LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

1.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Z

Usia

: 21 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Sungai Mesa No 47 RT 10, Banjarmasin Tengah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Sopir bus

Agama

: Islam

Suku

: Banjar/Indonesia

Status

: Belum menikah

Datang ke Poli

: 31 Agustus 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

-

Autoanamnesis pada tanggal 31 Agustus 2015, pukul 09.00 WITA

A. KELUHAN UTAMA
Meminta obat alprazolam karena tidak bisa tidur

KELUHAN TAMBAHAN
Tidak ada

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesis dengan pasien :
Pasien datang mengatakan ingin meminta obat alprazolam karena tidak
bisa tidur. Pasien tidak bisa tidur sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengaku sudah
mencoba untuk tidur dengan menggunakan penutup mata tetapi tetap tidak bisa
tidur. Dalam satu minggu, pasien mengaku biasanya hanya tidur 1 jam per hari.
Sehingga pasien merasa tidak fit saat akan menjalankan aktifitas, lemas, dan
menahan ngantuk saat bekerja. Keluhan sulit tidur ini sudah dialami sejak remaja,
dan dirasa memberat sejak 3 bulan yang lalu setelah bekerja sebagai supir bus.
Sekitar 3 bulan yang lalu pasien datang ke praktek dokter psikiatri dengan
keluhan serupa dan mendapatkan terapi alprazolam 0,5 mg 1 kali sehari sebelum
tidur selama 1 bulan. Setelah meminum obat tersebut, pasien bisa tidur selama 10
jam. Setelah obat habis, selama 1 bulan yang lalu pasien tidak lagi meminum obat
tersebut dan keluhan tidak bisa tidur muncul kembali.
Pasien merokok sejak SMA, sebanyak 5 batang per hari. Pasien mengaku
mengkonsumsi sabu-sabu sejak kelas 2 SMA ( 5 tahun) sampai sekarang,
sebanyak seperempat gram 1 kali per hari. Pasien merasa badannya bugar setelah
mengkonsumsi sabu-sabu. Pasien pernah mencoba tidak menggunakan sabu-sabu
selama beberapa hari, 2 minggu, paling lama 1 bulan. Pasien merasa tidak
nyaman, dan mengaku pernah sakau sehingga pasien mengkonsumsi sabu-sabu
kembali.

Pasien mengaku tidak ada mendengar bisikan-bisikan atau melihat

bayangan-bayangan. Dan tidak ada perubahan perilaku temperamental semenjak
mengkonsumsi sabu-sabu.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

-

Tidak ada riwayar gangguan psikiatri

Tidak pernah kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala

Tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran

Tidak ada riwayat kejang atau sakit berat lainnya.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Perinatal
Data tidak akurat.
2. Riwayat Masa Bayi ( 0-3 tahun)
Data tidak akurat.
3. Riwayat Masa Kanak-Kanak (3-12 tahun )
Riwayat tumbuh kembang selama anak-anak baik sesuai umur.
4. Riwayat Masa Remaja
Penderita punya banyak teman di luar lingkungan sekolah. Lingkungan
pergaulan tidak baik, dimana pasien bersama teman-temannya sering
berkumpul pada malam minggu atau hari-hari libur dan bersama-sama
mengkonsumsi minuman beralkohol dan obat-obatan.

5. Riwayat pendidikan
Pasien lancar mengikuti pendidikan di sekolah dari SD hingga SMA, tidak
pernah tinggal kelas, namun sering berpindah sekolah akibat ada masalah.
Pasien pernah mengikuti kursus bengkel di Jogja selepas lulus SMA.
6. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja di tempat billiard selama sekolah. Sejak 2 bulan yang
lalu pasien bekerja sebagai supir bus jurusan banjarmasin-samarinda.
7. Riwayat perkawinan
Pasien belum pernah menikah.

E. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Keterangan :
= Penderita
= Laki-laki
= Perempuan
Pasien adalah anak ke-1 dari 3 orang bersaudara. Tidak terdapat riwayat
gangguan jiwa atau keluhan serupa dalam keluarga pasien.

F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Saat ini pasien tinggal sendiri di kos-kosan dan jarang pulang ke rumah.
Keluarga pasien juga tidak peduli dengan kondisi pasien sekarang.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Pasien sadar bahwa dirinya sakit. Pasien kooperatif saat diwawancara.
Pasien merasa menjadi beban dalam keluarga karena biaya sekolahnya dan
adik-adiknya. Pasien merasa harus bekerja karena tuntutan ekonomi keluarga
dan sebagai anak sulung dalam keluarga. Pasien mengaku acuh pada keluarga
dan merasa diacuhkan oleh keluarga, sehingga pasien memilih keluar dari
rumah dan tinggal sendiri.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang lelaki berperawakan sedang, kulit cokelat, rambut pendek ikal
berwarna hitam. Mata terlihat kemerahan. Pasien mengenakan baju kaos
hitam, celana jeans, tampak kurus dan kurang terawat.
2. Kesadaran
Komposmentis
3. Perilaku dan aktivitas motorik
Normal
4. Pembicaraan

Koheren, relevan, menjawab bila ditanya.

