Form 01

LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN (LPDP)

KEMENTERIAN KEUANGAN R.I.

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
PROGAM MAGISTER / DOKTOR
Nama Lengkap

: Sri Muliati Sakti Kusuma, S. Farm.

Jenis Kelamin

: Laki-Laki/ Perempuan*)

Status

: Menikah/ Belum Menikah*)

Tempat/Tanggal Lahir : Laimpi / 13-06-1992

Foto 4 x 6

Alamat Lengkap

: Kel. Laimpi, RT/RW 001/003

Kec. Kabawo.

Provinsi

: SULAWESI TENGGARA

Kabupaten/Kota

: MUNA

Kode Pos

: 93661

Telp rumah : -

Handphone

:085255389532

Email : jawakusalenda@yahoo.com

No KTP

: 7403195306920001

Mendaftar untuk Program Beasiswa Jalur Afrimasi dari kelompok*)

1. Warga negara dari daerah perbatasan dan tertinggal
2. Kementerian/ Lembaga Pemerintahan sektor strategis
3. Mahasiswa Indonesia di luar negeri untuk Program Beasiswa Jalur Afirmasi top-up
4. Mahasiswa Berprestasi

*) Conteng yang sesuai

Mendaftar untuk Program Beasiswa Magister / Doktor *)

Program Studi

: Magister Ilmu Farmasi

Perguruan Tinggi

: Universitas Gadjah Mada

Rencana Perkuliahan : Bulan Juni Tahun 2015

Bidang Keilmuan

: Ilmu Farmasi

Lokasi Seleksi** : 1. Medan; 2. Jakarta; 3. Yogyakarta; 4. Surabaya; 5. Makassar

**) Pilih Salah Satu

Jika saudara mahasiswa Indonesia di luar negeri dan mendaftar untuk Program Beasiswa
Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi dana tambahan (top-up) silahkan isi berikut:
Tahun masuk Perguran Tinggi : ________________________
Semester/ status penulisan tesis/ disertasi :____________________
Lama tinggal di luar negeri: ________________________________
Rencana menyelesaikan studi (tulis berapa bulan/ tahun lagi): _____________________

*) Coret salah satu

Orang Tua:
Bapak:
Nama lengkap: Alm. Usman K.

Pendidikan terakhir

Pekerjaan

Pendapatan per-bulan: -

:-

:-

Alamat: Ibu:
Nama lengkap: Wa Ode Taabe

Pendidikan terakhir

: SD

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendapatan per-bulan: Rp. 2.000.000

Alamat

: Kel. Laimpi, RT/RW 001/003, Kec. Kabawo, Kab. Muna

Riwayat Pendidikan:

SD/ MI/Paket A

Tahun
masuk/ lulus
1998/2004

Nama Sekolah
/Perguruan Tinggi
SDN 10 Kabawo
Di Kabupaten Muna

SMP/ MTs/ Paket B

2004/2007

SMPN 1 Kabawo
Di Kabupaten Muna

SMA/ MA/ Paket C

2007/2010

SMAN 1 Kabawo
Di Kabupaten Muna

42.55

S-1

2010/2014

Universitas Halu
Oleo Kendari

Farmasi

3.27

S-2*)

Jenjang Pendidikan

Bidang Studi

Nilai/ IPK

* Untuk pelamar beasiswa Doktor

Riwayat Pekerjaan
Institusi

Posisi

Tahun

Keterangan

Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP/ MTs/ Paket B)

(di lingkungan sekolah/ PT dan di luar sekolah/ PT)
SMP/ MTs/ Paket B:
No
1
2

Organisasi

Tahun

Kedudukan / Aktifitas

OSIS SMPN 1 Kabawo

2006/2007

Anggota

SMA/ MA/ Paket C:

No
1

Organisasi

Tahun

Kedudukan / Aktifitas

Osis SMAN 1 Kabawo

2009/2010

Anggota

Tahun

Kedudukan / Aktifitas

PerguruanTinggi:
No
1

Organisasi
Himpunan Mahasiswa Farmasi

Anggota

Organisasi di Luar Sekolah:

No
1

Organisasi

Tahun

Kedudukan / Aktifitas

Ikatan Pemuda,Pelajar dan Mahasiswa

Kabawo (IPPMAK)

2011/2012

Bendahara

2
3
4

Prestasi Lain Yang Diunggulkan:

Tahun

Prestasi

Tingkat
(Sekolah/PT/Nasional, internasional)

2005

Juara 1 Siswa Teladan

Sekolah/Tingkat kecamatan

2006

Juara 1 Pidato Bahasa Inggris

Sekolah/Tingkat Kecamatan

20042007

Juara 1 kelas 1-3 SMPN 1 Kabawo

Sekolah

2009

Juara 1 Gerak Jalan Indah

Tingkat Kecamatan

Bahasa Asing:
Bahasa

Status/ Skor

Inggris

TOEFL: 450

Arab

TOAFL:

