Anda di halaman 1dari 17

1

PEMERIKSAAN NEUROLOGI &


NEUROBEHAVIOR
IDENTITAS:
Nama
Umur
Alamat

:
:
:

Suku
:
Agama
:
Status Marital :
Pekerjaan
:
No CM
Ruangan
Tgl MRS
Tgl Pemeriksaan
SUBYEKTIF (S) :
DATA DASAR
AUTO/HETEROANAMNESA
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit dahulu
Riwayat Pengobatan
Riwayat Sosial Ekonomi

Riwayat Penyakit :
Penyakit sekarang :
Hipertensi
:
Diabetes
:
Dislipidemia
:
Obat-obat yang dipakai:
Penyakit masa lalu:
Cedera kepala
: ya/ tidak
Hpertensi
: ya/ tidak
CVD/ CVA
: ya/ tidak
Diabetes
: ya/ tidak
Dislipidemia
: ya/ tidak
Alkoholisme
: ya/ tidak
Obat- obat yang dipakai :

Penyakit Psikiatri masa lalu :


Anxietas
:
Neurosis :
Psikosis :
Schizoprenia
Riwayat aktifitas sosial/ sosial ekonomi, gizi :...
Riwayat keluarga:
(neuro, psikatri)

OBYEKTIF (O)
Status interne singkat
BB
:
TD
:
Pernafasan
Gisi
Kepala
Leher
Paru-paru
Jantung

TB
Nadi
Suhu badan
Abdomen
Hati
Limpa
Extrimitas

Status Psikiatri singkat


Emosi dan affek
Proses berpikir
Bentuk
Arus
Isi
Kecerdasan
Ingatan

Pencerapan
Kemauan

Psikomotor

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
A.. Kesan Umum :
Kesadaranan : compos mentis
Tekanan darah:
Nadi : /menit ; suhu : c

Pembicaraan:
Disartri
Monoton
Scanning
Afasia

:
:
:
: - motorik
- Sensorik
Kepala :
muka :
-Bentuk/ besar :
- Mask ( topeng) :
-Asimetri
:
- Fullmoon
:
-Torticolis
:
- Lain-lain
:
B. Pemeriksaan khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
- Kaku kuduk :
- Laseque
:
- Brudzinski tanda leher
- Brudzinski tungkai kontralateral
- Brudzinski tanda pipi
- Brudzinski tanda symphisis pubis
2. Saraf Otak
N I (Olfactorius)
Anosmia
Hiposmia
Parosmia
Halusinasi
N II (Opticus)
Visus

- kernig :
:
:
:
:

Ka
.........
.........
.........
.........

ki
........
.......
......
.......

Ka
........

Ki
......

Yojana penglihatan
Melihat warna
Funduskopi

.........
..........
........

N III ( Opthalmicus)
IV ( Trochealis)
VI ( Abduscens)
Kedudukan bola mata
Pergerakan bola mata

Ka

Ki

.....
.....

.....
....

Cela mata (ptosis)

.....

......

Pupil
Bentuk
Lebar
Perbedaan lebar
Rx cahaya lgs
Rx cahaya konsensuil
Rx akomodasi
Rx konvergensi
N V ( Trigeminus )
Motorik
m Masseter
m Temporalis
m Pterygoideus I/E
Sensorik
Opthalimicus (I)
Maxillaris
(II)
Mandibulari (III)
Refleks kornea lgs

......
......
.....

Ka
......
.......
........
........
........
.......
......

ki
.........
.......
........
.......
......
.......
.......

.......
.......
........

..........
.........
......

........
.........
........
........

. ......
........
.........
........

Refleks kornea konsensuil .........


N VII
Waktu diam:
Kerutan dahi
Tinggi alis
Sudut mata
Lipatan nasolabial

......
......
.......
......

Waktu Gerak:
Mengerutkan dahi
.........
Menutup mata
.........
Bersiul
........
Memperlihatkan gigi
........
Pengecapan 2/3 dpn lidah .....
Hyperakusis
........
Sekresi air mata
........
N VIII
n. Vestibularis
Vertigo
Nistagmus ke
Tinnitus aureum
n. Cochlearis
Weber
Rinne
Schwabach
Tuli konduktif

.........

........
.......
........
........

........
.........
.........
........
.......
......
......

........
........
.......

......
.....
.......

Tuli perseptif

........

.......

N IX, X
Bagian motorik
Suara biasa/ parau/ tak bersuara:
Menelan
:
Kedudukan arcus pharynx
:
Kedudukan uvula
:
Pergerakan arcus pharynx/uvula:
Detik Jantung
:
Bising usus
:
Bagian Sensorik
Refleks muntah (pharynx)
Refleks pallatum molle
N XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

:
:
Ka
......
......

N XII
Kedudukan lidah
.....
Waktu istirahat
Ke
......
Waktu gerak
Ke
.....
Atrofi
.......
Fasikulasi/ tremor
.......
Kekuatan lidah menekan bag dlm pipi:
3.Motorik:
Extremitas superior:
Extremitas Inferior:

Ki
......
......
.....
.....
.......
........
.........

