Anda di halaman 1dari 18

Contusio Cerebri

A; Latar Belakang
Tengkorak merupakan jaringan tulang yang berfungsi sebagai pelindung
jaringan otak mempunyai daya elastisitas untuk mengatasi trauma bila dipukul
atau terbentur benda tumpul. Namun pada benturan, beberapa mili detik akan
terjadi depresi maksimal dan diikuti osilasi. Trauma pada kepala dapat
menyebabkan fraktur pada tengkorak dan trauma jaringan otak atau kulit seperti
kontusio atau memar otak, oedem otak, perdarahan dengan derajat yang
bervariasi tergantung pada luas daerah trauma.
Trauma kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan
(accelerasi descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh
perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan percepatan, serta
rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat
perputaran pada tindakan pencegahan.
Side effect dari kontusio akibat trauma kepala tergantung dari bagian
mana yang mengalami trauma dan sejauh mana luas kontusio dan perdarahan
yang meluas atau tidak.
B; Tujuan
Tujuan dari laporan pendahuluan ini adalah :
1; Mampu melakukan pengkajian yaitu mengumpulkan data subyektif dan
data obyektif pada pasien dengan contusion cerebri
2; Mampu menganalisa data yang diperoleh
3; Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan contusio
cerebri
4; Mampu membuat rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan
contusio cerebri
5; Mampu melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang
ditentukan.
6; Mampu mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
C; Pengertian
Secara definisi kontusio serebri didefinisikan sebagai gangguan fungsi
otak akibat adanya kerusakan jaringan otak disertai perdarahan yang secara
makroskopis

tidak

mengganggu

jaringan.

Kontosio

sendiri

biasanya

menimbulkan defisit neurologis jika mengenai daerah motorik atau sensorik

otak., secara klinis didapatkan penderita pernah atau sedang tidak sadar selama
lebih dari 15 menit atau didapatkan adanya kelainan neurologis akibat kerusakan
jaringan otak. Pada pemerikasaan CT Scan didaptkan daerah hiperdens di
jaringan otak, sedangkan istilah laserasi serebri menunjukkan bahwa terjadi
robekan membran pia-arachnoid pada daerah yang mengalami contusio serebri
yang gambaran pada CT Scan disebut Pulp brain.
Kontusio cerebri erat kaitannya dengan trauma kepala berikut beberapa
prinsip pada trauma kepala :
a; Tulang tengkorak sebagai pelindung jaringan otak, mempunyai daya
elastisitas untuk mengatasi adanya pukulan.
b; Bila daya / toleransi elastisitas terlampau akan terjadi fraktur
c; Berat / ringannya cedera tergantung pada :
1; Lokasi yang terpengaruh :

Cedera kulit.

Cedera jaringan tulang / tengkorak.

Cedera jaringan otak.

2; Keadaan kepala saat terjadi benturan.


a; Masalah

utama

adalah

terjadinya

peningkatan

tekanan

intrakranial (PTIK)
b; TIK dipertahankan oleh 3 komponen :

Volume darah /Pembuluh darah ( 75 - 150 ml).

Volume Jaringan Otak (. 1200 - 1400 ml).

Volume LCS ( 75 - 150 ml).

2; Klasifikasi
Trauma kepala atau cedera kepala meliputi trauma kulit kepala,
tengkorak dan otak. Cedera otak terdapat dibagi dalam dua macam yaitu :
a; Cidera otak primer
Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari
trauma. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak, laserasi.
b; Cidera otak sekunder
Adalah

kelainan

patologi

otak

disebabkan

kelainan

biokimia,

metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma.


Berat ringannya cedera kepala bukan didasarkan berat ringanya gejala
yang muncul setelah cedera kepala (Alexander PM, 1995). Ada berbagai
klasifikasi yang dipakai dalam penentuan derajat cedera kepala. The Traumatic
Coma Data Bank

mendifinisikan berdasarkan skor Skala Koma Glasgow

(Glasgow coma scale).


Kategori Penentuan Keparahan cedera kepala berdasarkan Glasgow coma scale
(GCS)
Penentuan Keparahan
Minor/ Ringan

Deskripsi
GCS 13 15
Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi
kurang dari 30 menit. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada
kontusia cerebral, hematoma

Sedang

GCS 9 12
Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit
tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur
tengkorak.

Berat

GCS 3 8
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24
jam. Juga meliputi kontusia serebral, laserasi atau
hematoma intrakranial

Glasgow coma scale (GCS)


Membuka Mata
Spontan

Terhadap rangsang suara

Terhadap nyeri

Tidak ada

Respon Verbal
Orientasi baik

Orientasi terganggu

Kata-kata tidak jelas

Suara Tidak jelas

Tidak ada respon

Respon Motorik
Mampu bergerak

Melokalisasi nyeri

Fleksi menarik

Fleksi abnormal

Ekstensi

Tidak ada respon

Total

3 - 15
Annegers et al (1998) membagi trauma kepala berdasarkan lama tak sadar

dan lama amnesis pasca trauma yang dibagi menjadi :


a; Cedera kepala ringan, apabila kehilangan kesadaran dan amnesia berlangsung
kurang dari 30 menit.

