BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Diabetes Melitus Tipe 2

2.1.1

Definisi
Diabetes adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan terjadinya
resistensi insulin, sekresi insulin yang tidak memadai, atau gabungan keduanya.
Manifestasi klinis gangguan tersebut adalah hiperglikemia. Pasien diabetes
diklasifikasikan ke dalam 2 kelompok, yaitu diabetes tipe 1 yang disebabkan oleh
defisiensi absolut insulin, dan diabetes tipe 2 didefinisikan adanya resistensi insulin
dengan meningkatnya kompensasi sekresi insulin yang tidak memadai. Wanita yang
mengalami diabetes selama masa kehamilan dikelompokkan sebagai diabetes
gestasional.
Diabetes melitus (DM) adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemia yang dikaitkan dengan masalah metabolisme karbohidrat, lemak dan
protein dan dapat menimbulkan komplikasi kronik seperti gangguan mikrovaskular,
makrovaskular, dan neuropati (Dipiro, 2007)

2.1.2

Etiologi
DM tipe 2 merupakan tipe diabetes yang lebih umum, lebih banyak
penderitanya dibandingkan dengan DM tipe 1. Penderita DM tipe 2 mencapai 90-95%
dari keseluruhan populasi penderita DM. Umumnya berusia diatas 45 tahun. Faktor
genetik dan pengaruh lingkungan cukup besar dalam menyebabkan DM tipe 2, antara
lain obesitas, diet tinggi lemak dan rendah serat, serta kurang gerak badan.
Berbeda dengan DM tipe 1, pada penderita DM tipe 2, terutama yang berada
pada tahap awal, umumnya dapat dideteksi jumlah insulin yang cukup didalam
darahnya. Disamping kadar glukosa yang juga tinggi. DM tipe 2 bukan disebabkan
oleh kurangnya sekresi insulin, tetapi karena sel-sel sasaran insulin gagal atau tidak
mampu merespon insulin secara normal.

2.1.3

Manifestasi Klinis
Insulin merupakan hormon yang penting untuk kehidupan. Hormon ini
mempengaruhi baik metabolisme karbohidrat maupun protein dan lemak. Pada
diabetes tipe II ini, pankreas masih mempunyai beberapa fungsi sel yang
menyebabkan kadar insulin bervariasi yang tidak cukup untuk memelihara
homeostasis glukosa. Pasien dengan diabetes tipe II ini seringkali gemuk dan sering
dihubungkan dengan organ target yang membatasi respon insulin endogen dan
eksogen. Pada beberapa kasus, resistensi insulin disebabkan oleh penurunan jumlah
reseptor insulin (Mycek, 2001).
Resistensi insulin ditandai dengan peningkatan lipolisis dan produksi asam
lemak bebas, peningkatan produksi glukosa hepatik dan penurunan pengambilan
glukosa pada otot skelet. Disfungsi sel mengakibatkan gangguan pada pengontrolan
glukosa darah.

2.1.3.1 Komplikasi Kronik Diabetes Melitus

Komplikasi kronik dari diabetes mellitus dapat menyerang semua sistem organ
tubuh. Kategori komplikasi kronik diabetes yang lazim digunakan adalah penyakit
makrovaskuler, mikrovaskuler, dan neurologis.
1. Komplikasi Makrovaskuler
3 jenis komplikasi makrovaskular yang umum berkembang pada penderita
diabetes adalah penyakit jantung koroner (Coronary Heart Disease = CAD),
penyakit pembuluh darah otak, dan penyakit pembuluh darah perifer (Peripheral
Vascular Disease = PVD). Walaupun komplikasi makrovaskular dapat juga terjadi
pada DM tipe 1, namun yang lebih sering merasakan komplikasi makrovaskular
ini adalah penderita DM tipe 2 yang umumnya menderita hipertensi, dislipidemia
dan

atau

kegemukan.

Kombinasi

dari

penyakit-penyakit

komplikasi

makrovaskular dikenal dengan berbagai nama, antara lain Syndrome X, Cardiac

Dysmetabolic Syndrome, Hyperinsulinemic Syndrome, atau Insulin Resistance
Syndrome. Karena penyakit-penyakit jantung sangat besar risikonya pada
penderita diabetes, maka pencegahan komplikasi terhadap jantung harus
dilakukan sangat penting dilakukan, termasuk pengendalian tekanan darah, kadar
kolesterol dan lipid darah. Penderita diabetes sebaiknya selalu menjaga tekanan
darahnya tidak lebih dari 130/80 mm Hg. Untuk itu penderita harus dengan sadar
mengatur gaya hidupnya, termasuk mengupayakan berat badan ideal, diet dengan

gizi seimbang, berolah raga secara teratur, tidak merokok, mengurangi stress dan
lain sebagainya (Depkes RI, 2005).
2. Komplikasi Mikrovaskeler
Komplikasi mikrovaskular terutama terjadi pada penderita diabetes tipe 1.
Hiperglikemia yang persisten dan pembentukan protein yang terglikasi (termasuk
HbA1c) menyebabkan dinding pembuluh darah menjadi makin lemah dan rapuh
dan terjadi penyumbatan pada pembuluh-pembuluh darah kecil. Hal inilah yang
mendorong

timbulnya

komplikasi-komplikasi

mikrovaskuler,

antara

lain

retinopati, nefropati, dan neuropati. Disamping karena kondisi hiperglikemia,

ketiga komplikasi ini juga dipengaruhi oleh faktor genetik. Oleh sebab itu dapat
terjadi dua orang yang memiliki kondisi hiperglikemia yang sama, berbeda risiko
komplikasi mikrovaskularnya. Namun demikian prediktor terkuat untuk
perkembangan komplikasi mikrovaskular tetap lama (durasi) dan tingkat
keparahan diabetes (Depkes RI, 2005).
Satu-satunya cara yang signifikan untuk mencegah atau memperlambat jalan
perkembangan komplikasi mikrovaskular adalah dengan pengendalian kadar gula
darah yang ketat. Pengendalian intensif dengan menggunakan suntikan insulin
multi-dosis atau dengan pompa insulin yang disertai dengan monitoring kadar
gula darah mandiri dapat menurunkan risiko timbulnya komplikasi mikrovaskular
sampai 60% (Depkes RI, 2005).
2.1.4

