Anda di halaman 1dari 14

BAB I

PENDAHULUAN
Electroconvulsive Therapy (ECT) atau Terapi Kejang Listrik merupakan
terapi yang termasuk penatalaksanaan dalam gangguan psikiatri.
Electroconvulsive Therapy (ECT) sudah lama dikenal sebagai terapi dalam bidang
psikiatri. Electro Convulsive Therapy (ECT) atau terapi kejang listrik adalah suatu
intervensi non farmakologi penting yang efektif dalam pengobatan pasien dengan
gangguan neuro psikiatrik tertentu yang berat. ECT menggunakan arus listrik
singkat melalui otak yang menginduksi kejang umum sistem saraf pusat. Respons
ECT dapat terjadi secara cepat dan perlu diberikan dalam suatu periode dalam
beberapa minggu. Bila melihat sejarah penggunaan terapi ini, maka terapi ini
sudah dimulai pada tahun 1934, dimana saat itu Ladislas J. Von Meduna
melaporkan terapi yang berhasil dari katatonia dan gejala skizofrenia lain dengan
kejang yang ditimbulkan secara farmakologis.1

BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi
Terapi ElektroKonvulsif (ECT) adalah terapi yang aman dan efektif untuk
pasien dengan gangguan depresi berat, episode manik, dan gangguan mental
serius lainnya.1 Terapi Elektrokonvulsi (ECT) merupakan suatu pengobatan untuk
penyakit psikiatri berat dimana pemberian arus listrik singkat pada kepala

digunakan untuk menghasilkan suatu kejang tonik-klonik umum. 4 Electro


Convulsive Therapy (ECT) atau terapi kejang listrik adalah suatu intervensi non
farmakologi penting yang efektif dalam pengobatan pasien dengan gangguan
neuro psikiatrik tertentu yang berat. ECT menggunakan arus listrik singkat melalui
otak yang menginduksi kejang umum sistem saraf pusat. Respons ECT dapat
terjadi secara cepat dan perlu diberikan dalam suatu periode dalam beberapa
minggu. Prosedur biasanya dapat diterima pasien dan dapat menggunakan
profilaksis yang memungkinkan penyembuhan parsial atau sempurna dari gejala. 5
Electro Convulsive Therapy (ECT) merupakan prosedur medis yang dilakukan
oleh dokter dimana pasien diberikan anestesi umum dan relaksasi otot. Ketika
efeknya telah bekerja, otak pasien distimulasi dengan suatu rangkaian dan
dikontrol dengan electrode yang dipasang di kepala pasien. Stimulus ini
menyebabkan bangkitan kejang di otak sampai 2 menit. Karena penggunaan
anestesi dan relaksasi otot sehingga badan pasien tidak ikut terangsang dan tidak
merasa nyeri.8 Terapi Elektro Konvulsif merupakan suatu terapi yang aman dan
efektif untuk berbagai gangguan psikiatri.6
B. Jenis ECT
1. ECT konvensional.
ECT konvensional ini menyebabkan timbulnya kejang pada
pasien sehingga tampak tidak manusiawi.Terapi konvensional ini di
lakukan tanpa menggunakan obat-obatan anastesi seperti pada ECT
premedikasi.
2. ECT pre-medikasi
Terapi ini lebih manusiawi dari pada ECT konvensional, karena pada
terapi ini diberikan obat-obatan anastesi yang bisa menekan timbulnya
kejang yang terjadi pada pasien
C. Mekanisme Kerja
Mekanisme kerja Electro Convulsive Therapy (ECT) belum diketahui
secara pasti. Namun, dikaitkan dengan teori psikologik dan psikodinamika, teori
molekular, biokimia, neuroendokrin, dan teori struktural.5 Suatu penelitian untuk
mendekati mekanisme kerja ECT adalah dengan mempelajari efek neuropsikologi
dari terapi. Tomografi emisi positron (PET; Positron Emission Tomography)
mempelajari aliran darah serebral maupun pemakaian glukosa telah dilaporkan.

