LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN (LPDP)

KEMENTERIAN KEUANGAN R.I.

FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP

PROGAM MAGISTER / DOKTOR TAHUN 2014
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Status
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Lengkap

: LAODE ALMUNAWAR MOMO, S.H

: Laki-Laki/ Perempuan*)
: Menikah/ Belum Menikah*)
: LASEHAO, 30 DESEMBAR 1991
: DESA BENTE, RT/RW 002/002
KEC. KABAWO KAB. MUNA
Provinsi
: SULAWESI TENGGARA
Kabupaten/Kota
: MUNA
Kode Pos
: 93661
Telp rumah : Handphone: 085241835263 Email: laodealmunawar@rocketmail.com
No KTP
: 7403193001910203
Mendaftar untuk Program Beasiswa Jalur Afrimasi dari kelompok*)
1. Warga negara dari daerah perbatasan dan tertinggal
2. Kementerian/ Lembaga Pemerintahan sektor strategis
3. Mahasiswa Indonesia di luar negeri untuk Program Beasiswa Jalur Afirmasi top-up
4. Mahasiswa Berprestasi

Foto 4 x 6

*) Conteng yangsesuai

Mendaftar untuk Program Beasiswa Magister

Program Studi
: Magister Ilmu Hukum
Perguruan Tinggi
: Universitas Gadjah Mada
Rencana Perkuliahan : Bulan Desember Tahun 2015
Bidang Keilmuan
: Ilmu Hukum Tata Negaara
LokasiSeleksi**

: 1. Medan; 2. Jakarta; 3. Yogyakarta; 4. Surabaya; 5. Makassar

**) Pilih Salah Satu

Jika saudara mahasiswa Indonesia di luar negeri dan mendaftar untuk Program Beasiswa
Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi dan tambahan (top-up) silahkan isi berikut:
Tahun masuk Perguran Tinggi

:-

Semester/ status penulisan tesis/ disertasi

:-

Lama tinggal di luar negeri

:-

Rencana menyelesaikan studi (tulis berapa bulan/ tahun lagi)

:-

*) Coret salah satu

Orang Tua:
Bapak:
Nama lengkap : Laode Momo, S.Ag
pendidikan terakhir
: S-1
Pekerjaan
: Pensiunan PNS
pendapatan per-bulan
: Rp.2.500.000 ,Alamat
: Desa Bente, RT/RW 002/002, Desa Bente, Kec. Kabawo, Kabupaten MunaSulawesi Tenggara
Ibu:
Nama lengkap : Alm. Waode Ine
Pekerjaan
:Alamat
:-

pendidikan terakhir
pendapatan per-bulan

::-

Riwayat Pendidikan:

SD/ MI/Paket A
SMP/ MTs/ Paket B
SMA/ MA/ Paket C

Tahun
masuk/ lulus
1998/2004
2004/2007
2007/2010

S-1

2010/2014

S-2*)

Jenjang Pendidikan

Nama Sekolah
/Perguruan Tinggi
SD N 10 Kabawo
SMP N 1 Kabawo
SMA N 1 Kabawo
Universitas Halu
Oleo Kendari
-

Bidang Studi

Nilai/ IPK

36.80
7.21
49.70

Ilmu Hukum

3.33

* Untuk pelamar beasiswa Doktor

Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP/ MTs/ Paket B)
(di lingkungan sekolah/ PT dan di luar sekolah/ PT)
SMP/ MTs/ Paket B:
No

Organisasi
OSIS SMPN 1
Kabawo

Tahun

Kedudukan / Aktifitas

2006/2007

Ketua Osis

SMA/ MA/ Paket C:

No
1

Organisasi
Osis SMAN 1 Parigi

Tahun
2009/2010

Kedudukan / Aktifitas
Sekretaris

Perguruan Tinggi:
No

Organisasi

Tahun

Dewan Perwakilan Mahasiswa (DPM)

2012-2013

2
3
3

Komunitas Peradilan Semu Fakultas

Hukum UHO
Himpunan Komunitas Peradilan Semu
Indonesia (HKPSI)
Court Monitoring Komisi Pemberantasan
Korupsi Fakultas Hukum UHO

Kedudukan / Aktifitas
Ketua komisi Internal
Fakultas Hukum

2013-2014

Ketua

2013-2014

Anggota

2013/2014

Anggota

Organisasi di Luar Sekolah:

No
1
2

Organisasi
Ikatan Pemuda,Pelajar dan Mahasiswa
Kabawo (IPPMAK)
Forum Kajian Mahasiswa Hukum
Sulawesi Tenggara (FOKMAH
SULTRA)

