Anda di halaman 1dari 7

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. A DENGAN HERNIA IGUIENALIS LATERALIS


DI BANGSAL CEMPAKA RSUD dr. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO
Tanggal dan jam pengkajian : 27 Juli 2015/
Tanggal dan jam masuk RS : 27 Juli 2015/
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien
: An. A
Tanggal lahir
:
Umur
: 2,5 Tahun
Orang tua
: Bp. S
Usia
: 44 Tahun
Alamat
: Jl. Sahid No. 64 2/1 Pejaten Barat Jakarta Selatan
Diagnosa Medis
: HIL
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Bp. S
Umur
: 44 Tahun
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Jl. Sahid No. 64 2/1 Pejaten Barat Jakarta Selatan
Hubungan dengan klien : Ayah kandung
3. Keluhan Utama
Terdapat benjolan di selangkangan kanan.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari poli klinik RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri kiriman
dari dr. Suryanto tanggal 27 Juli 2015 pukul 11.00 wib. Keluarga pasien mengatakan
terdapat benjolan di selakangan bagian kanan. Sebelumnya, 2 bulan yamg lalu pasien
sudah dioperasi dengan diagnosa yang sama tetapi gagal sehingga pasien di bawa ke
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri untuk dilakukan operasi kembali.
Di poliklinik pasien dilakukan pemeriksaan dengan hasil nadi : 100 x/menit, suhu :
360c, kemudian pasien dipindahkan ke ruang cempaka 27 Juli 2015 pukul 11 wib.
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah melakukan operasi dengan diagnosa hernia inguinalis lateralis dirawat
di rumah sakit selama 5 hari. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi. Sebelumnya
pasien pernah mendapat imunisasi BCG dan polio.
6. Pertumbuhan dan Perkembangan
BBL
: 5000 g
BB
: 13,2 kg
TB
: 57 cm
7. Kebiasaan
Pasien mempunyai kebiasaan menggigit ibu jari. Pasien biasa tidur tidur siang 1,5
jam dan pada malam hari pasien susah tidur selama sakit biasa tidur jam 09.00 wib
malam. Pasien bila ingin bab atau bak selalu mengatakan kebada ibu atau ayahnya.

8. Riwayat Nutrisi dan Cairan


a. Pemberian ASI, lama pemberian
: 2 tahun
b. Pemberian susu formula
: ya
Mulai pemberian
: umur 2 tahun
c. Nama produk
: dancow
Lama penggunaan
:d. Jumlah pemberian per hari
:
Penggunaan botol
: ya
e. Pemberian cairan extra
: air putih dan teh
f. Pemberian vitamin
: ya
Dosis
:
g. Nafsu makan
: baik
Kebiasaan sarapan
: ya
Makan siang
: ya
h. Makanan favorit
: ayam goreng
Jumlah makanan perhari
: 3 x sehari
i. Kebiasaan makan manis/snack
: ya
Gosok gigi
: kadang-kadang
9. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien anak terakhir dari 4 bersaudara pasangan Tn. S dan ny. T. ibu pasien
mengatakan dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti DM,
hipertensi, asma, dll.
Genogram:
Genogram :

Keterangan :
: laki-laki

: perempuan
: laki-laki sudah meninggal
: perempuan sudah meninggal
: pasien

10. Riwayat Sosial

------ : tinggal satu rumah


: garis keturunan
: garis pernikahan

Keluarga pasien mengatakan lingkugan rumah bersih terdapat ventilasi yang cukup
dan tinggal bersama orang tua. Pekerjaan ayah pasien seorang swasta lulusan SMA ,
keluarga pasien beragama Islam.
11. Fungsi Keluarga
a. Interaksi dan peran keluarga
Pasien dirumah sangat dekat kedua orang tuanya dan saudaranya. Pasien dirumah
mendapatkan perhatian yang penuh dari keluarga.
b. Observasi
Keluarga dalam merawat pasien selama sakit dengan penuh kasih sayang. Anak
tampak dekat dengan bapaknya
c. Pembuat keputusan dan problem solving
Dalam keluarga yang mengambil adalah kepala keluarga (bapak). Apabila ada
masalah kepala keluarga berdiskusi bersama anggota keluarga untuk mengambil
keputusan.
d. Komunikasi
Pasien cara berkomunikasi sudah cukup jelas. Orang tua dan saudaranya selalu
mengajak berkomunikasi kepada pasien. Orang tua selalu berkata lembut kepada
pasien.
12. Pengukuran pertumbuhan
e. Panjang Badan
: 57 cm
f. Berat Badan
: 13,2 kg
13. Pemeriksaan tanda vital
a. Suhu
: 360c
b. Nadi
: 100 x per menit
c. Pernafasan : 24 x per menit
14. Pemriksaan umum
a. Keadaan umum
: composmentis
b. Tingkah laku
: aktif
c. Perkembangan
: baik
d. Kulit
Warna
: coklat
Turgor
: elastis
e. Struktur asesoris
Rambut
Warna
: hitam, pendek
Kebersihan : tidak ada ketombe
Kuku
Warna
: merah muda
f. Kelenjar limfe
Pembesaran
:Keterangan
: tidak ada pembesaran dan pembengkakan
g. Kepala
Kesimetrisan
: simetris ka/ki
Kontrol kepala
: anak sudah bisa mengontrol kepala saat duduk
maupun berdiri

h.

i.

j.
k.

l.

m.

Kepatenan sutura
: tidak ada penutupan garis futura
Bentuk
: mesosepal
Rom
:
Palpasi fontanel
: tidak ada fontanel
Mata
Warna sklera : tidak ikterik, tidak ada kebiruan
Warna kornea
:
Warna konjungtiva : tidak anemis
Posisi
: ka/ki sama simetris
Gerakan Mata
: normal
Keadaan kelopak mata : normal
Reaksi pupil
:+
Jarak kantal dalam :
Ukuran pupil
:
Telinga
Kebersihan
: ada sedikit serumen
Kemampuan pendengaran : baik
Letak pinna
:
Hidung
Letak
: simetris
Mulut
Warna bibir : merah muda tekstur : lembab
Warna membran mukosa : tekstur :
Warna gusi : merah muda
Warna lidah : merah muda
Jumlah gigi : Gerakan lidah : elastis
Leher
Bentuk leher
: normal
Pembesaran kelenjar tiroid : Distensi vena leher
:Dada
1) Struktur
Bentuk
: normochest
Kesimetrisa : simetris
2) Paru-paru
Inspeksi
: simetris, normochest, tidak ada jejas, tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasaan.
Perkusi
: suara paru sonor
Palpasi
: vokal premitus ka/ki sama, ekspansi paru ka/ki sama
Auskultasi : suara paru veskuler
3) Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak dari luar

Perkusi
: suara jantung pekak, batas tidak melebar
Palpasi
: ictus cordis teraba di ics V
Auskultasi
: BJ 1-2 murni (lub-dup)
n. Abdomen
Inspeksi
: tidak terdapat lesi
Auskultasi peristaltic: 15 x/menit
Perkusi
: pekak pada kuadran 1, timpani pada kuadran 2,3,
dan 4
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
o. Anus
Bentuk bokong
: simetris
Hemoroid
:p. Ekstermitas
- Atas
Kekuatan otot ka/ki
: kekuatan otot kanan 5,
kekuatan oto kiri 3 karena
terpasang selang infus
ROM ka/ki
: kanan aktif, kiri pasif
Capilary refile
: berubah kurang dari 2 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak ada kelainan
perubahan tulang
Perabaan akral
: hangat
- Bawah
Kekuatan otot ka/ki
: kekuatan otot kanan 3
karena ada benjolan di
selakangan sebelah kanan,
kekuatan otot kiri 5
ROM ka/ki
: kanan pasif, kiri aktif
Capilary refile
: berubah kurang dari 2 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak ada kelainan
perubahan tulang
Perabaan akral
: hangat
B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG LAINNYA
Tgl
Jenis
Hasil
Satuan
Nilai normal
pemeriksaan
WBC
LYM
MID
GRAN
RBC
4,49
HGB
12,6
HCT
38,6
MCV
85,9
MCH
28,1

MCHC
RDW
PLT
MPV
C. TERAPY
Jenis terapi

32,6
14,3
289
6,8

Dosis

Golongan &
kandungan

D. ANALISA DATA
Nama
: An. A
Umur
: 2,5 tahun
No. Tgl/jam
Data fokus
1. 27 jul
DS : keluarga pasien
15 /
mengatakan

Fungsi

No. RM
: 49 19 69
Dx medis
: HIL
Problem
Etiologi
Ttd
Nyeri akut
Agen cidera
biologi

E. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. SHFGF
2. FBDMFB
3. SGFDS,F
F. RENCANA KEPERAWATAN
Nama
: An. A
Umur
: 2,5 tahun
No
Tgl
Tujuan &
dx
kriteria hasil

G. IMPLEMENTASI
Nama
: An. A
Umur
: 2,5 tahun
No
Tgl/ja
Implementasi
dx
m

Intervensi

No. RM
: 49 19 69
Dx medis
: HIL
Rasional
Ttd

No. RM
: 49 19 69
Dx medis
: HIL
Respon klien
Ttd