SURAT PERNYATAAN

Pasphoto
ukuran 4 x 6
(latar belakang
merah)

Nama

...................................................................................................

NIP

...................................................................................................

Pangkat/Gol

...................................................................................................

Jabatan

...................................................................................................

Sub Unit Kerja

...................................................................................................

Unit Kerja

...................................................................................................

Alamat Kantor

...................................................................................................
...................................................................................................

Dalam rangka Pelaksanaan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil Secara Elektronik
Tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Riau
melalui http://pupns.bkn.go.id dengan ini menyatakan bahwa:
1 Akan memberikan informasi dengan sebenar-benarnya secara bertanggungjawab
untuk kepentingan pendataan kepegawaian Nasional;
2 Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi penyalahgunaan dalam proses pelaksanaan kegiatan Pendataan Ulang
Pegawai Negeri Sipil Secara Elektronik Tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Riau;
3 Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini,
saya bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.

Pekanbaru, ........................................ 2015

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Nama ..................................................
NIP .................................................