5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
6. Kontak Psikis
Kontak ada, wajar, dan dapat dipertahankan.

B. KEADAAN

AFEKTIF,

PERASAAN,

EKSPRESI

AFEKTIF,

KESERASIAN DAN EMPATI

1. Afek(mood)

: datar

2. Ekspresi afektif : tampak datar

3. Keserasian

: Appropriate

4. Empati

: Dapat dirabarasakan

C. FUNGSI KOGNITIF
1. Kesadaran : komposmentis
2. Orientasi : Waktu

:Baik

Tempat : Baik
Orang : Baik
3. Konsentrasi : Dapat dipertahankan
4. Daya ingat

: Jangka pendek

: baik

Jangka panjang

: baik

Segera

: baik

5. Intelegensia dan Pengetahuan Umum : Sesuai dengan tingkat pendidikan

formal pasien

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi

: tidak ada

2. Depersonalisasi/ Derealisasi : tidak ada

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir

: a. Produktivitas : Pasien spontan menjawab bila ditanya

b. Kontinuitas : Koheren dan relevan dengan pertanyaan
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

: a. Preocupasi : tidak ada

b. Gangguan isi pikir : tidak ada
c. Waham : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Tidak terganggu

G. DAYA NILAI
a. Daya norma sosial

: baik

b. Uji daya nilai

: baik

c. Penilaian realita

: baik

H. TILIKAN
Tilikan 5
1. Penyangkalan penuh dirinya sakit
2. Agak menyadari dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tapi di saat
yang sama menyangkal penyakitnya.
3. Sadar merasa sakit namun menyalahkan orang lain atau faktor eksternal
4. Sadar penyakitnya namun tidak mengetahui penyebabnya
5. Mengetahui penyakitnya dan faktor-faktor yang berhubungan dengan
penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya
(tilikan intelektual)

Sadar tentang motif dan perasaan dalam dirinya dan hal yang perlu
dilakukan yang dapat menyebabkan perubahan dasar perilakunya (tilikan
emosional)
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT

1. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Tampak sehat, kesadaran komposmentis
Tanda vital

: TD : 140/100 mmHg
N

: 128 x/menit

RR : 21 x/menit
T
Kepala

Mata

: 36,5 C

: palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, mata

tampak kemerahan, refleks cahaya +/+

Telinga : sekret -/Hidung : sekret -/- epistaksis (-)

Mulut

: mukosa bibir kering, pucat (-), lidah tidak tremor

Leher

: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

Thoraks

I : bentuk simetris
P : fremitus raba simetris
P : Pulmo : sonor
Cor

: batas jantung normal

A : Pulmo : vesikuler, Ronki/wheezing -/Cor

Abdomen

: S1S2 tunggal

I : simetris
P : hepar/lien/massa tidak teraba
P : timpani
A : BU (+) normal

Ekstremitas Superior : edema -/- parese -/- tremor -/Inferior : edema -/- parese -/- tremor -/-

2. STATUS NEUROLOGIS
N I-XII

: normal

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

Gejala TIK meningkat

: tidak ada

Refleks patologis

: tidak ada

Refleks fisiologis

: normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Autoanamnesis dengan pasien
Pasien merasa mudah tersinggung dan ingin marah-marah.

Kadang

merasa ingin memukul dan menampar orang yang tidak disenangi

walaupun tidak dikenalnya.
Pasien juga mengaku sering mendengar bisikan-bisikan seperti menyuruh
berkelahi dan menyuruh untuk kawin.
Pasien mengeluh sering sulit tidur dan bila tidur akan bermimpi buruk.
Pasien merokok sejak kelas 1 SMA (tahun 2004), sehari bisa sampai 1
kotak.
Sejak kelas 2 SMA (tahun 2005) pasien mulai mengkonsumsi obat-obatan
seperti DMP, pil koplo, meminum alkohol atau mixadine yang dicampur
minuman kratingdaeng, shabu-shabu.
Pasien mengetahui, belajar menggunakan, serta mendapatkan minuman
dan obat-obatan tersebut dari teman-teman pergaulannya di kampung.
Kontak (+) wajar(+) dapat dipertahankan
Perilaku dan aktifitas psikomotor