Diagnosis
Diagnosis klinis diabetes melitus umumnya akan diperkirakan bila ada
keluhan khas gejala hiperglikemia berupa poliuria, polidipsia dan penurunan berat
badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya (Scobie, 2007; Soegondo dkk, 2004).
Jika keluhan khas ada maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan glukosa darah.
Pemeriksaan glukosa darah sewaktu 11, 1 mmol/l (200 mg/dl) dan pemeriksaan
kadar glukosa darah puasa (tidak adanya asupan kalori yang masuk selama minimal
8 jam) 7,0 mmol/l (126 mg/dl) (Holt and Kumar, 2010; Scobie, 2007; Soegondo
dkk, 2004). Diperlukan pemeriksaan kembali kadar glukosa darah melalui hasil tes
toleransi glukosa oral. Diberikan 75 gram glukosa yang dilarutkan dalam 250-350
ml air, setelah 2 jam baru diukur kadar glukosa darahnya (Holt and Kumar, 2010).
Bila didapatkan kadar glukosa darah setelah 2jam pemberian larutan glukosa 11,1

mmol/l (200 mg/dl), maka dapat dikatakan seseorang menderita diabetes melitus
(Holt and Kumar, 2010; Scobie, 2007; Soegondo dkk, 2004).
Tabel 2.1 Kriteria penegakan diagnosis
Glukosa Plasma Puasa Glukosa Plasma 2

Pra-diabetes
IFT atau IGT
Diabetes
Keterangan:

<100 mg/dL
100 125 mg/dL
126 mg/dL

Jam setelah makan

<140 mg/dL
140 199 mg/dL
>200 mg/dL

IFT = Impaired Fasting Glucose (IFG)

IGT = Impaired Glucose Tolerance
(Sumber: Depkes RI, 2005)
Untuk kelompok tanpa keluhan khas, hasil pemeriksaan kadar glukosa darah
abnormal tinggi (hiperglikemia) satu kali saja tidak cukup kuat untuk menegakkan
diagnosis DM. Diperlukan konfirmasi atau pemastian lebih lanjut dengan
mendapatkan paling tidak satu kali lagi kadar gula darah sewaktu yang abnormal
tinggi (>200 mg/dL) pada hari lain, kadar glukosa darah puasa yang abnormal tinggi
(>126 mg/dL), atau dari hasil uji toleransi glukosa oral didapatkan kadar glukosa
darah paska pembebanan >200 mg/dL (Depkes RI, 2005)
Kriteria diagnosis Diabetes Melitus menurut American Diabetes Association
didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa plasma baik pada keadaan puasa
(Fasting Plasma Glucose/FPG) atau setelah Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO).
Puasa adalah keadaan tanpa asupan makanan/kalori selama minimal 8 jam (Depkes
RI, 2005).
2.1.5

Penatalaksanaan
Tindakan yang dapat dilakukan dalam menangani kadar gula darah adalah:
a. Diet
Karena diet merupakan langkah awal dari usaha untuk penanganan diabetes.

b. Gerak badan

c. Latihan fisik atau olahraga teratur dapat memperbaiki pengendalian kadar

glukosa karena meningkatkan sensitivitas insulin.
d. Farmakoterapi
1. Obat antidiabetik oral
Berdasarkan mekanisme kerjanya, obat-obat hipoglikemik oral dapat dibagi
menjadi 3 golongan, yaitu:
a. Obat-obat yang meningkatkan sekresi insulin, meliputi obat hipoglikemik
oral golongan sulfonilurea dan glinida (meglitinida dan turunan fenilalanin).
b. Sensitiser insulin (obat-obat yang dapat meningkatkan sensitifitas sel
terhadap insulin), meliputi obat-obat hipoglikemik golongan biguanida dan
tiazolidindion, yang dapat membantu tubuh untuk memanfaatkan insulin
secara lebih efektif.
c. Inhibitor katabolisme karbohidrat, antara lain inhibitor -glukosidase yang
bekerja menghambat absorpsi glukosa dan umum digunakan untuk
mengendalikan hiperglikemia post-prandial (post-meal hyperglycemia).
Disebut juga starch-blocker.
2. Insulin
Insulin sis di sel pankreas dari prekursor 110 asam amino rantai tunggal
yang disebut preproinsulin. Setelah translokasi melalui membran retikulum
endoplasma kasar, peptide penanda N-terminal 24-asam amino dari
preproinsulin segera dipotong untuk membentuk proinsulin. Disini molekul
akan melipat dan terbentuk ikatan disulfida. Pada konversi proinsulin
manusia menjadi insulin di kompleks Golgi, empat asam amino basa dan
peptida C atau peptida penghubung yang tersisa dihilangkan melalui
proteolisis. Hal ini menghasilkan dua rantai peptida molekul insulin (A dan
B), yang mengandung ikatan disulfida satu intrasubunit dan dua intrasubunit.
Rantai A biasanya terdiri dari 21 residu asam amino dan rantai B memiliki 30
residu (Gilman, 2007).
Untuk tujuan terapeutik, dosis dan konsentrasi insulin dinyatakan
dalam unit (U). Tradisi ini dimulai ketika sediaan hormon belum murni dan
perlu untuk menstandardisasi sediaan ini melalui uji hayati. Satu unit insulin
setara dengan jumlah yang dibutuhkan untuk menurunkan konsentrasi
glukosa darah pada kelinci yang berpuasa menjadi 45 mg/dl. Sediaan
homogen insulin manusia mengandung antara 25-30 U/mg (Gilman, 2007).