Tahun

Kedudukan / Aktifitas

2011-2012

Ketua Bidang Advokasi

2012-2013

Sekretaris

Prestasi Lain Yang Diunggulkan:

Tahun
2006
2005

2011

Prestasi
Juara 3 Kejuaraan Pelajar Tekwondo
SMANSA CUP
Juara 1 Kejuaraan Pelajar Taekwondo
Open Tournamen CUP
Juara 1 Taekwondo PENGKAPORA
CUP
Juara 1 Pekan Olahraga Provinsi
Sulawesi Tenggara (PORPROV

Tingkat
(Sekolah/PT/Nasional, internasional)
Tingkat Sulawesi
Tingkat Indonesia Timur
Tingkat Provinsi
Tingkat Provinsi

2013

SULTRA)
Peringkat VI Lomba Peradilan Semu
Piala Abdul Kahar Mudzakir V UII

Tingkat Nasional

Bahasa Asing:
Bahasa
Inggris

Status/ Skor
ACEPT / 240

Pengalaman Pelatihan/Kursus/Workshop
Tahun
2012
2013
2013
2014

Jenis Pelatihan/Kursus/
Workshop
Pelatihan Charakter
Buiding Beswan
Djarum
Pelatihan Leadership
Developmen Beswan
Djarum
Pelatihan Perekaman
Tindak Pidana Korupsi
Evaluasi dan Pelatihan
Sistem APIK
Perekaman Tindak
Pidana Korupsi

Institusi Penyelenggara

Jangka Waktu

Djarum Fondation

4 Hari

Djarum Fondation

3 hari

Komisi Pemberantasan
Korupsi

5 Hari

Komisi Pemberantasan
Korupsi

2 Hari

Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran
serta lampiran yang menyertainya adalah benar. Apabila informasi yang saya berikan tidak
benar, saya bersedia dinyatakan gugur sebagai calon.

Yogyakarta, 18 Agustus 2014

Yang Membuat Pernyataan

(LAODE ALMUNAWAR MOMO, S.H)

SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: ...................................................
NIP
: ...................................................
Pangkat/Gol
: ...................................................
Jabatan
: .........................................................................................................
Instansi
: .........................................................................................................
Alamat Lembaga
: .........................................................................................................
Telp.:
Fax. :
E-mail :
Memberi rekomendasi kepada:
Nama
: Irma Antasionasti, S.Pd.
Alamat rumah
: Jalan Pendidikan
RT/RW: 003/004
Kel/Desa
: RAHA III
Kecamatan : KATOBU
Isi rekomendasi meliputi:
1. Berapa lama Saudara telah mengenal Pelamar?
2. Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pelamar?
3. Berikan informasi tentang aktifitas dan prestasi Pelamar yang perlu diperhatikan.
4. Berikan alasan merekomendasikan Pelamar.

Kendari,

Mei 2014

( Nama Lengkap)

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
: ...................................................
NIP
: ...................................................
Pangkat/Gol
: ...................................................
Jabatan
: .........................................................................................................
Instansi
: .........................................................................................................
Alamat Lembaga
: .........................................................................................................
Telp.:
Fax. :
E-mail :
Memberi rekomendasi kepada:
Nama
:
Alamat rumah
:
RT/RW:
Kel/Desa
:
Kecamatan :

Muna, Agustus 2014

...................................................

SURAT IZIN ATASAN

Nomor :_____________________
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat, golongan ruang

: .
: .
: .

Jabatan

: .

Unit Kerja

: .

Memberikan izin kepada:

Nama

: .

NIP

: .

Jabatan

: .

Untuk mengikuti seleksi Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP Program
Magister / Doktor dan apabila dinyatakan lolos, bersedia memberikan Surat Tugas Belajar.
Demikian suratizin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
,2014

( Nama Lengkap)

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN PERSIAPAN
PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Program Beasiswa Pendidikan
Indonesia Jalur Afirmasi LPDP,
Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Perguruan Tinggi Mitra
Bidang Keilmuan
Alamat
Telp/HP

: LAODE ALMUNAWAR MOMO, S.H

: LASEHAO, 30 DESEMBER 1991
: UNIVERSITAS GADJAH MADA
: ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
: Desa Bente, RT/RW 002/002, Desa Bente,Kec. Kabawo,
Kabupaten Muna-Sulawesi Tenggara
: 0852 4183 5263

*) Coret salah satu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1.
Bersedia mengikuti dan menyelesaikan seluruh Kegiatan
Persiapan Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP maksimal
selama 12 bulan
2.

Bersedia untuk dihentikan Program Beasiswa Pendidikan

Indonesia Jalur Afirmasi LPDP apabila tidak bisa memenuhi persyaratan kelulusan

3.

