3.

Gejala Klinis dan Pengelolaan Periradikuler Akut.

3.1

Patosis Periradikuler.
Patosis jaringan periradikuler dapat terjadi akibat pulpa yang nekrosis. Berlainan

dengan jaringan pulpa, jaringan periradikuler memiliki sumber sel tak terdiferensiasi
yang jumlahnya hampir tak terbatas dan berpartisipasi baik dalam inflamasi maupun
perbaikan. Selain itu, jaringan ini memiliki pasokan darah kolateral dan sistem drainase
limfe yang banyak sekali. Interaksi antara iritan yang berasal dari ruang pulpa dengan
pertahanan penjamu akan mengaktifkan serangkaian reaksi untuk melindungi penjamu.
Namun, di samping faktor yang menguntungkan ini, terdapat pula reaksi yang merusak
misalnya resorpsi tulang periradikuler. Bergantung pada keparahan iritasi, durasi, dan
respon penjamunya, patosis periradikuler dapat berkisar dari inflamasi ringan hingga
kerusakan jaringan yang luas.

3.2

Klasifikasi Lesi Periradikuler

Lesi periradikuler diklasifikasikan berdasarkan temuan histologi dan klinis.

Seperti halnya penyakit pulpa, korelasi yang ada antara tanda dan gejala klinis serta
durasi lesi dengan temuan histipatologi tidak banyak. Mengingat adanya penyimpangan
ini dan untuk memudahkan pemahamannya, lesi ini diklasifikasikan ke dalam 5
kelompok utama: periodontitis apikalis akut, periodontitis apikalis kronis, condensing
osteitis, abses apikalis akut, dan abses apikalis kronis. Lesi yang disertai gejala yang
signifikan seperti nyeri atau pembengkakan disebut akut (simtomatik), sementara lesi
yang disertai dengan gejala ringan atau tidak ada gejala diidentifikasikan sebagai kronik

(asimtomatik). Pada makalah ini hanya akan dibahas lesi periradikuler akut karena
berhubungan dengan kasus kegawatdaruratan.

3.2.1

Periodontitis Apikalis Akut

3.2.1.1 Etiologi
Periodontitis Apikalis Akut akan lebih baik jika disebut sebagai periodontitis
apikalis simtomatik. Penyebaran pertama dari inflamasi pulpa ke jaringan periradikuler
disebut periodontitis apikalis akut (PAA). Iritannya meliputi mediator inflamasi pulpa
yang terinflamasi irreversibel atau toksin bakteri dari pulpa nekrotik, zat-zat kimia
(seperti irigan atau disinfektan), restorasi yang hiperoklusi, instrumentasi yang
berlebihan, dan keluarnya material obturasi ke jaringan periapeks. Pulpanya bisa pulpa
yang terinflamasi ireversibel atau nekrotik.

3.2.1.2 Tanda dan Gejala

Gambaran klinis PAA adalah ketidaknyamanan spontan yang ringan sampai parah atau
nyeri sewaktu mengunyah atau kontak oklusal. Jika PAA adalah perluasan pulpitis, maka
tanda dan gejalanya adalah respons terhadap dingin, panas, dan elektrik. Jika PAA nya
disebabkan oleh nekrosis, gigi tidak memberikan respon terhadap tes vitalitas. Aplikasi
tekanan dengan ujung jari atau ketukan dengan ujung pegangan kaca mulut dapat
mengakibatkan nyeri yang hebat. Gambaran radiografik PAA adalah penebalan ruang
ligamen periodontium. Walaupun demikian biasanya terdapat ruang ligamen
periodontium yang normal dan lamina dura yang utuh.

3.2.1.3 Tampilan histologi

Pada PAA terlihat leukosit PMN dan makrofag di area terbatas pada periapeks.
Kadang-kadang terdapat area kecil nekrosis likuifaksi (abses). Resorpsi tulang dan akar
mungkin ada secara histologik; walaupun begitu, resorpsi biasanya tidak terlihat secara
radiografik.