Insulin merupakan hormon utama yang bertanggungjawab untuk

mengontrol ambilan, penggunaan dan penyimpanan nutrisi sel. Jaringan
target yang penting untuk pengaturan homeostasis glukosa oleh insulin
adalah hati, otot, dan lemak, tetapi insulin juga menggunakan efek
pengaturan yang kuat terhadap jenis sel lainnya. Stimulus transport glukosa
kedalam jaringan otot dan adipos merupakan bagian penting pada respon
fisiologis terhadap insulin. Glukosa memasuki sel dengan cara difusi
terfasilitasi melalui salah satu family transporter glukosa (GLUT1 sampai
GLUT5). Insulin menstimulus transport glukosa setidaknya sebagian dengan
cara meningkatkan translokasi vesikel intrasel bergantung-energi yang
mengandung transporter glukosa GLUT4 dan GLUT1 ke dalam membran
plasma. Pengaturan yang salah dalam proses ini dapat menyebabkan
patofisiologi diabetes tipe 2 (Gilman, 2007).
Di

hati,

insulin

menghambat

produksi

glukosa,

menurunkan

glukoneogenesis dan glikogenesis. Menstimulus ambilan glukosa di hati. Di

otot, insulin menstimulus pengambilan glukosa dan menghambat aliran
prekursor glukoneogenik ke hati (mis: alanin, laktat dan piruvat). Di jaringan
adiposa, insulin menstimulus pengambilan glukosa dan menghambat aliran
prekursor ke hati (Gilman, 2007).
Klasifikasi insulin:
a) Insulin yang bekerja singkat
Sediaan ini memiliki onset kerja paling cepat, tetapi durasinya paling singkat
(Gilman, 2007). Dapat dibedakan berdasarkan sumbernya:
Insulin regular atau insulin soluble
Merupakan satu-satunya insulin jernih atau larutan insulin, sementara lainnya
adalah suspensi (Soegondo dkk, 2004). Dapat diberikan secara intravena atau
intramuskular. Biasanya harus diinjeksikan 30-45 menit sebelum makan.
Kadar puncak dalam plasma sekitar 1,5 sampai 4 jam (Gilman, 2007) dan
biasanya berlangsung selama 6-8 jam (Holt and Kumar, 2010). Contoh
insulin ini adalah Human Actrapid (Novo Nordisk), Humulin S(Lilly),
Insuman Rapid (Aventis), Hypurin Porcine Neutral (CP), Hypurin Bovine
Neutral (CP), Pork actrapid (Scobie, 2007).
Insulin analog kerja cepat

Mencapai puncak dalam serum dalam waktu 0,5 sampai 1,5 jam dan
berlansung selama 2 sampai 5 jam (Gilman, 2007). Contoh insulin analog
kerja cepat adalah Insulin Aspart (NovoRapid), Insulin Lispro (Humalog),
Insulin Glulisine (Apidra) (Holt and Kumar, 2010).
b) Insulin yang bekerja sedang
Dapat dibagi menjadi:

Suspensi insulin isophan

Merupakan suspensi insulin dalam bentuk kompleks dengan zink dan
protamin. Umumnya diberikan satu kali sehari sebelum sarapan atau dua kali
sehari. Mencapai puncak dalam serum dalam waktu 6 samapi 12 jam dan
berlangsung selama 18 sampai 24 jam (Gilman, 2007). Contoh suspensi
insulin isophan: Insulatard, Humulin I, Insuman Basal, Hypurine Porcine
Isophane, Hypurin Bovine Isophane (Holt and Kumar, 2010).

Suspensi insulin Zink (lente)

Mencapai puncak dalam serum dalam waktu 6 sampai 12 jam dan berlangsung
selama 18 sampai 24 jam (Gilman, 2007). Contoh suspensi insulin Zink:
Human Monotard, Humulin Lente Hypurin, Bovine Lente (Scobie, 2007).

c) Insulin yang bekerja panjang

Memiliki onset yang sangat lambat dan puncak kerja yang relatif datar yang lebih
lama. Insulin ini ditujukan untuk memberikan konsentrasi insulin yang rendah
sepanjang hari (Gilman, 2007).
Dapat dibagi menjadi:

Suspensi Zink insulin yang diperpanjang (ultralente)

Mencapai puncak dalam serum dalam waktu 16 sampai 18 jam dan
berlangsung selama 20 sampai 36 jam (Gilman, 2007). Contoh insulin
ultralente adalah Human Ultratard dan Humulin ZN (Scobie, 2007).

Suspensi insulin bekerja panjang

Analog insulin ini dapat bekerja sampai dengan 24 ketika disuntikkan secara
subkutan dan diberikan sekalai sehari dan tidak mempunyai puncak dalam
plasma (Holt and Kumar, 2010). Contoh insulin ini adalah Glargine (lantus)
dan Detemir (Levemir) (Scobie, 2007).

2.2

Coronary Artery Disease (CAD)

2.2.1

Definisi
Coronary artery disease (CAD) merupakan penyakit yang ditandai dengan
berkembangnya plak aterosklerotik (fibro-fatty deposits) di arteri koroner. Penyebab
utama penyakit ini adalah adanya aterosklerosis yang terdapat pada pembuluh darah
epicardial sehingga bisa menyebabkan terjadinya blokade aliran darah. (Dipiro,2007).
Arteri koroner merupakan pembuluh arteri yang mensuplai darah yang
mengangkut oksigen dan nutrisi ke miokardium (otot jantung). Terdapat suatu
keseimbangan kritis antara suplai dan kebutuhan oksigen miokardium, suplai oksigen
harus sesuai dengan kebutuhan akan oksigen tersebut. Pengurangan suplai oksigen
atau peningkatan kebutuhan oksigen dapat mengganggu keseimbangan ini dan
membahayakan fungsi miokardium (Price dan Wilson, 2005).
Bila kebutuhan oksigen miokardium meningkat, maka suplai oksigen juga
harus meningkat. Untuk meningkatkan suplai oksigen dalam jumlah yang
memadai,aliran pembuluh koroner haruslah ditingkatkan, karena ekstraksi oksigen
miokardium dari daerah arteri hampir maksimal pada keadaan istirahat. Rangsangan
yang paling kuat untuk mendilatasi arteri koroner dan meningkatkan aliran pembuluh
darah adalah hipoksia jaringan local. Pembuluh koroner dapat melebar dan
meningkatkan aliran darah sekitar lima sampai enam kali di atas tingkat istirahat.
Tetapi, pembuluh darah yang mengalami stenosis atau gangguan, tidak dapat melebar
dengan sempurna sehingga terjadi kekurangan oksigen bila kebutuhan oksigen
meningkat (Price dan Wilson, 2005).