Penelitian tersebut telah menunjukkan bahwa selama kejang aliran darah serebral,
pemakaian glukosa dan oksigen, dan permeabilitas sawar darah otak adalah
meningkat. Setelah kejang, aliran darah dan metabolisme glukosa menurun,
kemungkinan paling jelas pada lobus frontalis. Beberapa penelitian menyatakan
bahwa derajat penurunan metabolisme serebral adalah berhubungan dengan
respons terapeutik. Fokus kejang pada epilepsi idiopatik adalah hipometabolik
selama periode interiktal, ECT sendiri bertindak sebagai antikonvulsan, karena
pemberiannya disertai dengan peningkatan ambang kejang saat terapi berlanjut.1
Penelitian neurokimiawi tentang mekanisme kerja ECT telah memusatkan
perhatian pada perubahan reseptor neurotransmitter dan, sekarang ini, perubahan
sistem pembawa pesan kedua (second-messenger). Hampir setiap sistem
neurotransmitter dipengaruhi oleh ECT. Tetapi, urutan sesion ECT menyebabkan
regulasi turun reseptor adrenergik- pascasinaptik, reseptor yang sama dan terlihat
pada hampir semua terapi antidepressan. Efek ECT pada neuron serotonergik
masih merupakan daerah penelitian yang kontroversial. Berbagai penelitian
melaporkan telah menemukan suatu peningkatan reseptor serotonin pascasinaptik,
tidak ada perubahan pada neuron serotonin, dan perubahan pada regulasi
prasinaptik pelepasan serotonin. ECT telah dilaporkan mempengaruhi sistem
neuronal muskarinik, kolinergik, dan dopaminergik. Pada sistem pembawa kedua,
ECT telah dilaporkan mempengaruhi pengkopelan protein G dengan reseptor,
aktivitas adenylyl cyclase dan phospholipase C, dan regulasi masuknya kalsium
ke dalam neuron.1
Electro Convulsive Therapy (ECT) memiliki efek anti konvulsi yang
membangkitkan ambang kejang dan menurunkan lamanya kejang. Hal ini diduga
bekerja pada sel yang menghubungkan bangkitan kejang pada SSP. Pada tingkat
dasar obat antikonvulsi mempunyai efek meningkatkan penghambatan dan
mengurangi eksitasi. Obat ini meningkatkan transmisi GABAergic melalui
reseptor GABA yang mempunyai efek anti konvulsi. Beberapa bukti
menunjukkan bahwa peningkatan kadar GABA pada regio SSP tertentu setelah
ECS, mendukung suatu kemungkinan peningkatan dalam inhibisi tonik. Ini juga
membuktikan bahwa ECS menyebabkan peningkatan GABA yang menengahi
inhibisi presinaps dan postsinaps.5
D. Indikasi
3

Indikasi Primer ECT


1. Gangguan Depresi Mayor
Indikasi yang paling sering untuk penggunaan ECT adalah gangguan depresif
berat atau ganggaun depresi mayor.1,4,6 ECT harus dipertimbangkan sebagai terapi
pada pasien yang gagal dalam uji coba medikasi, mengalami gejala yang parah
atau psikotik, mencoba bunuh diri atau membunuh dengan mendadak, atau
memiliki gejala agitasi atau stupor yang jelas. Sebagian klinisi yakin bahwa ECT
menyebabkan sekurangnya derajat perbaikan klinis yang sama dengan terapi
standar dengan obat antidepressan.1
Penggunaan ECT sebagai terapi dapat diberikan pada gejala-gejala depresi yang
berkaitan dengan:6
Pencobaan bunuh diri dengan resiko melakukan bunuh diri.
Gejala-gejala psikotik
Penurunan keadaan fisik karena komplikasi depresi, seperti intake oral yang

menurun.
Respon yang minimal setelah pengobatan.
Riwayat terapi ECT dengan hasil yang baik
Merupakan pilihan pasien
Katatonia
ECT efektif untuk gangguan depresi berat dengan gangguan bipolar.

Depresi delusional atau psikotik telah lama dianggap cukup responsif terhadap
ECT, tetapi penelitian terakhir telah menyatakan bahwa episode depresi berat
dengan ciri psikotik tidak lebih responsif terhadap ECT dibandingkan gangguan
depresi nonpsikotik. Namun demikian, karena episode depresi berat dengan gejala
psikotik adalah berespon buruk terhadap farmakologi anti depressan saja, ECT
harus sering dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama untuk pasien dengan
gangguan-gangguan depresi berat dengan ciri melankolik (seperti gejala parah
yang jelas, retardasi psikomotor, terbangun dini hari, variasi diurnal, penurunan
nafsu makan dan berat badan, dan agitasi, diperkirakan lebih mungkin berespon
terhadap ECT.1
Terapi Elektrokonvulsi biasanya tidak efektif untuk mengobati depresi
yang lebih ringan, seperti gangguan disritmik atau gangguan penyesuaian dengan
alam perasaan depresi.4
2. Mania