3.2.1.4 Perawatan
Karena kasus ini adalah lesi inflamasi kecil (tapi sangat nyeri) perawatan khusus
biasanya tidak diperlukan. Penting untuk membuang jaringan pulpa yang terinflamasi
atau debris nekrosis dan iritan lainnya. Nyeri terutama diakibatkan oleh tekanan cairan;
sejumlah eksudat atau transudat mungkin akan dilepaskan ke dalam ruang saluran akar
ketika ruang tersebut dibuka pada atau selama instrumentasi. Guna menghambat bakteri
pada pulpa yang nekrosis, dapat diberikan hidroksida kalsium di dalam saluran akar dan
aksesnya ditutup dengan pelet kapas dan tumpatan sementara. Pengurangan permukaan
oklusal yang digunakan pada semua kasus diragukan manfaatnya, namun pada pasien
yang sangat sensitif terhadap perkusi, pengurangan ini dapat meredakan simtom.

3.2.2

Abses Apikalis Akut

3.2.2.1 Etiologi
Abses apikalis akut (asimtomatik), (AAA), adalah suatu pengumpulan nanah
yang terlokalisasi di dalam tulang alveolar pada apeks akar setelah matinyapulpa, dengan
perluasan infeksi melalui foramen apikal masuk ke dalam jaringan periapikal. Abses ini
disertai oleh suatu reaksi lokal yang parah, dan kadang-kadang, suatu reaksi umum

toksisitas sistemik seperti kenaikan temperatur, gangguan gastrointestinal, malaise, mual,

pusfng dan gejala lain-lainnya yang ada hubungannya dengan rasa sakit yang terusmenerus.

3.2.2.2 Tanda dan Gejala

Bergantung pada keparahan reaksinya, pasien dengan AAA biasanya mengalami
ketidaknyamanan atau pembengkakan yang sedang hingga parah. Selain itu, kadangkadang disertai pula manifestasi sistemik dari proses infeksi seperti meningkatnya suhu
tubuh, malaise, dan leukositosis. Karena hal ini muncul hanya pada pulpa yang nekrosis,
stimulasi elektrik atau panas tidak akan menimbulkan respon tetapi pada perkusi dan
palpasi biasanya akan timbul nyeri. Bergantung pada derajat kehancuran jaringan keras
yang disebabkan oleh iritan, tampilan radiografik AAA berkisar dari penebalan ruang
ligamen periodontium (jarang terjadi) hingga ke lesi yang jelas resorptif (biasa).

3.2.2.3 Tampilan Histologi

Menunjukkan adanya lesi destruktif setempat dari nekrosis likuifaksi yang banyak
mengandung banyak leukosit PMN yang rusak, debris, dan sisa sel serta akumulasi
eksudat purulen. Di sekitar abses terdapat jaringan granulomatosa; karenanya lesi ini
lebih baik disebut sebagai abses di dalam suatu granuloma.

3.2.2.4 Perawatan
Karena lesi ini disertai nyeri dan pembengkakan, diperlukan cara perawatan yang
berbeda. Yang paling penting adalah debridement iritan dari ruang saluran akar; oleh

karena itu, diperlukan pembersihan dan pembentukan saluran akar yang sempurna
disertai dengan irigasi yang mencukupi dan hati-hati. Urutan kedua yang penting adalah
drainase melalui gigi atau jaringan lunak. Perawatan yang dilakukan (insisi dan drainase,
pencabutan) bervariasi tergantung pada ada tidaknya pembengkakan, luas daerah yang
terkena, dan faktor-faktor lain. Secara signifikan, abses sering tidak berkomunikasi
langsung dengan foramen apikalis sehingga drainasenya sering tidak bisa dilakukan
melalui akses pada gigi.