2.2.2

Etiologi
Hasil penelitian pada hewan percobaan dan manusia menunjukkan bahwa
adanya lapisan lemak merupakan awal terjadinya aterosklerosis. Adanya lesi awal ini
sangat sering muncul dari peningkatan focal yang mengandung lipoprotein pada
daerah intima. Adanya hiperkolesterolemia dapat meningkatkan akumulasi lipoprotein
terutama low density lipoprotein (LDL) di intima. Partikel lipoprotein sering
berhubungan dengan konstituen dari matriks ekstraseluler, khususnya proteoglikan.
Sekuestrasi (penyerapan) di dalam intima memisahkan lipoprotein dari antioksidan
plasma dan menyebabkan terjadinya modifikasi oksidatif. Partikel lipoprotein yang
termodifikasi dapat memicu respon inflamasi lokal yang memberikan sinyal untuk
tahap selanjutnya pada pembentukan lesi. Tanda-tanda yang lain dari berbagai adhesi

molekul leukosit adalah adanya monosit yang mulai timbul di lesi arteri (Dipiro,
2007).
Pada waktu berlekatan, beberapa sel darah putih bermigrasi ke dalam intima.
Migrasi ini terjadi karena adanya faktor chemoatractant, meliputi partikel lipoprotein
yang termodifikasi dan sitokin. Adanya mononuklear fagosit akan mencerna lipid dan
membentuk foam cells, yang ditunjukkan oleh pengisian sitoplasma dengan droplet
lipid. Lapisan lemak tersebut akan memperparah lesi aterosklerotik, sel otot polos
akan bermigrasi dari media melalui membrane internal dan terakumulasi di dalam
intima dan akan membentuk lesi yang semakin memburuk (Dipiro, 2007).
2.2.3

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari CAD yang terpenting adalah nyeri di dada karena
adanya iskemia miokard. Nyeri dada juga bisa disertai sulit bernafas (dyspnea)
(Dipiro, 2007)

2.2.4

Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis CAD, perlu dilakuklan beberapa tes diagnosis,
diantanya adalah:
a. Elektrokardiografi (EKG)
Terjadi perubahan pada gelombang ST-T, inverse gelombang T dan elevasi
segmen ST.
b.

Exercise tolerance testing (ETT)

c.

Pencitraan jantung
Radionuclide angiocardiography digunakan untuk mengukur fraksi ejeksi,
performa ventrikel, keluaran jantung, volume ventrikel, regurgitasi katup, dan
abnormalitas dinding jantung.

d.

Echocardiography
Echocardiography berguna jika pasien mempunya riwayat penyakit katup
pericardial atau disfungsi ventrikel.

e.
2.2.5

Kateterisasi jantung dan arteriografi koroner

Penatalaksanaan
Menurut American College of Cardiology (ACC) dan American Heart
Association (AHA), terapi awal untuk pasien CAD adalah dengan pemberian oksigen

intranasal (jika saturasi oksigen <90%), nitrogliserin sublingual, asprin, beta blocker
oral, dan antikoagulan dan agen fibrinolitik. Sedangkan terapi untuk pasien CAD
yang pernah mengalami infark miokard sebelumnya (CAD Old Myocardial
Infarction/CAD OMI) adalah beta blocker, ACEIs, aspirin, lipid-lowering agents,
antagonis aldosteron, dan antikoagulan (Dipiro, 2007).
a. Beta Blocker
Pada pasien CAD, manfaat pemberian beta blocker diperoleh dari
kemampuannya menginhibisi secara kompetitif reseptor beta-1 yang terletak di
miokardium. Inhibisi tersebut menyebabkan pengurangan denyut jantung,
kontraktilitas miokardium, tekanan darah, dan penurunan kebutuhan oksigen
miokardial. Selain itu, pengurangan denyut jantung akan meningkatkan diastolic
time, yang akan memperbaiki pengisian ventrikel dan perfusi arteri koroner.
Akibatnya, beta blocker akan mengurangi resiko kekambuhan iskemia, infarct
ataupun reinfarct dan juga aritmia ventrikuler (Dipiro, 2007).
b. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEIs)
Pemberian ACEIs didasarkan pada kemampuannya untuk mencegah
remodeling jantung. Mechanisme lainnya adalah kemapuan ACEIs untuk
memperbaiki fungsi endothelial, mengurangi aritmia atrium dan ventrikel,
meningkatkan angiogenesis, dan mengurangi kejadian iskemia (Dipiro, 2007).
2.3

Stroke

2.3.1 Definisi
CVA (Cardiovaskular Action) atau CVD (Cardiovaskular Disorder)
Gangguan fungsi neurologi yang disebabkan gangguan aliran darah ke otak
yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa menit) atau secara cepat
(dalam beberapa jam) dengan gejala yang sesuai dengan daerah otak yang
terganggu.
2.3.2 Etiologi

Sesuai penyebabnya stroke dibagi menjadi 2 yaitu stroke iskemik dan stroke

hemoragik (88% dan 12%).

Stroke iskemik: disebabkan adanya penyumbatan pembuluh darah akibat adanya
emboli, aterosklerosis, oklusi trombotik pada pembuluh darah otak

Stroke hemoragik: disebabkan karena perdarahan intrakranial akibat kenaikan

tekanan darah yang akut atau penyakit lain yang menyebabkan rapuhnya
pembuluh darah.

2.3.3 Epidemiologi
Stroke merupakan penyakit penyebab kematian ketiga setelah penyakit
kardiovaskular dan kanker. Stroke terjadi pada lebih dari 700.000 individu per tahun
dengan angka kematian sebesar 150.000.
2.3.4

Faktor Resiko
Faktor resiko terkena stroke dibagi menjadi 2 yaitu:
Tidak dapat dimodifikasi :
usia, jenis kelamin, ras, etnik, keturunan (riwayat keluarga : hipertensi, diabetes)
Dapat dimodifikasi :
a
Karena penyakit : diabetes, atrial fibrilasi, hipertensi, penyakit jantung,

b
2.3.5

riwayat stroke atau TIA (transient ischemic attack)

Life style : merokok, minum, obes, aktifitas fisik, rendahnya estrogen.

Patofisiologi
Gangguan aliran darah ke otak dapat terjadi oleh beberapa sebab. Pada carotid
atherosclerosis terjadi akumulasi lemak dan sel-sel mengalami inflamasi pada bagian
intima arteri, bila diikuti dengan hipertropi sel otot polos arterial menghasilkan
pembentukan plak. Pada keadaan stress plak akan pecah sehingga terjadi pemejanan
kolagen, agregasi platelet dan pembentukan klot Klot ini akan masuk dalam
pembuluh darah sehingga menyebabkan penyumbatan dan gangguan aliran darah.
Pada kasus cardiogenic embolism, pembentukan thrombus dan emboli
mengakibatkan cerebral blood flow sehingga terjadilah iskemik.
Catatan:
Aliran darah menuju otak 50ml/100g per menit dan keadaan ini dipelihara oleh ratarata

tekanan

arteri

50-150mmHg

melalui

proses

cerebral

autoregulation.

Jika aliran darah otak menurun dibawah 20ml/100g per menit maka terjadi iskemi
jika penurunan terus terjadi sampai dibawah 12ml/100g per menit maka terjadi
kerusakan otak yang irreversible yang disebut infarction.
2.3.6

Tanda dan Gejala

Tanda-tanda stroke tergantung defisit neurologi dan area atau daerah otak yang
terganggu, antara lain :

Kelemahan atau mati rasa tiba-tiba pada wajah, lengan, kaki pada satu sisi tubuh

(hemi atau monoparesis menunjukkan defisit sensori).

Tidak dapat berbicara atau kesulitan bicara atau bicara sulit dimengerti.
Hilangnya penglihatan atau kabur hanya pada satu mata, penglihatan ganda,

vertigo menunjukkan keterlibatan sirkulasi posterior.

Mengantuk, tidak dapat berdiri atau tiba-tiba jatuh.
Aphasia (hilangnya kemampuan berekspresi) terlihat pada pasien stroke sirkulasi

anterior.
TIA (Transient Ischemic Attack) : dapat terjadi beberapa hari, minggu, bulan
sebelum stroke mayor. TIA terjadi pada saat klot menyumbat secara cepat dalam

beberapa menit atau jam.

Tanda-tandanya seperti stroke tetapi hanya terjadi 24 jam atau kurang.
Orang-orang yang sudah terkena TIA 9,5% beresiko terkena stroke pada 90 hari,

2.3.7

14,5% pada 1 tahun.

Diagnosis
Tujuan diagnosis untuk mengetahui penyebab kerusakan neurologi (iskemik atau
perdarahan/hemoragik) dan menentukan terapi yang sesuai.
Uji Diagnosis Stroke dapat dilakukan dengan :
1. Riwayat penyakit pasien dan uji fisik
Pada beberapa pasien, terdapat tanda-tanda kerusakan neurologi seperti:
Infark hemisphere,
Stroke dengan edema yang menyebabkan tekanan pada batang otak sehingga
menurunkan tingkat kesadaran,
Sakit kepala (25% kasus),
Mual-muntah pada stroke batang otak atau cerebellum.

2.3.8

Tujuan Terapi
Menurunkan neurologi injury (trauma) & menurunkan mortalitas & disability

2.3.9

jangka panjang.
Mencegah komplikasi sekunder dr imobilitas dan disfungsi neurologi.
Mencegah stroke berulang.

Sasaran Terapi
Stroke Akut
Perlu penanganan segera, cepat & tepat, Pada stroke iskhemik, daerah
penumbra (daerah iskemik di sekeliling jaringan otak yg infark, akan mengalami
infark dlm 3-6 jam kemudian. Apabila pengobatan dilakukan pd jam ini akan

mendapatkan hasil pengobatan yg baik. Pada stroke perdarahan, terjadi peningkatan

tekanan intrakranial dan perdarahan ulang yg terjadi dpt memperburuk keadaan
klinik.
Tatalaksana Terapi
Stroke Iskemik
Tujuan terapi stroke iskemik adalah:

Memelihara agar tekanan darah normal

Memperbaiki aliran darah de ngan mencegah terjadinya klot kembali.

Tatalaksana Stroke Iskemik Akut

tPA (tissue Plasminogen Activator) pada 3 jam pertama serangan
oksigen dan cairan harus cukup. Aspirin, 48 jam setelah serangan.
Antihipertensi (pertimbangan: Tekanan Darah Pasien), Pompa proton
(Lanzoprazol) untuk pasien yang ulkus petikum, Jika terjadi sumbatan diberikan
Heparin Neurotropik dan neurotransmitter lainnya (Pirazetam). Istrirahat cukup
selama seminggu, jika stress diberikan Alprazolam. Nutrisi yang sesuai dan diberikan
obat Antikolesterol.
Antihipertensi
TD diastolik >140mmHg (atau >110mmHg bila akan dilakukan terapi
trombolitik): drip kontinyu nikardipin, diltiazem, nimodipin dan lain-lain. Atau nanitroprusid 0,5mg/kg/menit infus i.v sebagai dosis inisial dengan monitoring TD
sampai tercapai 10%-15% penurunan TD.
TD sistolik > 230mmHg dan atau TD diastolik 121-140mmHg diberikan labetalol
i.v 1-2 menit. Atau nikardipin 5mg/jam infus iv sebagai dosis inisial, dititrasi sampai
efek yang diinginkan dengan kenaikan 2,5mg/jam setiap 5 menit atau maksimal
15mg/jam. Tujuan terapi penurunan TD 10%-15%.
TD sistolik 180-230mmHg dan atau diastolik 105-120mmHg terapi darurat harus
ditunda kecuali ada bukti perdarahan intraserebral, gagal ventrikel jantung kiri, infark
miokard akut, gagal ginjal akut, edema paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi.
Alternatif : nifedipin oral 10 mg setiap 6 jam atau kaptopril 6,25-25mg setiap 8 jam.
Jika terapi oral tidak berhasil atau tidak dapat dilakukan maka diberikan labetalol i.v.

Obat parenteral untuk terapi emergensi hipertensi pada stroke akut (PERDOSSI,
2004)
Obat Dosis
- Labetalol 20-80 mg iv bolus setiap 10 menit atau 2mg/menit infus kontinyu
- Nikardipin 5-15mg/jam infus kontinyu.

Diltiazem 5-40mg/kg/menit infus kontinyu.