Lainnya (sebutkan)

Pengalaman Pelatihan/Kursus/Workshop
Tahun

Jenis Pelatihan/Kursus/ Workshop

Institusi
Penyelenggara

Jangka Waktu

Pengalaman Penelitian
Tahun
Judul Penelitian
2014
Rasionalitas Penggunaan Antibiotika Penyakit Infeksi
Saluran Pernafasan Pada Pasien Anak di Instalasi
Rawat Inap Puskesmas Poasia

Sumber Dana
Pribadi

Karya Ilmiah: Buku/Jurnal/Makalah

Tahun

Penerbit/Jurnal/
Media

Judul

a. Buku
b. Jurnal
c. Makalah

Konferensidan Seminar
Tahun
2013

Judul Kegiatan

Penyelenggara

Seminar Nasional Public

IAI, ISMAFARSI, HMJ
Warning Produk Kosmetika Farmasi UHO
Seminar Nasional Farmasi Farmasi UHO, IAI
Klinik

2014

Panitia/Peserta/
Pembicara
Peserta
Peserta

Penghargaan
Tahun
2010

Bentuk Penghargaan

Pemberi
Ketua F MIPA
UHO Kendari

SK/Piagam

Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran
serta lampiran yang menyertainya adalah benar.Apabila informasi yang saya berikan tidak
benar, saya bersedia dinyatakan gugur sebagai calon.
Muna,

Januari 2015
Materai
Rp. 6.000

(Sri Muliati Sakti Kusuma, S. Farm)

Form - 02
SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: Sunandar Ihsan, S. Farm., M. Sc., Apt
NIP
: 19820402 200812 1 002
Pangkat/Gol
: Asisten Ahli/ IIIB
Jabatan
: Pembantu Dekan III Farmasi UHO Kendari
Instansi
: Universitas Halu Oleo Kendari
Alamat Lembaga
: Jln. HEA Mokodompit
Telp.:
Fax. :
E-mail :
Memberi rekomendasi kepada:
Nama

: Sri Muliati Sakti Kusuma, S. Farm

Alamat

: Kel. Laimpi, RT/RW 001/003, Kec. Kabawo, Kab. Muna

Isi rekomendasi meliputi:

1. Berapa lama Saudara telah mengenal Pelamar?
2. Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pelamar?
3. Berikan informasi tentang aktifitas dan prestasi Pelamar yang perlu
diperhatikan.
4. Berikan alasan merekomendasikan Pelamar.

,2015

(Sunandar Ihsan, S. Farm., M. Sc., Apt)

Form - 03
SURAT IZIN ATASAN
Nomor :_____________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .

NIP

: .

Pangkat, golongan ruang

: .

Jabatan

: .

Unit Kerja

: .

Memberikan izin kepada:

Nama

: .

NIP

: .

Jabatan

: .

Untuk mengikuti seleksi Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP Program
Magister / Doktor dan apabila dinyatakan lolos, bersedia memberikan Surat Tugas Belajar.
Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

,2014
.,

( Nama Lengkap)

Form - 04
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN PERSIAPAN
PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Program Beasiswa Pendidikan
Indonesia Jalur Afirmasi LPDP,
Nama
: Sri Muliati Sakti Kusuma, S. Farm.
Tempat/ Tanggal Lahir : Laimpi/ 13 Juni 1992
Perguruan Tinggi Mitra : Universitas Gadjah Mada
Bidang Keilmuan
: Ilmu Farmasi
Alamat
: Kel. Laimpi, RT/RW 001/003, Kec. Kabawo, Kab. Muna
Telp/HP
: 085255389532
*) Coret salah satu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1.

Bersedia mengikuti dan menyelesaikan seluruh Kegiatan

Persiapan Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP maksimal
selama 12 bulan

2.

Bersedia untuk dihentikan Program Beasiswa Pendidikan

Indonesia Jalur Afirmasi LPDP apabila tidak bisa memenuhi persyaratan kelulusan
Kegiatan Persiapan dalam waktu yang telah ditentukan.

3.

Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
,,2015
Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000
(Sri Muliati Sakti Kusuma, S. Farm.)

Form - 05
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Beasiswa Pendidikan Indonesia
Jalur Afirmasi LPDP,
Nama

: Sri Muliati Sakti Kusuma, S. Farm.