Perawatan darurat abses alveolar akut berbeda dari perawatan pulpitis ireversibel
akut. Karena pulpanya nekrotik, anestesi lokal tidak diperlukan secara rutin.
Kenyataannya, anestesi lokal sering dikontraindikasikan pada jaringan inflamasi akut
karena injeksi suatu anestetik infiltrasi tidak menganestesi jaringan. Jaringan inflamasi
yang akut mernpunyai pH setempat yaug asam kendati adanya aksi bufer badan yang
alami. Anestetik local adalah efektif pada jaringan dengan pH yang lebih alkalis,
sehingga bila diinjeksikan ke dalam jaringan yang nrengalarni infeksi akut, tidak efektif.
Selain itu, memaksakan larutan anestetik ke daerah yang mengalami infeksi akut dan
bengkak dapat meningkatkan rasa sakit dan dapat menyebar infeksi.

Anestesi konduksi dapat diberikan untuk rnengurangi rasa sakit abses alveolar
akut selama jalan injeksi jauh dari daerah inflamasi. Suatu injeksi blok mandibular atau
infraorbital dapat digunakan sccara efektif bila diperlukan bagi beberapa kasus yang
terisolasi yang beberapa vitalitas pulpanya tetap bcrlahan. Oleh karena sebagian besar
rasa sakit yang timbul selama preparasi kavitas disebabkan oleh gerakan gigi sebagai

akibat dari getaran bur berkecepatan tinggi, gigi sebaiknya ditahan dengan tekanan jari
sehingga waktu penetrasi ke dalam kamar pulpa tidak terasa sakit. Nilai tes kavitas dalam
rnerawat gigi dengan abses alveolar akut adalah dua kali lipat. Pertama, dapat digunakan
untuk mengetes pulpa vital yang tersisa yang mungkin mernerlukan anestesi; dan kedua,
dapat dengan cepat memulai terapi darurat, karena karnar pulpa dapat ditembus tanpa
disertai rasa sakit dan tanpa menunggu bekerjanya efek anestesi.

Untuk melengkapi perawatan darurat abses alveolar akut, dianjurkan prosedur berikut:
1. Pasang isolator karet di atas gigi yang terisolasi.
2. Selesaikau penrbukaan lubang tanpa sakit dengan menahan gigi dengan tekanan jari.
3. Lakukan irigasi scbanyak-banyaknya, bersihkan kamar pulpa tetapi hindari
memasukkan larutan atau debris ke dalam jaringan periapikal dengan paksa.
4. Dengan menggunakau sebuah kikir atau rirner No.10 atau No. 15 sebagai eksplorer,
tentukan orifis saluran akar dan lakukan irntrumentasi pada masing-nrasing saluran . akar
sampai sedalarn 1 mm dari apeks akar.
5. Lanjutkan dengan pembersihan debris dan mengirigasi sambil melebarkan rnasing
masing saluran akar, tetapi tahan sernua instrurnen dan irigan tetap di dalam saluran
akar.
6. Seringkali, eksudat nanah mengalir ke dalarn kamar pulpa dan rnenunjukkan bahwa
saluran akar jelas dan mengeluarkan cairan; berkurangnya rasa sakit segera menyusul.
Bila bukti drainase tidak muncul, biarkan gigi terbuka, dengan saluran akarnya tetap
terlihat dan keringanan rasa sakit dapat diharapkan dalarn waktu dekat.
7. Nasihatkan pasien untuk berkumur dengan salin hangat selama 3 menit setiap jam.

8. Beri resep obat analgesika atau antibiotika bila memang diindikasikan dan perlu.

3.3

Penyembuhan Lesi Periradikuler Setelah Perawatan Saluran Akar

Regenerasi adalah suatu proses digantikannya jaringan periradikuler yang telah

berubah dengan jaringan asli secara sempurna dan dengan arsitektur dan fungsi seperti
semula. Sedangkan perbaikan atau reparasi adalah suatu proses digantikannya jaringan
yang telah berubah tetapi tidak pulih kembali seperti struktur sediakala. Pemeriksaan
histologi pada kebanyakan potongan jaringan manusia dan hewan menunjukkan bahwa
proses penyembuhan lesi periradikuler setelah perawatan saluran akar dalah suatu
reparasi dan bukan regenerasi jaringan periradikuler.