Kekuatan otot
Tonus otot
Refleks Fisiologis
Refleks Patologis
Badan / tubuh
Kolumna vertebralis

4.Sensorik/ sensibilitas
Extremitas superior& inferior
Exteroseptik
:
Propioseptik :
Enteroseptik
:
Rasa kombinasi :
5. Gerakan-gerakan Involunter
6. Gait dan Keseimbangan
Koordinasi:
Gait station:
7. Fungs luhur :
Apraxia
Alexia

Agraphia
Fingeragnosia
Acalculia
Membedakan kanan dan kiri
8. Refleks-refleks primitif
Grasp R
Snout R
Sucking R
Palmo-mental R
9. Susunan Saraf Otonom
Miksi
Defekasi
Salivasi
Gangguan tropic
-kulit
-Rambut
-Kuku
Defekasi
Gangguan vasomotor
Sekresi keringat
Orthostatik hipotensi
10.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan P.A :
Pemeriksaan Radiologik:

10

Tengkorak :
-. Plain x foto
- CT Scan
- Cerebral Angiografi
- MRI
:
Columna Vertebralis
-. Plain x foto
- Myelografi/ Caudografi
- CT scan
- MRI

Pemeriksaan EEG :
Pemeriksaan dengan Enchoencephalografi
Pemeriksaan dengan Doppler
Pemeriksaan Elektrodiagnostik:
-. E.N.M.G / B.A.E.P / V.E.P / S.E.E.P
- Elektrik Stimulasi dari saraf perifer dan otot
Pemeriksaan Laboratorium:
Pemeriksaan Tambahan :
Kesimpulan :
Anamnesis :
Pemeriksaan Fisik:

11

Diagnosa Banding :
Assesment (A) :
Diagnosa :
-. Diagnosa Klinis:
-. Diangnosa Topikal:
-. Diagnosa Etiologi :

Planning :
Terapi
.Terapi Umum :
Terapi Khusus :
Diagnosis (DX):
Edukasi (EX) :
Monitoring (X) :
Prognosis :

Lembar Pemeriksaan Lanjutan :

12

O
A
P

PEMERIKSAAN NEUROBEHAVIOR
A. ATENSI
1. Digit span
4 9; 3 7 1; 2 5 8 6; 4 7 3 9 2; 5 1 8 3 6 9;
2 5 1 0 4 8 3; 6 9 4 7 2 5 1 8; 3 9 6 8 5 2 7 4 1;
Urutan dari depan
Urutan dari belakang
2. Menyebut nama bulan secara mundur.
Normal/ terganggu
3. Serial 7 ( 100-7)
B. MEMORI
1. Rey figure compex visual memory

13

Memori segera
Memori tertunda : ( setelah test visuospatial)
2. Memori Verbal ( Cerad)
Trial 1: Trial 2: Trial 3: Total :
Memori tertunda: ( stl test visuospatial)
Memori rekognisi: ( stl test visuospatial)
C. BAHASA
. Bicara spontan diamati saat wawancara identitas
Diri
. Pengertian bahasa:
Pengertian sederhana : lantai langit-langit
Pintu sumber cahaya
Pengertian komplex :
Ya/ Tidak:
Apakah kita dalam ruangan- (ya)
Apakah memakai sepatu terlebih dulu,
kemudian memakai kaus aki
Pasif/ posesif:
Singa dan harimau sedangPasif/ posesif:
Singa dan harimau sedang berkelahi, kemudian
harimau terbunuh.
Binatang mana yang mati ?
Penyebutan
Sebutkan nama benda/ warna/ bentuk yang ditunjuk.
Pemeriksa ( Boston Naming test):
Bentuk, benda, warna, kata kerja, huruf/angka

14

Pengulangan
Ulangai kata dan kalimat yang pemeriksa sebutkan
Membaca dan menulis
Pemeriksa menyebutkan 1 kalimat,
Ditulis, dibaca, dan mengeja huruf 1 kata.
D. FUNGSI VISUOSPATIAL
Gambatr garis lupus panjang 20 cm, letakkan
Dihadapannya, perintahkan menyilang garis tersebut
ditengah, 1/3 nya dsb ( Bisection on line).
Disuruh meniru gambar yang ditunjuk ( CERAD)
Menggambar jam lengkap dengan angka jarum,
Tunjuk jam 12, 30; 15.15; 19.25; dsb
Susun balok
1
detik
2
detik
3
detik
4
detik
5
detik
(lakukan test memori tertunda visuil dan verbal)
E. FUNGSI EKSEKUTIF
Sebutkan nama binatang-binatang dalam 1 menit total

15

Lanjutkan gambaran alternating yang dibuat,


. Stroop test:
waktu
kesalahan
I
:
detik
II
:
detik
III
:
detik
Lanjutkan urutan yang disebutkan:
A 1 B 2 C - 3.10
F. Aktifitas sehari-hari (IADH, KAHN / BARTHEL
INDEX)
Rangkuman pemeriksaan Neurolgi
Pemeriksaan Neurologi Umum
. Ggn penglihatan: hemianopsia/ buta kortikal
Ggn pendengaran: Tuli sentral/ tdk ada
Ggn keseimbangan/ koordinasi
Ggn motorik
Ggn sensorik
Ggn Otonom
Pemeriksaan Neurobhavior saat ini adalah:
Kemampuan kognitif:
Fungsi atensi dan konsentrasi
Fungsi bahasa :

16

Fungsi memori
Memori verbal
Segera
Jangka pendek
Jangka panjang
Memori visuil
Segera
Jangka panjang
Fungsi visuospatial
Baik/ terganggu
Fungsi Eksekutif
Kalkulasi: baik/ terganggu
Abstrak: baik/ terganggu
Peneyelesaian masalah kompleks baik/ terggn
Fungsi Emosi ( psikiatri):
Perubahan tingkah laku: ada/ tidak ada
Mood: labil/ normal
Afek
ADL / AKTIFITAS KEHIDUPAN SEHARIHARI

TEMUAN
Disabilitas Motorik

17

Sensorik
Koordinasi tubuh
Penglihatan
Pendengaran
Daya ingat
Kognitif
Komunikasi verbal