Esmolol 200-500ug/kg/menit untuk 4 menit, selanjutnya 50-300mg/kg/menit

iv.
Obat oral tunggal untuk terapi emergensi hipertensi pada stroke akut (PERDOSSI,
2004)
Obat Dosis dan frekuensi
- Nifedipin 10mg setiap 6 jam
- Kaptopril 6,25-25 mg /8 jam
- Clonidin 0,1-0,2/12 jam
- Prazosin 1-2mg/8 jam
- Minoxidil 5-20mg/12 jam
- Labetalol 20-80mg/12 jam

Anti Platelet
Aspirin
Aspirin bekerja sebagai anti platelet dengan menghambat secara irreversibel
siklooksigenase sehingga mencegah konversi asam arakhidonat menjadi tromboxan
A2 yang merupakan vasokonstriktor kuat dan stimulator agregasi platelet.
Aspirin juga menghambat aktifitas prostasiklin (PGI2) pada otot polos dinding
vaskular. Dosis efektif aspirin sebagai anti platelet masih diperdebatkan, terutama
karena efeknya pada gastrointestinal, sehingga dosis rendah lebih baik.
Ada beberapa range dosis yang disepakati para ahli, yaitu 75 - 150mg sehari
(Alter et al., 2006), 160-325mg sehari (Adams et al., 2005).
Diberikan pada 48 jam setelah serangan. Aspirin harus diminum terus, kecuali
terjadi reaksi merugikan pada pasien, Efek samping yang sering muncul adalah rasa
tidak enak pada gastrointestinal, perdarahan dan alergi.
Dipiridamol
Digunakan sebagai terapi tambahan atau kombinasi dengan aspirin dalam
bentuk extended release, Bekerja menghambat agregasi platelet pada dosis tinggi,
dengan menghambat fosfodiesterase yang menyebabkan akumulasi cyclic adenosine
monophosphate (cAMP) dan cyclic guanosine monophosphate (cGMP) intrasel, yang
mencegah aktivasi platelet. Dipiridamol juga menaikkan potensial antitrombotik
dinding vaskular.

Dosis oral 300 - 600mg sehari dalam 3 - 4 dosis terbagi sebelum makan
Efek samping yang kadang menyebabkan obat harus dihentikan adalah efek pada
gastrointestinal dan sakit kepala (AHFS, 2005; Fagan et al., 2005)
Tiklopidin
Tiklopidin adalah produk tienopiridin, Cara kerjanya menghambat jalan
adenosin difosfat (ADP) pada agregasi platelet dan menghambat faktor-faktor yang
diketahui merupakan stimuli agregasi platelet, Efek ini menyebabkan perubahan
membran platelet dan interaksi membran-fibrinogenik menyebabkan penghambatan
reseptor platelet glikoprotein IIb/IIIa.
Dosis 250mg 2 x sehari dapat digunakan sebagai alternatif antiplatelet pada
pasien yang mengalami intoleransi aspirin.
Efek sampingnya lebih besar daripada klopidogrel, yaitu menekan sumsum
tulang yang menyebabkan neutropenia, rash, diare, dan kenaikan serum kolesterol.
Yang lebih menjadi persoalan adalah resiko anemia aplastik dan trombotik
trombositopenik purpura. Pasien perlu dimonitor hitung darah lengkap setiap 2
minggu dalam 3 bulan.
Klopidogrel
Golongan tienopiridin seperti tiklopidin dengan efek samping yang lebih
rendah, Dosis lazim 75mg/hari memiliki efikasi yang sama dengan aspirin 325mg
dengan efek perdarahan GIT yang lebih sedikit. Klopidrogel memerlukan
biotransformasi oleh hati menjadi metabolit aktif menggunakan enzim sitokrom P450
3A4 (CYP3A4). Efek samping klopidogrel adalah diare dan rash, dan tidak
menyebabkan neutropenia.
Anti Koagulan
Fungsi Antikoagulan yaitu :
Antikoagulan

digunakan

untuk

mencegah

perluasan

trombus

yang

menyebabkan bertambahnya defisit neurologik dan untuk mencegah kambuhnya

episode gangguan serebrovaskular. Antikoagulan oral diindikasikan pada kelompok
resiko tinggi untuk emboli otak berulang (fibrilasi atrium non valvuler, katup jantung
buatan, trombus mural dalam ventrikel, infark miokard baru.
Heparin
Pemberian heparin pada stroke iskemik akut masih dalam perdebatan para
ahli. Walaupun heparin mampu mencegah stroke berikutnya tetapi efek perdarahan

intrakranial meningkat sehingga tidak direkomendasikan pada periode akut serangan

stroke.
Warfarin
Merupakan antikoagulan yang efektif mencegah stroke pada pasien dengan
atrial fibrilasi. Warfarin juga digunakan untuk terapi sekunder mencegah
kardioembolik stroke.
Warfarin diberikan sampai tercapai target INR (International Normalized
Ratio) = 2,5 (2,0-3,0) dengan dosis pemeliharaan 5 mg/hari. Monitor harus dilakukan
karena resiko perdarahan. INR dievaluasi setiap 2 hari, kemudian 2-3 x seminggu,
kemudian 1-2 minggu sekali.
Hiperlipidemik
Golongan Statin
Terbukti dapat mengurangi resiko terjadinya stroke pada 30% pasien dgn CAD
dan dislipidemia.
Pemberian statin: nilai LDL menurun.
Rekomendasi: simvastatin 40 mg/hari.
Kadar LDL rekomendasi <100 mg/Dl
Golongan Ezetimibe
Ezetimibe dapat menurunkan total kolesterol dan LDL juga meningkatkan
HDL. Ezetimibe bekerja dengan cara mengurangi penyerapan kolesterol di usus.
Ezetimibe dapat digunakan sendiri jika antihiperlidemik lain tidak bisa
ditoleransi tubuh atau dikombinasi denga golongan statin (penghambat HMGCoa
reduktase) jika golongan statin tidak dapat menurunka kadar lipid darah sendirian.
Hiperglikemik
Tatalaksana Hiperglikemia pd Stroke akut(PERDOSSI, 2004)
Kadar Glukosa (mg/dL) Insulin tiap 6 jam s.c

< 80 Tidak diberikan insulin

80-150 Tidak diberikan insulin
150-200 2 unit
201-250 4 unit
251-300 6 unit
301-350 8 unit
351-400 10 unit
> 400 12 unit
KGD harus diturunkan <180 mg/dL

Stroke Hemorage
Saat ini belum ada study yang jelas mengenai standar strategi farmakologi
untuk penanganan stroke hemoragik intracerebral hemorrhage (ICH). Penggunaan
agen hemostatic (ex : faktor VII) pada tahap akut (<4 jam onset) dapat mengurangi
pergerakan hematoma, tetapi tidak menunjukkan peningkatan outcome terapeutik.
Penanganan dapat dilakukan dengan mengatasi hipertensi pada pasien, dengan
menggunakan Nifedipine.
2.3.10 Penatalaksanaan Stroke Akut di Unit Gawat Darurat
Waktu adalah otak merupakan ungkapan yang menunjukkan betapa
pentingnya pengobatan strok sedini mungkin, karena jendela terapi dari strok hanya
3-6 jam. Penatalaksanaan yang cepat, tepat, dan cermat memegang peranan besar
dalam menentukan hasil akhir pengobatan. Hal yang harus dilakukan yaitu:
Stabilisasi pasien dengan tindakan. Pertimbangkan intubasi bila kesadaran atau koma
atau gagal napas, Pasang jalur infuse intravena dengan larutan salin normal 0,9 %
dengan kecepatan 20 ml/jam, jangan memakai cairan hipotonis seperti dekstrosa 5 %
dalam air dan salin 0,45 %, karena dapat memperhebat edema otak. Berikan oksigen
2-4 liter/menit melalui kanul hidung. Jangan memberikan makanan atau minuman
lewat mulut.
2.3.11 Pencegahan Penyakit Stroke
Pencegahan Primer
- Memasyarakatkan gaya hidup sehat bebas strok :
- Menghindari : rokok, stress mental, alcohol, kegemukan, konsumsi garam
-

berlebihan, obat-obat golongan amfetamin, kokain, dan sejenisnya.

Mengurangi : kolesterol dan lemak dalam makanan
Mengendalikan : hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, penyakit

vascular aterosklerotik lainnya.

Menganjurkan : konsumsi gizi seimbang dan olah raga teratur.
Pencegahan Sekunder
- Modifikasi gaya hidup berisiko strok dan factor resiko misalnya :
- Hipertensi : diet, obat antihipertensi yang sesuai.
- Diabetes mellitus : diet, obat hipoglikemik oral/insulin
- Penyakit jantung aritmia nonvalvular (antikoagulan oral)
- Dislipidemia : diet rendah lemak dan obat antidislipidemia
- Berhenti merokok
- Hindari alcohol, kegemukan, dan kurang gerak
-

Hiperurisemia : diet, antihiperurisemia

2.3.12 Monitoring
-

Efektivitas terapi.
Efek samping potensial terapi farmakologi yang diberikan.
Kondisi klinis.
Outcome terapeutik.

2.3.13 Evaluasi Hasil Terapi

Pasien dengan stroke akut harus dimonitor dengan sungguh untuk
memperbaiki

pemburukan

neurologi

(perluasan

atau

kambuh),

komplikasi

(thromboembolism atau infeksi/peradangan), atau efek tak diinginkan dari

penanganan nonpharmacologic atau pharmacologic.
Pertimbangan paling umum untuk pasien stroke adalah :
-

Perluasan luka - ischemic atau hemorrhagic - pada otak.

Terjadinya edema cerebral dan meningkatnya tekanan

Hypertensive darurat.
Infeksi/peradangan (berhubung pernapasan dan air kencing paling umum).
Thromboembolism pembuluh darah (trombosa pembuluh darah mendalam dan

intracranial

embolism (penyumbatan pembuluh darah) berkenaan dengan paru-paru)

Kelainan elektrolit dan gangguan-gangguan irama berhubungan jantung (dapat
-

dihubungkan dengan luka otak).

Kambuhnya stroke.

2.3.14 Konseling
Informasi Nama obat yang jelas disertai dosis dan cara pakai, agar pasien
patuh dalam mengkonsumsi obat, jika perlu disampaikan ke keluarga dekat pasien
untuk menghindari medication error.
Efek samping obat yang perlu diketahui oleh pasien disampaikan.
Disarankan ke pasien agar memperbaiki Lifestyle untuk mencegah kekambuhan atau
keparahan penyakit.

2.4

KOLESTEROL (CHOLESTEROL)

2.4.1 Pengertian kolesterol

Kolesterol adalah lemak yang terutama diproduksi dalam hati yang didapat
darimakanan, penting untuk menjaga fungsi tubuh supaya tetap baik seperti fungsi
hormon dan berperanan penting pada produksi asam empedu. Produksi akan
meningkat jika terdapat kandungan lemak yang banyak dalam.
Jumlah kolesterol dalam tubuh haruslah seimbang dengan kebutuhan. Jika
jumlah kolesterol melebihi kebutuhan, kolesterol LDL (Low-Density Lipoprotein)
maka akan timbul penyakit,contoh penyakit jantung koroner, penyakit pembuluh
darah. Kolesterol membentuk bekuan dan plak yang menyumbat arteri dan akhirnya
memutusksn aliran darah ke jantung (menyebabkan serangan jantung) dan ke otak
(menyebabkan stroke).
Kolesterol berfungsi yaitu :
1. Salah satu komponen membran sel
2. membentuk garam empedu
3. bahan baku untuk pembuatan hormon steroid, seperti progesteron dan
estrogen(pada wanita) dan testosteron(pada laki-laki)
2.4.2

Faktor yang mempengaruhi kadar kolesterol plasma, diantaranya:

1.makanan (30%)
2. diet lemak jenuh meningkatkan kolesterol(15 - 20%)
3. asam lemak tidak jenuh menekan pembentukan kolesterol
4. kekurangan hormon tiroid
5. menderita diabetes melitus
6. hormon androgen dapat meningkatkan kolesterol
7. hormon estrogen dapat menurunkan kolesterol
8. pada penderita gangguan ginjal, kolesterol meningkat

2.4.3

Kadar kolesterol terbagi menjadi 2 (dua) bagian:

kolesterol HDL (High-Density Lipoprotein), merupakan kolesterol baik karena

kemampuanny Kadar kolesterol HDL diatas 60 berarti sangat baik. Makin tinggi
kadar kolesterol HDL, makin rendah resiko untuk mendapat serangan jantung atau
stroke karena kolesterol HDL fungsinya untuk membersihkan pembuluh darah
arteri. Kolesterol jenis ini mengikat ke kolesterol jahat dan membawanya ke liver,
dimana ia disaring keluar daRI tubuh.

kolesterol LDL (Low-Density Lipoprotein) atau kolesterol jahat yang membuat

endapan dan menyumbat arteri. sehingga meningkatkan resiko serangan jantung
dan stroke. Agar lebih mudah mengingatnya, bayangkan saja bahwa huruf L pada
LDL adalah Lousy yang berarti jelek. Kadar kolesterol LDL yang baik adalah
lebih rendah dari 130, dan semakin rendah, akan semakin baik.

