No. RM :112
Tanggal :2 januari
Tempat : R. melati
DATA UMUM
Identitas Klien
Nama
: Tn.N
:-
Pendidikan terakhir
: SMA
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
Umur
: 22 tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Agama
: Islam
Suku
: Bugis
Lama bekerja
:-
Tanggal masuk RS
: 2 januari 2008
Ruangan
: Melati
Golongan darah
:O
Sumber info
: Keluarga
Penanggung jawab/Pengantar
Nama
: Tn.M
Umur
: 45 Tahun
Pendidikan terakhir
: S2 Akutansi
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jl. Ir Sukarno No 11
: Nyeri
2. Alasan MRS
3. Riwayat penyakit
P : Klien mengeluh nyeri dibagian bahu dan tidak dapat melakukan aktivitas
seperti biasanya
Q : Intermitten
R : Otot,sekitar Bahu
S : Nyeri berat skala 8
T : Tidak menentu
:-
:-
3. Riwayat imunisasi
: lengkap
PEMERIKSAAN FISIK
Hari :
Keadaan umum :
Kehilangan BB
Kelemahan
Vital sign
: TD = 110/80
N = 70/Menit
= 36,5
= 16 kali / menit
Head to toe
Kulit / integumen
Kepala
Mata
Hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan , tidak ada gangguan fungsi penciuman
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Telinga
Leher
Abdomen
Ekstemitas (atas)
ANALISA DATA
No.
DATA
1.
ETIOLOGI
fraktur
MASALAH
Nyeri (akut)
Cedera jaringan
oedema
hematom
Hipotalamus
Korteks cerebri
DS : klien mengeluh kesulitan
dalam melakukan aktivitas
2.
Nyeri
p kekuatan otot
Gangguan
mobilitas fisik
Gerak terbatas
3.
Kurang
perawatan diri
p kekuatan otot
Gerak terbatas
Kurang
pengetahuan
hospitalisasi
Krisis situasi
Info inadekuat
Salah persepsi
Kurang pengetahuan
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
Setelah dilakukan
intervensi klien akan
mengungkapkan nyeri
berkurang dengan
criteria :
DS : Klien mengeluh
merasa nyeri yang hebat
pada daerah bahu
(klavikula)
DO : klien tampak
meringis
- Klien dapat
beradaptasi dengan
nyerinya
-
Ekspresi wajah
INTERVENSI
Mandiri
1. Mengucapkan salam
pada klien.
1. Memb
percaya
2. pertahankan
imobilisasi bagian yang
sakit degan tirah baring ,
pembebat, gips,
2. meng
mencega
tulang/ t
3. tinggikan dan
dukung ekstremitas
rileks
- Klien nampak
tanang
yang terkena
4. berikan alternative
tindakan keyamanan,
contoh pijatan,
perubahan posisi
5. identifikasi aktivitas
terapeutik yang tepat
untuk usia pasien,
kemampuan fisik dan
penampilan pribadi
3. men
vena, m
menurun
4. doro
teknik m
contoh l
5. menc
menurun
dapat m
otot
kolaborasi
1. .lakukan kompres
dingin 24-48 jam
pertama dan sesuai
keperluan
3.
4.
5.
6. Mandiri
7. 1. kaji secara teratur
fungsi motorik
menurun
edema/p
hematom
nyeri
diberikan
nyeri /sp
Setelah dilakukan
intervensi,gangguan
mobilitas fisik dapat
diminimalisasi dengan
criteria :
- Klien
menunjukkkan
kemampuan untuk
melakukan aktivitas
1. unt
klien sec
3. dorong partisipasi
pada aktivitas terapeutik
/ relaksasi
2. pasi
pandang
keterbat
informas
meningk
kesehata
4. dorong penggunaan
latihan isometric mulai
dengan tungkai yang
sakit
5.instrukturkan dan
bantu pasien dalam
rentang gerak pasien
3. mem
untuk m
memfok
perhatia
4. kont
tanpa m
mengge
memban
kekuatan
5. men
ke otot d
meningk
memper
kolaborasi
1. konsul dengan ahli
terapi fisik
/okupasi/spesialis
rehabilitasi
1. pasien
bantuan
gerakan
aktivitas
Mandiri
1. berikan kesempatan
untuk beristrahat
sejenak ,anjurkan latihan
saat aiang hari ,
turunkan aktivias fisik
pada sore hari
Setelah dilakukan
intervensi, gangguan
1. kare
mental d
kelelaha
3.