: normal

Pembicaraan

: koheren

Afek

: datar

Ekspresi fasial

: tampak bingung

Empati

: tidak dapat dirabarasakan

10

 Keserasian

: appropriate

Konsentrasi

: terganggu

Daya ingat

: baik

Intelegensi

: baik

Halusinasi

: auditorik (+)

Arus pikir

: menjawab bila ditanya

Preocupasi

: (-)

Waham

: (-)

Derealisasi

: (-)

Tilikan

: T5

Penilaian realita

: baik

Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I

: Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat

multipel dan penggunaan zat psikoaktif lainnya (F19.5)

2. Aksis II

: Tidak ada diagnosis

3. Aksis III

: Tidak ada diagnosis

4. Aksis IV

: Masalah pergaulan

5. Aksis V

: GAF scale 60-51 (beberapa gejala sedang, disabilitas sedang)

VII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik

11

Status internus dan kelainan neurologi tidak ada kelainan

2. Psikologik
Kesadaran

komposmentis,

perilaku

dan

aktivitas

psikomotorik

normoaktif, konsentrasi terganggu, halusinasi auditorik, tilikan derajat 5.

3. Sosial Keluarga
Stresor pergaulan
.
VIII. PROGNOSIS
Diagnosis penyakit

: dubia ad malam

Perjalanan penyakit

: dubia ad malam

Ciri kepribadian

: dubia

Stressor psikososial

: dubia ad bonam (pergaulan salah)

Riwayat herediter

: tidak ada riwayat

Usia saat menderita

: dubia ad malam (sejak 20 tahun)

Pendidikan

: dubia ad bonam (SMA)

Perkawinan

: belum kawin

Ekonomi

: dubia ad malam

Lingkungan sosial

: dubia ad malam

Organobiologi

: dubia ad bonam (tidak ada penyakit fisik)

Pengobatan psikiatrik

: dubia ad bonam (rutin kontrol)

Ketaatan berobat

: dubia ad bonam (rutin minum obat)

Kesimpulan

: dubia ad malam

12

IX. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka

Injeksi Chlorpromazine 100mg (im)

Sizoril 25 mg tablet (1-1-2)

Stelosi 3 x 5 mg tablet

Trihexypenidil 3 x 2 mg tablet

Alprazolam (k/p)

Psikoterapi

: Support terhadap penderita dan keluarga

Religius

: Bimbingan /ceramah agama, shalat berjamaah, pengajian

Rehabilitasi

: sesuai bakat dan minat

Usul pemeriksaan penunjang:

-

Laboratorium darah dan urine

Tes psikologi

X. DISKUSI
Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat didefinisikan
sebagai gangguan yang bervariasi luas dan berbeda tingkat keparahannya
akibat penggunaan satu/lebih zat psikoaktif (dengan atau tanpa resep
dokter).
Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan psikiatri, dengan
berdasarkan kriteria diagnostik dari PPDGJ III menunjukkan bahwa
penderita mengalami gangguan psikotik akut akibat penggunaan zat
multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya (F19). Kriteria diagnostik

13

secara umum telah terpenuhi yaitu adanya riwayat penderita dalam

penggunaan zat psikoaktif yang bercampur baur, bukan akibat sindrom
ketergantungan dan bukan keadaan putus zat, tetapi tampak adanya
gangguan psikotik yang jelas yaitu adanya halusinasi auditorik yang
menyuruhnya berkelahi dan gangguan psikomotor

dengan manifestasi

mengamuk.
Psikosa didefinisikan sebagai suatu gangguan jiwa dengan
kehilangan rasa kenyataan (sense of reality). Hal ini diketahui dengan
terdapatnya gangguan pada hidup perasaan (afek dan emosi), proses
berfikir, psikomotorik dan kemauan sedemikian rupa sehingga semua ini
tidak sesuai dengan kenyataan lagi.
Pada pasien, fase prodormal diduga dimulai pada tahun 2005. Fase
ini ditandai dengan mulai menarik diri dari pergaulan, mulai sering
melamun dan diam, mudah tersinggung.
Fase aktif pada pasien ini dimulai pada bulan awal 2008 dimana
pasien mengamuk dan mau menampar siapa saja yang membuatnya emosi
serta mulai mendengar bisikan-bisikan.
Perjalanan penyakit dari penderita ini dapat dilihat pada diagram
Longitudinal History berikut :

Aktif

Prodromal

14

2005

Januari 2008

Kasus ini dapat didiagnosa banding dengan gangguan mental lain

yang dicetuskan dan diberatkan oleh penggunaan zat psikoaktif misal
skizofrenia (F20). Gangguan psikotik lir-skizofrenia (F.23.2) dan
Gangguan kepribadian Paranoid
Pada skizofrenia (F.20) onset gejala lebih dari 1 bulan lamanya
dan timbul bukan karena diinduksi obat-obatan, sedangkan pada kasus ini
ditemukan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif sehingga diagnosa
skizofrenia tidak sesuai. Pada gangguan psikotik lir-skizofrenia akut onset
gejala psikotik 2 minggu atau kurang dan memenuhi kriteria skizofrenia
(F20) dan tidak ditemukan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif.
Dapat didiagnosa banding dengan Gangguan Kepribadian Paranoid
(F60.0), dengan ditemukannya kepekaan berlebihan terhadap penolakan,
kecurigaan yang mendalam tanpa memperhatikan situasi yang ada dan
tanpa adanya halusinasi dan waham. Namun pada kasus ini penderita
mengalami halusinasi sehingga diagnosa tersebut dapat disingkirkan.
Penderita ini dianjurkan untuk mendapat terapi psikofarmaka
dengan Injeksi Chlorpromazine 100mg (im), Sizoril 25 mg tablet (1-1-2),
Stelosi 3 x 5 mg tablet, Trihexypenidil 3 x 2 mg tablet, Alprazolam (k/p).

15

Clorpromazine merupakan obat anti psikotik dengan efek sekunder

berupa sedasi kuat sehingga berguna untuk mengatasi gaduh gelisah, rasa
curiga dan ketakutan serta gangguan tidur. Efek primer obat ini
memerlukan waktu 2-3 minggu untuk bekerja optimal.
Terkadang pasien dapat kambuh walaupun sudah mengkonsumsi
obat sesuai anjuran. Hal ini merupakan alasan yang tepat untuk
menggantinya dengan obat obatan yang lain, misalnya antipsikotik
konvensonal dapat diganti dengan newer atipycal antipsycotic atau newer
atipycal antipsycotic diganti dengan antipsikotik atipikal lainnya.
Clozapine dapat menjadi cadangan yang dapat bekerja bila terapi dengan
obat-obatan diatas gagal. Pada pasien juga diberikan Sizoril yang
mengandung Clozapine.
Clozapin mulai diperkenalkan tahun 1990, merupakan antipsikotik
atipikal yang pertama. Clozapin memiliki efek samping dapat menurunkan
jumlah sel darah putih yang berguna untuk melawan infeksi. Ini artinya,
pasien yang mendapat obat ini harus memeriksakan kadar sel darah
putihnya secara reguler.
Stelosi merupakan antipsikotik konvensional yang mengandung
trifluoperazin, diindikasikan untuk psikosis paranoid (gangguan waham
menetap), skizofrenia, psikosis manik-depresif, dan gangguan tingkah laku
pada retardasi mental. Dosis awal 2-3 x 2,5 mg dan dosis pemeliharaan 3 x
5-10 mg.

16

Trihexylpenidil 3x2mg/hari diberikan untuk mengatasi adanya efek

samping

dari

pemberian

obat

anti

psikotik

seperti

gangguan

ekstrapiramidal (distonia akut, sindrom Parkinson), misalnya kedua tangan

gemetar (tremor), kekakuan alat gerak (kalau berjalan seperti robot), otot
leher kaku sehingga kepala yang bersangkutan seolah-olah terpelintir dan
lain sebagainya. Apabila sindrom Parkinson sudah terkendali diusahakan
penurunan dosis secara bertahap, untuk menentukan apakah masih
dibutuhkan obat antiparkinson.
Efek samping obat antipsikosis salah satunya hepatotoksis maka
perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia darah terutama
untuk memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT) dapat juga dari pemeriksaan
fisik, tanda ikterik, palpasi hepar. Pada pasien ini tidak didapatkan tandatanda hepatotoksik dari pemeriksaan fisik.
Alprazolam digunakan sebagai antiansietas untuk pengobatan
jangka pendek, ansietas sedang atau berat dan ansietas yang berhubungan
dengan depresi. Dosis yang digunakan yaitu 0,25-0,5 mg, 3 kali sehari.
Jika perlu dosis dapat dinaikkan dengan interval 3-4 hari hingga'
maksimum 4 mg sehari dalam dosis terbagi. Untuk pasien lanjut usia,
debil (lemah) dan gangguan fungsi hati berat: 0,25 mg, 2-3 kali sehari,
ditingkatkan bertahap jika perlu.
Pada pasien ini juga diperlukan psikoterapi dan rehabilitasi
bertujuan untuk menguatkan daya tahan mental, mempertahankan kontrol
diri dan mengembalikan keseimbangan adaptatif berupa terapi keluarga

17

dan masyarakat agar bisa menerima keadaan penderita dengan tidak

menimbulkan stressor-stressor baru, dengan menciptakan suasana yang
kondusif untuk kesembuhan penderita.

18