ECT sekurangnya sama dan kemungkinan lebih unggul dibandingkan


lithium dalam terapi episode manik akut. Beberapa data menyatakan bahwa
pemasangan elektrode bilateral selama ECT lebih efektif, dengan pemasangan
unilateral pada terapi episode manik. Tetapi, terapi farmakologis untuk episode
manik adalah sangat efektif dalam jangka pendek dan untuk profilaksis sehingga
pemakaian ECT untuk terapi episode manik biasanya terbatas pada situasi dengan
kontraindikasi spesifik untuk semua pendekatan farmakologis.1
3. Skizofrenia
ECT merupakan terapi yang efektif untuk gejala skizofrenia akut dan tidak untuk
gejala skizofrenia kronis. Pasien skizofrenia dengan gejala afektif dianggap paling
besar kemungkinannya berespons terhadap ECT.1
Pemberian ECT pada pasien skizofrenia diberikan bila terdapat:
Gejala-gejala positif dengan onset yang akut.
Katatonia
Riwayat terapi ECT dengan hasil yang baik.

Indikasi Sekunder ECT


a. Katatonia
Harus dilakukannya pengidentifikasian penyebab dasarnya terlebih
dahulu untuk dapat dievaluasi risiko bila diterapi ECT dan untuk
menginisiasi pengobatan secara tepat dan cepat.
b. Penyakit Parkinsons
Perlu pertimbangan penaikan dosis anti parkinson selama terapi ECT
mengingat kemungkinan dapat terjadinya serangan diskinesia dan
psikotik dadakan.
c. Sindrom Neuroleptik Maligna
ECT dapat dipertimbangkan bila kestabilan otonom tercapai
(autonomic stability achieved) dan pengobatan anti psikotik harus
dihentikan terlebih dahulu.
d. Delerium
Sangat jarang kondisi delerium yang membutuhkan terapi ECT
namun dalam hal ini yang dimaksud adalah kondisi delerium yang

disebabkan oleh kondisi medis yang mendasari tetapi kondisi medis


ini didasari oleh gangguan psikologis namun sebelum dilakukan
terapi ECT perlu ditangani terlebih dahulu kondisi medis yang
menyebabkannya delerium untuk meminimalisir risiko terapi.
e. Kelainan Kejang yang Hebat
Secara paradoks ECT dapat dipertimbangkan untuk menangani
status epileptikus yang tidak mempan terhadap pengobatan.
f. Kelainan Mood yang Dikarenakan Kondisi Fisik/ Penyakit
Medis yang Mendasari
Penyakit yang mendasari harus ditangani terlebih dahulu dengan
tujuan mempercepat penyembuhan dan meminimalisir risiko ECT.

E. Kontra Indikasi
ECT tidak memiliki kontraindikasi mutlak, hanya dimana pasien berada
dalam resiko tinggi dan memerlukan pemantauan yang lebih ketat. 1,6 Berikut ini
merupakan keadaan yang merupakan kontraindikasi dari pelaksanaan ECT:
Penyakit kardiovaskuler yang berat dan tidak stabil, seperti infark miokard,
unstable angina, gagal jantung, penyakit katup jantung yang berat termasuk
stenosis aorta yang berat.6
Malformasi vaskuler dan aneurisma yang dapat rupture dengan peningkatan
tekanan darah.6 Hal ini dapat disebabkan terapi elektrokonvulsi dapat
menyebabkan peningkatan tekanan darah sementara, sehingga hipertensi
harus dikontrol, paling tidak sebelum setiap pengobatan.4
Peningkatan tekanan intracranial karena adanya tumor otak atau lesi desak
ruang pada cerebri.6 Hal ini dikarenakan terapi elektrokonvulsi dapat
menyebabkan peningkatan tekanan intracranial.4
Infark cerebri.
Gangguan pernapasan seperti, penyakit paru obstruksi kronik, asma, dan
pneumonia.6 Hal ini dikarenakan pasien dengan kelainan pernapasan tidak
mampu mentolelir efek anestesi umum singkat.4
F. Prosedur Kerja
Persiapan ECT
6

1. Persetujuan Tertulis
Persetujuan tertulis harus dilakukan sebelum pelaksanaan ECT. Psikiater,pasien
dan keluarga pasien, harus membahas:
a.
b.
c.
d.

