Anda di halaman 1dari 7

PROPOSAL PENGAJUAN DANA BANTUAN

PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA TAHUN 2012

DIAJUKAN KEPADA :
BAPAK BUPATI TRENGGALEK

DISUSUN OLEH :
(NAMA Lembaga)
RT 01 RW. O1 DUSUN DESA .. KECAMATAN ..
KABUPATEN TRENGGALEK JAWA TIMUR

... (nama lembaga)


KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN 2011

KOP LEMBAGA

___________________________________________________________________
.,
.. September 2011
Nomor

Lampiran
Perihal

: 1 bendel

Kepada :

: Permohonan Dana PPDGS

Yth. Bapak

Bupati

Trenggalek
Tahun 2012

Di

TRENGGALEK

Dengan hormat.
Guna mendukung kelancaran pelaksanaan Program
Pendidikan Diniyah / Swasta pada (nama lembaga),
dengan ini kami mohon berkenan bapak untuk memberikan
dana Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta
tahun 2012.
Adapun

dana

yang

kami

usulkan

sebesar

Rp.

(...............) yang akan kami


gunakan untuk membiayai . Peserta Didik.
Demikian usulan ini kami buat. Atas perhatian serta
terkabulkannya usulan ini kami sampaikan benyak terima
kasih.
Mengetahui / Menyetujui :
Ketua Yayasan / Penyelenggara

Pengelola

______________________

______________________
2

Formulir Pengajuan Dana PPDGS


FORMULIR PENGAJUAN DANA BANTUAN
PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA (PPDGS)
TAHUN 2012
A. IDENTITAS LEMBAGA :
1. Nama Lembaga
:
2. Alamat Lengkap
:
3. Tanggal Berdiri
:
4.Jenis Program

MADRASAH DINIYAH /

SD / PAKET A / SMP / PAKET B (coret yang


tidak perlu)
5. Nama Yayasan
6. Nama Pengelola

:
:

7. PROGRAM LAYANAN :
1. Data Pendidik / Ustadz :
a. Jumlah
: P=
b. Pendidikan
: SMA/Sederajat =

L =Jml =
Org.

D-2 = Org
c. Status

S-1 = Org
S-2/S-3 = Org
: PNS = . Org

Non

PNS

= ..Org
2. Jumlah Peserta Didik Santri
a. Diniyah Ula / SD / Paket A

Anak
b. Diniyah Wustho / SMP / Paket B
Anak
Jumlah

..

..

Rp.

Anak
3. Jumlah Dana Yang Diusulkan :
a. Santri / WB / Siswa Diniyah Ula, Paket A

..
b. Santri / WB / Siswa Diniyah Wustho, Paket B

..
c. Ustadz / Guru

Rp.

..

Rp.

Jumlah a+b+c

Rp.

..
B. DATA ADMINISTRASI :
1. Rekening lembaga (nama)

2. Alamat Lembaga sesuai rekening


:

3. Nomor Rekening
:

4. Nama Bank
:

C. LAMPIRAN-LAMPIRAN :
1. Foto Copy Rekening Lembaga
2. Foto Copy NPWP Lembaga
3. Susunan Pengurus Lembaga
4. Dana Peserta Didik / Siswa / Santri
5. Data Ustadz / Pendidik
6. Surat Pernyataan Lembaga
7. Foto Copy Ijin Operasional Lembaga

,
. September 2011
Pengelola,

.
(tanda tangan dan
stempel lembaga)

Lampiran 5. Contoh Surat Pernyataan


KOP LEMBAGA
________________________________________________________________________
_
SURAT PERNYATAAN
PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN PENDIDIKAN DINIYAH DAN
GURU SWASTA
(PPDGS) TAHUN 2012
Nomor : .. (no Lembaga)
Pada hari ini . Tanggal . Bulan September tahun dua
ribu sebelas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

..

Jabatan

Ketua

Pengelola

..
Alamat

..
Bahwa dalam rangka Penyelenggaraan Program Pendidikan Diniyah
dan

Guru

Swasta

(PPDGS),

kami

menyatakan

kesediaan

untuk

melaksanakan kegiatan dinmaksud sesuai dengan pengajuan yang


disetujui Bupati Trenggalek tahun 2012.
Dalam Penyelenggaraan program pendidikan anak usia dini tersebut di
atas, saya bersedia untuk:
1. Melaksanakan

kegiatan

sesuai

dengan

Petunjuk

Teknis

dan

Peraturan yang berlaku;


2. Membukukan semua pengeluaran dana yang dibuktikan dengan
kuitansi sesuai aturan yang berlaku;
3. Mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan proposal
yang disetujui;
4. Memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku;
5. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan paling lambat 1 (satu)
bulan setelah kegiatan selesai dilaksanakan.
Surat pernyataan ini dibuat rangkap dua, diatas kertas bermaterai
enam ribu rupiah.
Surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh
kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-

__________________________