Anda di halaman 1dari 6

STATUS PSKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. Tini Herlina

No. Med. Rec

: 13787767

Jenis Kelamin

: Perempuan

TTL/Umur

: 33 tahun

Status Marital

: Menikah

Pendidikan Terakhir

: SMA

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pedagang

Penghasilan

: 1.500.000,-

Alamat

: Dusun 01 RT03/10, kel Dewasari, Cijeunjing Kab


Ciamis

Tanggal Periksa

: 25-04-2013

Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya


II. IDENTITAS PENGANTAR
Nama

:-

Jenis Kelamin

:-

Umur

:-

Status Marital

:-

Agama

:-

Pekerjaan

:-

Penghasilan

:-

Hubungan Dgn Pasien : Kebenaran Anamnesa : -

III. ANAMNESA (Autoanamnesa dan Alloanamnesa)

Keluhan Utama : Sering merasa cemas


Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan sering merasa cemas sejak dua minggu
terakhir, namun cemas lebih parah sejak 1 minggu ini. Pasien merasa cemas
karena ditempat dibekerja (dagang) selama 5 bulan terakir ada pedagang baru.
Pedagang baru tersebut seperti memusuhinya, sirik kepada pasien dan pedagang
tersebut seperti mengajak pasien berantem. Jika si pedagang baru memusuhinya
pasien tidak pernah memberikan perlawanan. Pasien hanya memendam di dalam
hati.
Pasien merasa takut kalau pedagang baru tersebut akan nekat dan akan
menyakiti dirinya. Selain itu pasien merasa badannya sering panas dan dingin.
Dua minggu terakhir ini juga pasien tidurnya kurang nyenyak karena gelisah,
sering merasa sakit kepalanya. Sakit kepala dirasakan pasien seperti di tarik-tarik.
Sehingga pasien tidak dapat tenang.
Masalah yang dirasakan pasien, pasien sering menceritakan hal tersebut
kepada suaminya. Sehingga suami pernah bicara baik-baik kepada pedagang baru
tersebut tetapi pedagang baru tersebut marah-marah dan berbicara macam-macam
tentang keluarganya.
Makan, minum dan mandi masih bisa os lakukan sendiri dengan baik.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu.
Riwayat Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien
Riwayat Hidup Pasien
-

Masa dikandungan dan sekitar persalinan


Pasien tidak mengetahuinya

Masa bayi
Pasien tidak mengetahuinya

Masa prasekolah
Pasien merupakan anak yang pendiam dan jarang bermain dengan teman.

Masa pubertas
Pasien jarang bermain dengan teman-teman, pasien bukan anak yang nakal
dan termasuk anak yang penurut terhadap keluarganya.

Masa dewasa
Menurut pasien, pasien sering menceritakan hal yang dirasakan pasien, pasien
sering merasa tidak enakan kalau pembicaraannnya akan menyakitkan
perasaan orang lain.

Kepribadian sebelum sakit


Pasien bukan merupakan pribadi yang tertutup, pasien sering menceritakan
masalahnya kepada keluarga.

Status Fisikus
a. Keadaan umum
: Baik
b. Kesadaran
: Compos mentis
c. Vital Sign
- Tekanan darah
: 130/80 mmHg
- Nadi
: 86x/menit
- Suhu
: 36.2oC
- Respirasi
: 22x/menit
d. Kepala
- Bentuk
: Dalam batas normal
- Rambut
: Dalam batas normal
- Mata
: Dalam batas normal
- Telinga
: Dalam batas normal
- Hidung
: Dalam batas normal
- Mulut dan tenggorokan : Dalam batas normal
- Leher
: Dalam batas normal
- Thoraks
1. Dada (anterior)
o Inspeksi : Simetris dektra-sinistra
o Palpasi
: Vokal fremitus simetris normal
o Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi : Suara paru vesikuler
2. Jantung
o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
o Perkusi : Jantung dalam batas normal
o Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 regular
Abdomen
o Inspeksi
: Datar
o Auskultasi
: Bising usus normal
o Palpasi
: Tidak ada kelainan
o Perkusi
: Timpani diseluruh lapang perut
Genitalia
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstermitas
: Tidak dilakukan pemeriksaan
IV. Status Psikus

1. Kesan pertama pemeriksaan terhadap pasien


- Roman Muka
: Appropiate affect
- Kontak/rapport : Baik/baik
- Orientasi

Tempat
: Baik
Waktu
: Baik
Orang
: Baik
Perhatian
: Vigilitas perhatian
Persepsi
Ilusi
: Tidak ada
Halusinasi : Tidak ada
Ingatan
Masa kini
: Baik
Masa dulu
: Baik
Daya ingat
: Baik
Daya ulang
: Baik
Paraamnesia
: Tidak ada
Hiperamnesia
: Tidak ada
Intelegensia
: Baik
Pikiran
Bentuk pikiran
: Realistik
Jalan pikiran
: Koheren
Isi pikiran
: Tidak ada waham
Penilaian
Norma sosial
: Baik
Wawasan penyakit
: Baik
Emosi
: Baik
Decorum
o Sopan santun
: Baik
o Cara berpakaian : Baik
o Kebersihan
: Baik
Kematangan jiwa
: Baik
Tingkah laku dan bicara : Aktif

V. Laboratorium
VI. Psikodinamika.

Menurut pasien, pasien sejak dulu pendiam sehinggga tetapi jika


pasien memiliki masalah pasien tidak memendamnya sendiri. Pasien sering
menceritakan masalahnya keteman maupun keluarganya. Pasien sering

merasa tidak enakan jika berbicara dengan orang lain karena takut merasa
orang lain merasa tersingung dengan ucapannya.
Sudang kurang lebih 2 minggu terakhir, os hanya merasa cemas
karena pedagang baru ditempat dia bekerja sering merasa sirik terhadap dia.
VII.

Diagnosa Multiaksial
AKSIS 1 : Ansietas sedang
AKSIS 2 : Gangguan kepribadian cemas (menghindar)
AKSIS 3 : Tidak ada
AKSIS 4 : Masalah dengan pekerjaan
AKSIS 5 : 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringgan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)

VIII. Pengobatan
- Clobazam 10 mg 2x1
IX. Prognosa
Que Ad Vitam
Que Ad Fungtional

: Bonam
: Bonam