Sifat dan keseriusan dan gangguan mental


Kemungkinan perjalanan penyakit dengan dan tanpa ECT.
Sifat prosedur
Kemungkinan resiko dan manfaat (termasuk penjelasan mengenai

kebingungan pasca-pengobatan dan gangguan fungsi memori).


e. Pilihan pengobatan alternative (termasuk pilihan tanpa pengobatan).
2. Rekam Medis
Rekam medis yang teliti harus disimpan oleh psikiater dan rumah sakit atau klinik
yang melakukan ECT. Hal ini meliputi:
a. Sifat dan riwayat keadaan yang menyebabkan dipertimbangkannya ECT.
b. Perincian pengobatan sebelumnya, termasuk respons terapeutik dan reaksi
berlawanan.
c. Alasan untuk memilih ECT.
d. Perincian dari semua pembahasan yang relevan untuk mengizinkan ECT.
e. Formulir persetujuan dengan tanda tangan pasien dan atau keluarga atau
wali jika memang sesuai.
f. Pendapat konsultan yang ditandatangani, jika hal ini diminta.
3. Evaluasi Pra Pengobatan
a. Terapi elektrokonvulsi merupakan suatu prosedur yang dapat memberikan
stress pada susunan kardiovaskuler, pernapasan, muskuloskelet, dan saraf,
sehingga diperlukan evaluasi pra pengobatan yang seksama.
Pemeriksaan fisik dan riwayat medis standar (termasuk pemeriksaan
neurologis).
Uji darah dan kemih (sesuai riwayat pemeriksaan, tetapi termasuk
elektrolit dan urinalisis rutin).
Elektrokardiogram.
b. Pada sebagian besar keadaan (contohnya, adanya peenyakit skelet atau
riwayat ECT), harus didapatkan foto rontgen torakolumbal. Pada kasus
dugaan penyakit cranial dan intracranial, elektroensefalogram (EEG) dan atau
skan tomografi komputasi kepala merupakan hal yang sesuai.
c. Sebelum prosedur ini pasien harus dievaluasi oleh seorang anastesis atau
dokter

yang

berpengalaman

dalam

penggunaan

anesthesia,

untuk

mengevaluasi sepenuhnya resiko anesthesia dan kemungkinan interaksi obat


untuk setiap individu.
Pada hakekatnya pasien harus bebas litium, karena litium meningkatkan

sekuele susunan saraf pusat dari ECT dan memperpanjang aksi obat-obatan
neuromuskuler.
Beberapa ahli menduga inhibitor monoamine oksidase (MAO) harus
dihentikan 2 minggu sebelum pengobatan untuk menghindari penyulit
anestetik. Sedative dan anti konvulsan dapat menganggu kemampuan untuk
menimbulkan kejang, dan obat ini harus dikurangi atau dihentikan secepatnya
jika layak secara klinik.4
Prosedur Kerja
Persiapan termasuk didalamnya diagnosis yang akurat, pemeriksaan fisik,
laburatorium, EKG, foto thoraks, komunikasi dengan keluarga dan
pasien, pemeriksaan anestesi, dan menentukan penempatan elektroda yang
sesuai. Biasanya pasien dipuasakan selama 6 jam. Secara umum, stimulus
diberikan menggunakan satu atau dua susunan elektroda. Pada stimulasi
bilateral, satu elektroda diletakkan pada kedua sisi pelipis dan listrik melintas
melalui kedua sisi otak. Pada stimulasi unilateral, satu elektroda menempel
pada satu sisi pelipis dan satu lagi pada bagianatas kepala pada sisi yang
sama. Dengan stimulasi unilateral, aliran listrik umumnya hanya satu sisi
kepala, meskipun jika terjadi kejang, meluas pada kedua belah otak. Dua set
elektroda ditempelkan pada pasien untuk memonitor aktivitas otak sebelum,
selama, dan setelah pemberian ECT. Satu set diletakkan pada kepala (EEG)
dan satu set lagi pada ekstrimitas
Pasien berbaring di kasur periksa. Seorang dokter anestesi, psikiater, dan
paling sedikit dua perawat dibutuhkan. Dokter anestesi memasukkan kanula,
perawat anestesi memasang elektroda EKG, dan psikiater serta perawat
psikiater memasang ECT, EEG, dan elektroda otot perifer. Anestesi
dimasukkan. Saat muscle relaxant mulai bekerja, stimulus ECT mulai
dilakukan. Ini merupakan square wave dengan lebar pulse 1,0 milidetik.
Menggunakan sebuah alat bernama Thymatron, stimulus diberikan pada
frekuensi maksimum 70 pulse per detik. Karenanya, dalam satu detik
stimulus berjalan selama 0,14 detik. Stimulus terpanjang yang bisa diteruskan
oleh alat ini adalah delapan detik. Maka, dengan setting maksimal, stimulus
dapat berjalan untuk waktu total sedikit lebih dari satu detik (1,12 detik).

Konvulsi kini telah banyak termodifikasi. Biasanya ada penekukan siku


dan penunjukkan ibu jari kaki. Saat kejang telah berhenti (biasanya kurang
dari 30 detik), pasien kemudian dimiringkan ke satu sisi dan kemudian
dibawa ke ruang pemulihan. Seluruh prosedur dari kedatangan sampai
keberangkatan dari ruang prosedur memakan waktu kurang lebih 10 menit
Penempatan Elektroda
Terdapat banyak alternative untuk penempatan elektroda. Lead harus
dikenalkan dengan gel penghantar, pada kulit kepala yang bersih. Pada ECT
bilateral, kedua electrode dapat ditempatkan secara bifrontotemporal, dengan
masing-masing sekitar 2 inci diatas titik tengah garis yang ditarik dari meatus
akustikus eksternus ke sudut lateral mata. Pada ECT unilateral, kedua electrode
ditempatkan diatas hemisferum non dominan. Satu ditempatkan diatas area
frontotemporal, seperti untuk ECT bilateral, sementara yang lain biasanya
ditempatkan pada kulit kepala sentroparietal nondominan, tepat lateral dari vertek
garis tengah. Jarak antara titik tengah dua electrode sekitar 4,5 inci. Yang
bertangan tidak kidal sangat berkorelasi dengan dominan hemiferik kiri.

Stimulus Listrik dan Kejang


Ambang kejang dan lamanya sangat bervariasi diantara pasien dan
kemungkinan sukar untuk ditentukan. Tujuannya ialah untuk mencapai kejang
anatar 25-60 detik dengan menggunakan jumlah energy listrik terkecil. Sejumlah
peralatan ECT memungkinkan penentuan energy stimulus sebenarnya, dan nilai
10

ini harus dipertahankan serendah mungkin. Kejang yang lebih besar dari 60 detik
sering menunjukkan bahwa stimulus adalah ambang supra dan harus dikurangi
pada saat pengobatan berikutnya.
Jika tidak terjadi kejang, stimulasi harus segera diikuti dengan stimulasi
berulang pada intensitas stimulus yang lebih tinggi. Pada kejang yang berlangsung
kurang dari 25 detik, stimulus harus diulang sekali. Jika hal ini menghasilkan
suatu kejang yang pendek, maka intensitas stimulus harus ditingkatkan, dan harus
diberikan stimulu ketiga. Jika stimulasi gagal untuk menimbulkan kejang yang
adekuat, maka saat pengobatan harus diakhiri.
Karena keadaan refrakter terhadap kejang berikut yang terjadi setelah
kejang, maka harus dibiarkan berlalu interval 60 hingga 90 detik sebelum
mengulangi stimulasi, selama waktu ini pasien harus diventilasi dengan oksigen.4
Efek samping yang paling menyulitkan adalah memori. Memori
tidak terletak pada lokasi tertentu pada otak. Saat ini dipercaya memori
bergantung pada banyak regio pada otak yang secara anatomis maupun fungsional
terhubung. Diketahui bahwa masalah memori yang berat terjadi ketika struktur
kedua belah otak rusak. Ini merupakan bukti yang mengindikasikan bahwa ECT
bilateral memiliki efek antidepresan yang lebih kuat daripada unilateral. Namun,
ECT bilateral juga dipercaya berkaitan dengan gangguan ingatan yang lebih besar
daripada ECT unilateral. Bukti menunjukkan bahwa memberikan energi listrik
unilateral dalam jumlah besar (selama dalam bentuk square wave singkat) dari
yang dibutuhkan hanya sekedar untuk memicu kejang (seizure threshold) dapat
membuat efek antidepresan serupa dengan ECT bilateral, namun dengan
gangguan memori yang lebih ringan. Teknik "ECT unilateral dosis tinggi" ini
sekarang merupakan bentuk yang paling sering dipilih. Bagaimanapun, saat efek
antidepresan maksimum dibutuhkan, ECT bilateral mungkin tetap penting untuk
dipilih.
Penentuan dosis
Efek antidepresan optimum dicapai dengan dosis elektrik yang jauh di atas
ambang kejang. Ada dua metode untuk menentukan dosis tinggi yang sesuai.
Metode pertama adalah dengan menentukan ambang kejang. Pada metode ini

11

beberapa stimulus diberikan, dimulai dari tingkat rendah, dan meningkatkan


energi listrik pada stimulus-stimulus berikutnya hingga ambang kejang terdeteksi.
Terapi kemudian diberikan melalui stimulus 2-3 kali lebih besar daripada
ambang kejang. Ini disebut "metode titrasi stimulus", dan metode ini lebih disukai
oleh banyak ahli. Alternatif lain adalah memberikan listrik dengan dosis yang
ditentukan berdasarkan umur (algoritme dosis berbasis umur), atau fixed high
dose. Masih dipertimbangkan metode mana yang lebih baik dalam menentukan
dosis. Keduanya memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing dan
mungkin lebih baik dinilai sebagai alternatif daripada adanya hirarki.
Jumlah dan Jarak Pengobatan ECT
Jumlah pengobatan dalam suatu rancangan bervariasi dan harus ditentukan
berdasarkan respon klinis. Keputusan untuk mengehentikan rancangan ECT
biasanya didasarkan atas pencapaian respon maksimal atau tidak adanya
perbaikan bermakna setelah sejumlah pengobatan tertentu. Enam sampai dua
belas kali pengobatan biasanya efektif, walaupun beberapa pasien mungkin
memerlukan 20-25 pengobatan.
Berikut merupakan kontraindikasi relatif untuk dilakukan ECT :
-

gagal jantung tanpa terapi


deep vein thrombosis
infeksi pernafasan akut
miokard infark baru (dalam 3 bulan atau berat)
CVA baru (dalam 1 bulan dan bergantung pada keparahan)
Peningkatan tekanan intrakranial/ aneurisma serebral tak tertangani
Fraktur mayor yang belum stabil
Phaeochromocytoma tak tertangani

12

BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Terapi ElektroKonvulsif (ECT) adalah terapi yang aman dan efektif untuk pasien
dengan gangguan depresi berat, episode manik, dan gangguan mental serius
lainnya.1 Terapi Elektrokonvulsi (ECT) merupakan suatu pengobatan untuk
penyakit psikiatri berat dimana pemberian arus listrik singkat pada kepala
digunakan untuk menghasilkan suatu kejang tonik-klonik umum. Bila melihat
sejarah penggunaan terapi ini, maka terapi ini sudah dimulai pada tahun 1934,
dimana saat itu Ladislas J. Von Meduna melaporkan terapi yang berhasil dari
katatonia dan gejala skizofrenia lain dengan kejang yang ditimbulkan secara
farmakologis. Indikasi Primer ECT yaitu gangguan depresi mayor, mania,
skizofrenia,sedangkan indikasi sekunder ECT yaitu katatonia, penyakit parkinson,
sindrom neuroleptik maligna dan delirium.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan dan Sadock. 2010. Sinopsis Psikiatri, Ilmu Pengetahuan Perilaku,


Psikiatri Klinis. Tangerang: Bina Rupa Aksara.
2. Maramis, Willy F dan Albert Maramis. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran
Jiwa. Surabaya: Airlangga University Press.
3. Nevid, Jeffrey S, Spencer A Rathus, dan Beverly Greene. Psikologi
Abnormal. Jakarta: Erlangga.
4. Guze, Barry MD. 2010. The Handbook of Psychiatry. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
5. Idrus, Faisal, dr. 2011. Electroconvulsive Therapy. Makassar: Bagian
Psikiatri, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
6. British Colombia, Ministry of Health Services. 2010. Electroconvulsive
Therapy Guidelines. Colombia: Mheccu (Mental Health Evaluation and
Community Consultant Unit).
7. Greenberg, Robert M and Charles H Kellner. 2005. Electroconvulsive
Therapy. New Jersey, USA: American Association for Geriatric Psychiatry.
8. A Victorian State Government Initiative. Electroconvulsive Therapy About
Your Rights. State Government Victoria.

14