- Ekspresi wajah
rileks(tidak
mengantuk)
- Dapat beristrahat
dengan cukup
3. berikan makanan
kecil disore hari , susu
hangat mandi dan
mesase punggung
4. turunkan jumlah
minum pada sore hari,
lakukan perkemihan
sebelum tidur
2. Nyer
tidur klie
3. men
dengan
kolaborasi
berikan obat sesuai
indikasi(antidepresi,
seperti amitriptilin
/elavil, doksepin,
trasolon
Mandiri
4. men
bangun
mandi /
hari
Meningk
untuk tid
1. pertahankan
mobilitas , control
terhadap nyeri dan
program latihan
2. kaji hambatan
terhadap partisipasi
dalam perawatan diri
identifikasi / rencana
untuk modifikasi
lingkungan
4.
Setelah dilakukan
intervensi
keperawatan,
diharapkan klien dapat
melakukan perwatan
diri dengan kriteria
- Mampu melakukan
perawatan diri
secara mandiri
kolaborasi
1. konsul dengan ahli
terapi okupasi
2. Atur evaluasi
kesehatan
dirumahsebelum
pemulangan dengan
evaluasi setelahnya
1. men
kemandi
2. men
meningk
akan me
3. Agar
nyaman
beristira
untuk m
Bantu un
kebutuh
mengide
masalah
Mandiri
1. kaji ulang patologi ,
prognosis, dan harapan
yang akan datang
2. beri penguatan
metode mobilitas dan
ambulasi sesuai instruksi
dengan terapis fisik bila
diindikasikan
5.
DS : klien
mengeluh tidak dapat
mandi secara mandiri
DO :kulit klien tampak
bersisik
Setelah dilakukan
intervensi
keperawatan,
diharapkan klien dapat
menyatakan
pemahaman tentang
kondisinya dengan
criteria:
Klien menyatakan
pemahaman tentabg
kondisi, prognosis, dan
pengobatan
dihadap
ketidakm
member
pengeta
dapat m
informas
banyak f
memerlu
atau pe
penyem
mencega
kontrakt
otot ,me
aktivitas
member
memuda
dan men
DS : klien bertanya
tentang penyakitnya
DO : klien meminta
informasi
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tgl
No.
IMPLEMENTASI
EVALUASI
1.
mandiri
Senin
5/1/09
Jam
09:00
1.
kolaborasi
1. .lakukan kompres dingin 24-48
jam pertama dan sesuai keperluan
2. Berikan obat sesuai indikasi:
narkotik dan analgesic non
narkotik : NSAID injeksi ( ketoralak
/toradol, relaksan otot
(siklobensaprin/flekseril), hidroskin (
vistaril).berikan narkotik selama 3-5
hari
Mandiri
10:00
2.
S : klien mengatakan
sudah dapat melakukan
aktivitas ringan
O : klien tampak sudah
bias melakukan gerakangerakan
kolaborasi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Mandiri
1. berikan kesempatan untuk
beristrahat sejenak ,anjurkan latihan
saat aiang hari , turunkan aktivias
fisik pada sore hari
2. atasi factor utama (nyeri)
3. berikan makanan kecil disore
hari , susu hangat mandi dan
mesase punggung
4. turunkan jumlah minum pada
sore hari, lakukan perkemihan
sebelum tidur
kolaborasi
11:30
3.
dapat beristrahat
kolaborasi
A : - Masalah teratasi
P : - Intervensi
dipertahankan
Mandiri
1. kaji ulang patologi , prognosis,
dan harapan yang akan datang
2. beri penguatan metode mobilitas
dan ambulasi sesuai instruksi
dengan terapis fisik bila
diindikasikan
3. dorong pasien untuk melanjutkan
latihan aktif sendi diatas dan
dibawah fraktur
4. identiikasi tersedianya sumber
pelayanan di masyarakat
12:00
4.
S : klien mengatakansudah
dapat melakukan personal
hygine mandiri
O :badan klien tampak
bersih
A : Masalah teratasi
P : intervensi
dipertahankan
13:30
5.
S : klien mengatakan
sudah mengerti dengan
penykitnya
O :klien tidak betanyatanya lagi
A : Masalah teratasi
P: