KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TA 2014

Nomor Registrasi

: 4138

BAGIAN A - (DIISI PELAMAR)

1. DATA PELAMAR
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal Lahir
No KTP
No Telp
Email
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

Ahmad Syahri
Pria
Sei Tempurung
, 24-04-1990
1271142404900014
08118076435,08116131819
ahmadsyahri67@gmail.com
Jl. Keluarga No 52 LK XIII Medan, RT.- RW.-, Indra Kasih, Medan Tembung, Medan
Sumatera Utara - 20221

2. PENDIDIKAN
Perguruan Tinggi
Kualifikasi Pendidikan
IPK
Nomor Ijazah

:
:
:
:

POLITEKNIK NEGERI MEDAN

D-III Teknik Elektro (Arus Lemah)
3.37
19753/PL5/AK/2011

Akreditasi Pendidikan
Tanggal Ijazah

: B
: 10-09-2011

3. PILIHAN YANG DILAMAR

PILIHAN I
- Unit Kerja ES I
: Badan Penelitian dan Pengembangan ESDM
- Unit Kerja ES II
: Puslitbangtek Minyak dan Gas Bumi 'Lemigas'
- Jabatan
: Teknisi Peralatan Laboratorium Riset Kimia
PILIHAN II
- Unit Kerja ES I
: Badan Penelitian dan Pengembangan ESDM
- Unit Kerja ES II
: Puslitbangtek Minyak dan Gas Bumi 'Lemigas'
- Jabatan
: Teknisi Peralatan Laboratorium Riset Kimia
PILIHAN III
- Unit Kerja ES I
: Badan Penelitian dan Pengembangan ESDM
- Unit Kerja ES II
: Puslitbangtek Geologi Kelautan
- Jabatan
: Teknisi Litkayasa Pelaksana
Data ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
13 September 2014

Ahmad Syahri
______________________________________________________________________________________________________________________
BAGIAN B - (DIISI PANITIA)
1. PERSYARATAN
Usia
IPK
Kualifikasi Pendidikan
Akreditasi

YA
TIDAK
|______|______|
|______|______|
|______|______|
|______|______|

2. KELENGKAPAN DOKUMEN
Surat Lamaran
Fotokopi Ijazah dan Transkip Nilai yang dilegalisir oleh yang berwenang
Fotokopi KTP
Surat pernyataan tidak mengundurkan diri

ADA TIDAK
|______|______|
|______|______|
|______|______|
|______|______|

Catatan (L/TL)

Tgl, Paraf & Nama Pemeriksa

Tgl, Paraf & Nama Petugas Entry

..........................................

..........................................

..........................................

Alasan Tidak Lulus :