehingga
memberik aksi anastesi lokal.2,4
a. Dipenhidramin
Untuk meringankan gejala pruritus yang disebabkan oleh pelepasan histamin.
2,4

b. Cholorpheniramine
Bekerja sama dengan histamine atau permukaan reseptor H1 pada sel efektor
dipembuluh darah dan traktus respiratorius. 2,4
c. Hidroxyne
Reseptor H1 antagonis diperifer. Dapat menekan aktifitas histamin diregion
subkortikal sistem saraf pusat. 2,4
d. Klonazepam
Untuk anxietas yang disertai pruritus. Berikatan dengan reseptor-reseptor di
SSP, termasuk sistem limbik dan pembentukan retikular. Efeknya bisa
dimediasi melalui reseptor GABA. 2,4
9. Prognosis
Prognosis untuk liken simpleks kronis adalah:
a. Lesi bisa sembuh dengan sempurna. 5
b. Rasa gatal dapat diatasi, likenifikasi yang ringan dan perubahan pigmentasi
dapat diatasi setelah dilakukan pengobatan. 5
c. Relaps dapat terjadi, apabila dalam masa stress atau tekanan emosional yang
meningkat. 5
d. Pengobatan untuk pencegahan pada stadium-stadium awal dapat membantu
untuk mengurangi proses likenifikasi. 5

14

Biasnya prognosisnya berbeda-beda, tergantung dari kondisi pasien,


apabila ada gangguan psikologis dan apabila ada penyakit lain yang
menyertai.

pengobatan yang teratur dapat meringankan kondisi pasien.

Penyebab utama dari gatal dapat hilang atau dapat muncul kembali.
Pencegahan pada tahap awal dapat menghambat proses penyakit ini. 5

KESIMPULAN
Neurodermatitis atau juga dikenal dengan liken simpleks kronis adalah
penyakit peradangan kronis pada kulit, gatal, sirkumskripta, dan khas ditandai
dengan likenifikasi menyerupai kulit batang kayu, akibat garukan yang berulangulang dalam jangka waktu yang lama.
Penyebab neurodermatitis belum diketahui secara pasti, namun diduga
pruritus memainkan peranan karena pruritus berasa dari pelepasan mediator atau
aktivitas enzim proteolitik.
Gatal yang berat merupakan gejala dari liken simpleks kronik. Penderita
mengeluh gatal sekali, bila timbul pada malam hari dapat mengganggu tidur. Rasa
gatal memang tidak terus-menerus, biasanya pada waktu yang tidak sibuk, bila
muncul sulit ditahan untuk tidak digaruk. Penderita merasa enak bila digaruk,
setelah luka baru hilang rasa gatalnya untuk semantara (karena diganti dengan
rasa nyeri). Keparahan gatal dapat diperburuk dengan berkeringat, suhu atau

15

iritasi dari pakaian. Gatal juga dapat bertambah parah pada saat terjadi stres
psikologis.
Penatalaksanaan dari neurodermatitis sirkumskripta secara primer adalah
menghindarkan pasien dari kebiasaan menggaruk dan menggosok secara terusmenerus. Ini dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti memotong kuku
pasien, memberikan antipruritus, glukokortikoid topikal atau intralesional, atau
produk-produk tar, konsultasi psikiatrik, dan mengobati pasien dengan cryoterapi,
cyproheptadin atau capsaicin.
Biasnya prognosisnya berbeda-beda, tergantung dari kondisi pasien,
apabila ada gangguan psikologis dan apabila ada penyakit lain yang menyertai. 1
pengobatan yang teratur dapat meringankan kondisi pasien. Penyebab utama dari
gatal dapat hilang atau dapat muncul kembali. Pencegahan pada tahap awal dapat
menghambat proses penyakit ini.

DAFTAR PUSTAKA
1. Holden AC, Berth-Jones J. Eczema, Prurigo, Lichenification, and
Erithroderma. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, Rooks textbook
of dermatology. 8th. Blacwell scienc. Italy; 2010; 23.39-42
2. Burgin S. Numular eczema and Lichen Simpleks Chronicus/Prurigo
Nodularis. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS,
Leffel DJ. Fitzpatricks Dermatology In General Medicine. 7th.
McGrawHill Medical. New York; 2008; 160-162
3. Habif TP. Lichen Simplex Chronicus. Clinical Dermatology. 4th. Mosby
inc. Edinburgh; 2004; 54-65
4. Itch W. Lichen Simplex Chronicus. James WD, Berger TG, Elston DM.
Andrews Diseases Of The Skin: Clinical Dermatology. 10th. Saunders
Elsevier. USA; 2006; 58-60
5. Hogan JD. lichen Simplex Chronicus. Cited on october 7th 2011.
Available at http://emedicine.medscape.com/article/1123423-treatment

16

6. Hogan JD, Allergic contac Dermatitis. Cited on October 7th 2011.


Available at http://emedicine.medscape.com/article/1049216-overview
7. Nickoloff BJ, Bonish BK, Marble JD at all. Lessons Learned from
Psoriatic Plaques Concering Mechanisms of Tissue Reapair, Remodeling,
and Inflamation. Journal of Investigative Dermatology Symposisum
Proceedings

2006;

11,

16-29.

Available

at

http://www.nature.com/jidsp/journal/v11/n1/full/5650010a.html
8. Selden S. Medscape. Seborrhoic Dermatitis. Cited on October 7th 2011.
Available at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000963.htm
9. Cleach LL, Chosidow O. Lichen Planus. N Engl J Med 2012; 366:723732. Available at http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1103641
10. Brown S, Reynold NJ. Atopic and Non-Atopic eczema. BMJ 2006; 332.
Available at http://www.bmj.com/content/332/7541/584

17