2.4.4

Adapun nilai normal laboratorium untuk kolesterol adalah sebagai berikut:

1 Kolesterol LDL: Nilai normal kolesterol LDL bergantung kepada jumlah
faktor risiko seseorang terhadap PJK (Penyakit Jantung Koroner). Semakin
banyak jumlah faktor risikonya, maka semakin rendah. Kolesterol LDL yang
harus diturunkan:
* Jika jumlah faktor risiko PJK 0-1 , maka kolesterol LDL < 160 mg/dl
* Jika jumlah faktor risiko PJK > 2, maka kolesterol LDL < 130 mg/dl
* Jika seseorang ada riwayat PJK ataupun Diabetes, maka kolesterol LDL <
2
3

100 mg/dl.
Kolesterol HDL > 40 mg/dl
Trigliserida 60 - 150 mg/dl
Merupakan Triester dari gliserol (triasil gliserol)
Terdapat hampir di seluruh bagian tubuh terutama di jaringan adipose
Kadarnya dipengaruhi usia, obesitas, dan jenis kelamin
Enzim
yang
berpengaruh
terhadap
metabolisme
lemak

4
2.4.5

> lipoprotein lipase

Terdapat pada endotel kapiler fungsinya memecah trigliserida darah

menjadi asam lemak dan gliserol > Hormon Sensitif lipase Interseluler
Terapat dalam jaringan lemak.
Kolesterol Total < 200 mg/dl

Cara-cara mengendalikan kolesterol dalam darah yaitu:

Diet
Konsumsi makanan yang rendah lemak dan kolesterol. Misalnya dengan
mengkonsumsi susu tanpa lemak dan mengurangi konsumsi daging. Pilihlah
makanan dengan kandungan lemak tak jenuh daripada kandungan lemak jenuh.
Minyak yang digunakan untuk menggoreng secara berulang-ulang dapat
meningkatkan kadar kolesterol, maka ada baiknya Anda mengurangi konsumsi
makanan yang digoreng.

Konsumsi makanan berserat

Lebih banyak mengkonsumsi makanan berserat seperti gandum, kacang-

kacangan, sayur-sayuran dan buah-buahan. Jenis makanan ini dapat menyerap

kolesterol

yang

ada

dalam

darah

dan

mengeluarkannya

dari

tubuh.

Konsumsi antioksidan
Antioksidan banyak terdapat dalam buah-buahan seperti jeruk, strawbery,

pepaya, wortel, atau labu. Mengkonsumsi bawang putih secara teratur juga dapat
menurunkan kadar kolesterol.

Hindari alkohol dan merokok

Dengan merokok atau mengkonsumsi alkohol, kolesterol akan mudah

menumpuk dalam aliran darah.

Olahraga
Berolahraga secara teratur sesuai dengan umur dan kemampuan. Jaga agar

berat tubuh Anda tetap ideal.

2.4.6

Hubungan
a.

Kolesterol

dengan

Penyakit

Jantung

dan

Stroke

Hubungan kolesterol dengan penyakit Jantung

Jika jumlah (kadar) kolesterol di dalam darah melebihi batas normal, maka
kelebihan

ini

akan

mengendap

pada

dinding

pembuluh

darah.

Endapan ini akan menyebabkan penyempitan dan pengerasan pembuluh darah

yang dikenal sebagai aterosklerosis (proses pembentukan plak pada pembuluh
darah).
Jika penyempitan dan pengerasan ini cukup berat, maka suplai darah ke otot
jantung tidak cukup, lalu timbul sakit atau nyeri dada yang disebut sebagai
angina. Dan bila berlanjut akan menyebabkan matinya jaringan otot jantung
yang disebut infark miokard. Jika infark miokard meluas, maka akan timbullah
gagal jantung.

2.4.7

Hal yang bisa dilakukan untuk mengontrol kolesterol yaitu :

1 Kontrol porsi makan dengan menggunakan tangan.
Satu sajian dari daging atau ikan adalah sebanyak yang dapat diletakkan di
telapak tangan, satu sajian buah segar adalah sebesar kepalan tangan, dan satu
sajian sayur yang sudah dimasak, nasi, atau pasta tidak boleh melebihi jumlah
2

yang dapat digenggam di satu tangan.

Perbanyak makan dengan buah dan sayur

lima sampai sembilan sajian per hari untuk membantu menurunkan

kolesterol jahat (LDL) dan kurangi karbohidrat. Sisipkan menu ikan
3
4

sebanyak 2x dalam seminggu.

Bersarapan dengan gandum (Whole Grains)
karena oatmeal atau sereal whole grain memberikan manfaat sepanjang hari.
Pilih kacang-kacangan sbg camilan
Sehat karena mengandung lemak tak jenuh dalam jumlah tinggi, yang
menurunkan kolesterol jahat (LDL) tanpa mempengaruhi kadar kolesterol

baik (HDL).
Lemak tak jenuh
Seperti yang terdapat dalam minyak canola, minyak zaitun (olive oil), dan
minyak safflower, menurunkan kolesterol jahat (LDL) dan dapat membantu

meningkatkan kolesterol baik (HDL).

Lakukan aktivitas fisik
Minimal selama 30 menit dan dilaksanakan secara rutin 5 hari per minggu

untuk dapat menurunkan kolesterol LDL dan meningkatkan kolesterol HDL.

Hindari stress
Karena dapat meningkatkan tekanan darah, menambah risiko terhadap

aterosklerosis, yang muncul ketika plak dan kolesterol menumpuk di arteri.

Berkonsultasilah secara rutin dengan dokter terpercaya
Untuk menjaga kesehatan. Patuhi rekomendasinya dalam hal diet, olahraga,
dan pengobatan.