Kegiatan Persiapan dalam waktu yang telah ditentukan.

Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 18 Agurtus 2014
Yang Membuat Pernyataan

(LAODE ALMUNAWAR MOMO, S.H)

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Beasiswa Pendidikan Indonesia
Jalur Afirmasi LPDP,
Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Perguruan Tinggi
Bidang Keilmuan
Alamat
Telp/HP

: LAODE ALMUNAWAR MOMO, S.H

: LASEHAO,30 DESEMBER 1991
: UNIVERSITAS GADJAH MADA
: ILMU HUKUM
: DESA BENTE RT/RW 002/002 KEC
KABAWO
: 0852 4183 5263

*) Coret salah satu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak sedang dan tidak akan menerima bantuan beasiswa Magister /Doktor dari
2.
3.
4.

sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri.

Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.
Tidak pernah terlibat dalam tindak pelanggaran kode etik akademik.
Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa dan negara atau sanggup
kembali mengabdi ke daerah asal bagi penerima beasiswa dari daerah

5.

perbatasan dan tertinggal setelah menyelesaikan studi.

Sanggup menyelesaikan studi Magister / Doktor sesuai dengan waktu yang

6.

tentukan.
Sanggup membuat laporan perkembangan penyelesaian program Magister /

Doktor kepada LPDP.

7. Bersedia mengikuti program alumni dan pengembangan karir LPDP
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 18 Agustus 2014
Yang Membuat Pernyataan

(LAODE ALMUNAWAR MOMO, S.H)

FORMAT ESSAY

A. FORMAT ESSAY UNTUK PROGRAM MAGISTER

Tulislah sebuah essay dengan judul Apa yang akan Saya Lakukan untuk Daerah/
Lembaga/ Instansi/ Profesi Saya Setelah Lulus (500 sampai 700 kata).

B. FORMAT ESSAY DAN RINGKASAN PROPOSAL PENELITIAN UNTUK

PROGRAM DOKTOR
1. Tulislah satu buah essay dengan judul Apa yang akan Saya Lakukan untuk
Daerah/Lembaga/Instansi/Profesi Saya Setelah Lulus (500 sampai 700 kata).
2. Tulislah ringkasan proposal penelitian (1500-2000 kata)

Check List Kelengkapan Dokumen Pendaftaran

CV/ Form Pendaftaran

Ijazah (SD, SMP, SMA, S1, S2*)

Transkrip Nilai

Surat Rekomendasi

Surat Pernyataan

Sertifikat Lain*

Surat Tugas Belajar*

Skor TOEFL/ IELTS*

KTP

Sertifikat Kursus Bahasa Asing

Essay

*Jika ada
JIKA TIDAK MEMILIKI SERTIFIKAT TOEFL WAJIB MELAMPIRKAN SERTIFIKAT
KURSUS BAHASA ASING
Check list diatas dibuat untuk mempermudahkan peserta dalam memastikan apa saja yang
telah diselesaikan. Dengan demikian dapat dipastikan persyaratan Beasiswa Pendidikan
Indonesia Afirmasi telah lengkap. Pastikan Nama Kabupaten dan Kota Sesuai list LPDP.
Jika Persyaratan Kurang Atau Tidak Lengkap Maka Tidak Akan di Proses dalam
Seleksi Administrasi (dianggap tidak lolos administrasi).

Dokumen yang perludikirimkan :

a. Formulir pendaftaran (format terlampir)
b. Surat Rekomendasi (format terlampir)
c. Surat Tugas Belajar (format terlampir)
d. Surat Pernyataan Mengikuti Kegiatan Persiapan Beasiswa Afirmasi (format
terlampir)
e. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Afirmasi LPDP (format terlampir)
f. Essay untuk program magister/ Essay dan ringkasan proposal penelitian untuk
g.
h.
i.
j.

program Doktor (format terlampir)

Copy dan/atau scan Ijazah Terakhir
Copy dan/atau scan Transkrip Nilai
Copy dan/atau scan TOEFL
Copy dan/atau scan KTP

Berkas Dikirim ke
Kirim melalui email lpdp.afirmasi@gmail.com dan lpdp.afirmasi@depkeu.go.id
Atau dikirim ke Kantor LPDP dengan Alamat

GEDUNG A.A MARAMIS II LANTAI 2, JALAN LAPANGAN BANTENG TIMUR NO 1,

JAKARTA 10710, KOTAK POS 1139
TELEPON/FAX (021) 384 6474 SITUS www.lpdp.depkeu.go.id
Serta
Kepada Pendaftar yang memiliki akses internet mohon isi Borang Pendaftaran pada link di
bawah inihttp://bit.do/BeasiswaAfirmasiLPDP