Tempat/ Tanggal Lahir : Laimpi/ 13 Juni 1992

Perguruan Tinggi

: Universitas Gadjah Mada

Bidang Keilmuan

: Ilmu Farmasi

Alamat

: Kel. Laimpi, RT/RW 001/003, Kec. Kabawo, Kab. Muna

Telp/HP

: 085255389532

*) Coret salah satu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak sedang dan tidak akan menerima bantuan beasiswa Magister / Doktor dari
sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri.
Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.
Tidak pernah terlibat dalam tindak pelanggaran kode etik akademik.
4. Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa dan negara atau sanggup
kembali mengabdi ke daerah asal bagi penerima beasiswa dari daerah
perbatasan dan tertinggal setelah menyelesaikan studi.
5. Sanggup menyelesaikan studi Magister / Doktor sesuai dengan waktu yang
tentukan.
6. Sanggup membuat laporan perkembangan penyelesaian program Magister /
Doktor kepada LPDP.
Bersedia mengikuti program alumni dan pengembangan karir LPDP
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
..,, 2015
Yang Membuat Pernyataan

(Sri Muliati Sakti Kusuma, S. Farm.)

Form - 06

FORMAT ESSAY

ESSAY: Apa yang akan Saya Lakukan untuk Daerah/ Lembaga/

Instansi/ Profesi Saya Setelah Lulus (500 sampai 700 kata).

Nama saya Sri Muliati Sakti Kusuma. Lahir di Laimpi pada tanggal 13 Juni
1992. Saya mengawali studi di TK PGRI Kabawo Desa Kontumere. Kemudian pada
jenjang selanjutnya yaitu SDN 10 Kabawo, SMPN 1 Kabawo dan SMAN 1 Kabawo.
Selama lebih kurang 13 tahun tersebut saya menimba ilmu pengetahuan di tanah
kelahiran saya. Pada tingkat strata 1, saya harus merantau di ibu kota propinsi
(Kendari) untuk melanjutkan studi. Akhirnya selama 4 tahun 2 bulan berjuang, saya
dapat meraih gelar Sarjana Farmasi dengan nilai yang cukup menggembirakan.
Suatu kebanggaan tersendiri saya terlahir dan hidup di Indonesia. Indonesia
merupakan Negara yang kaya sember daya alam, kemajemukan suku bangsa, kearifan
budaya dan lain-lain. Sumua ini merupakan potensi yang sangat luar biasa yang di
anugrahkan oleh Tuhan Yang Maha Esa kepada bumi Indonesia. Sehingga tidak
berlebihan jika Prof Quraish Shihab mengatakan Bumi Indonesia Bak sekeping tanah
surga yang dianugrahkan oleh Allah Swt. Tentu menjadi tugas kita bersama dan
panggilan jiwa saya secara pribadi untuk memanfaatkan potensi besar tersebut untuk
kebangkitan, kemandirian dan kemajuan bangsa tercinta ini.
Namun, jika kita saksikan bangsa kita hari ini masih jauh dari harapan para
The Faunding Father kita. Kemiskinan masih betah tinggal di negeri ini.

Check List Kelengkapan Dokumen Pendaftaran

:

CV/ Form Pendaftaran

Ijazah (SD, SMP, SMA, S1, S2*)

Transkrip Nilai

Surat Rekomendasi

Surat Pernyataan

Sertifikat Lain*

Surat Tugas Belajar*

Skor TOEFL/ IELTS*

KTP

Sertifikat Kursus Bahasa Asing

Essay

*Jika ada
JIKA TIDAK MEMILIKI SERTIFIKAT TOEFL WAJIB MELAMPIRKAN
SERTIFIKAT KURSUS BAHASA ASING

Check list diatas dibuat untuk mempermudahkan peserta dalam memastikan apa saja yang
telah diselesaikan. Dengan demikian dapat dipastikan persyaratan Beasiswa Pendidikan

Indonesia Afirmasi telah lengkap. Pastikan Nama Kabupaten dan Kota Sesuai list LPDP. Jika
Persyaratan Kurang Atau Tidak Lengkap Maka Tidak Akan di Proses dalam Seleksi
Administrasi (dianggap tidak lolos administrasi).

Dokumen yang perlu dikirimkan :

a.
b.
c.
d.

Formulir pendaftaran (format terlampir)

Surat Rekomendasi (format terlampir)
Surat Tugas Belajar (format terlampir)
Surat Pernyataan Mengikuti Kegiatan Persiapan Beasiswa Afirmasi

(format terlampir)
e. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Afirmasi LPDP (format terlampir)
f. Essay untuk program magister/ Essay dan ringkasan proposal
g.
h.
i.
j.

penelitian untuk program Doktor (format terlampir)

Copy dan/atau scan Ijazah Terakhir
Copy dan/atau scan Transkrip Nilai
Copy dan/atau scan TOEFL
Copy dan/atau scan KTP