b; Cedera kepala sedang, apabila kehilangan kesadaran atau amnesia terjadi 30


menit sampai 24 jam atau adanya fraktur tengkorak.
c; Cedera kepala berat, apabila kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 24
jam, perdarahan subdural dan kontusio serebri.
Penggolongan cedera kepala berdasarkan periode kehilangan kesadaran
ataupun amnesia saat ini masih kontroversional dan tidak dipakai secara luas.
Klasifikasi cedera kepala berdasarkan jumlah GCS saat masuk rumah sakit
merupakan definisi yang paling umum dipakai (Hoffman, dkk, 1996).
3; Tipe
a; Cidera kepala terbuka
1; Trauma ini dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi
durameter. Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak
menusuk otak, misalnya akibat benda tajam atau tembakan.
2; Fraktur linier di daerah temporal, dimana arteri meningeal media
berada dalam jalur tulang temporal, sering menyebabkan perdarahan
epidural. Fraktur linier yang melintang garis tengah, sering
menyebabkan perdarahan sinus dan robeknya sinus sagitalis superior.
3; Fraktur di daerah basis, disebabkan karena trauma dari atas atau
kepala bagian atas yang membentur jalan atau benda diam. Fraktur di
fosa anterior, sering terjadi keluarnya liquor melalui hidung
(rhinorhoe) dan adanya brill hematom (raccon eye).
4; Fraktur pada os petrosus, berbentuk longitudinal dan transversal (lebih
jarang). Fraktur longitudinal dibagi menjadi anterior dan posterior.
Fraktur anterior biasanya karena trauma di daerah temporal, sedang
yang posterior disebabkan trauma di daerah oksipital.
5; Fraktur longitudinal sering menyebabkan kerusakan pada meatus
akustikus interna, foramen jugularis dan tuba eustakhius. Setelah 2 3
hari akan nampak battle sign (warna biru di belakang telinga di atas os
mastoid) dan otorrhoe (liquor keluar dari telinga). perdarahan dari
telinga dengan trauma kepala hampir selalu disebabkan oleh retak
tulang dasar tengkorak. Pada dasarnya fraktur tulang tengkorak itu
sendiri tidaklah menimbulkan hal yang emergensi, namun yang sering
menimbulkan masalah adalah fragmen tulang itu menyebabkan
robekan pada durameter, pembuluh darah atau jaringan otak. Hal ini
dapat menyebabkan kerusakan pusat vital, saraf kranial dan saluran
saraf (nerve pathway).
b; Cidera kepala tertutup
1; Komotio serebri (gegar otak)

2; Edema serebri traumatic


3; Kontusio serebri
4; Perdarahan Intrakranial

Perdarahan epidural

Perdarahan Subdural

Perdarahan subarahnoid

Kontusio serebri murni biasanya jarang terjadi. Diagnosa kontusio serebri


meningkat

sejalan

dengan meningkatnya

penggunaan

CT scan dalam

pemeriksaan cedera kepala. Kontusio serebri sangat sering terjadi difrontal dan
labus temporal, walaupun dapat terjadi juga pada setiap bagian otak, termasuk
batang otak dan serebelum. Batas perbedaan antara kontusio dan perdarahan intra
serebral traumatika memang tidak jelas. Kontusio serebri dapat saja dalam waktu
beberapa jam atau hari mengalami evolusi membentuk pedarahan intra serebral.

D; Etiologi

Kecelakaan

Jatuh

Trauma

E; Patofisiologi
Pada contusio cerebri (memar otak) terjadi perdarahan-perdarahan di
dalam jaringan otak tanpa adanya robekan jaringanyang kasat mata, meskipun
neuron-neuron mengalami kerusakan atau terputus.

Yang penting untuk

terjadinya lesi contusion ialah adanya akselerasi kepala yang seketika itu juga
menimbulkan pergeseran otak serta pengembangan gaya kompresi yang
destruktif. Akselerasi yang kuat berarti pula hiperekstensi kepala. Oleh karena
itu, otak membentang batang otak terlalu kuat, sehingga menimbulkan blockade
reversible terhadap lintasan asendens retikularis difus. Akibat blockade itu, otak
tidak mendapat input aferen dan karena itu, kesadaran hilang selama blockade
reversible berlangsung.
Timbulnya lesi contusio di daerah coup, contrecoup, dan intermediate
menimbulkan gejala deficit neurologik yang bisa berupa refleks babinsky yang
positif dan kelumpuhan UMN. Setelah kesadaran puli kembali, si penderita
biasanya menunjukkan organic brain syndrome.

Lesi akselerasi-deselerasi, gaya tidak langsung bekerja pada kepala tetapi


mengenai bagina tubuh yang lain, tetapi kepala tetap ikut bergerak akibat adanya
perbedaan densitas anar tulang kepala dengan densitas yang tinggi dan jaringan
otot yang densitas yang lebih rendah, maka terjadi gaya tidak langsung maka
tulang kepala akan bergerak lebih dulu sedangkan jaringan otak dan isinya tetap
berhenti, pada dasar tengkorak terdapat tonjolan-tonjolan maka akan terjadi
gesekan anatera jaringan otak dan tonjolan tulang kepala tersebut akibatnya
terjadi lesi intrakranial berupa hematom subdural, hematom intra serebral,
hematom intravertikal.kontra coup kontusio. Selain itu gaya akselerasi dan
deselarasi akan menyebabkan gaya tarik atau robekan yang menyebabkan lesi
diffuse berupa komosio serebri, diffuse axonal injuri.
Akibat gaya yang dikembangkan oleh mekanisme-mekanisme yang
beroperasi pada trauma kapitis tersebut di atas, autoregulasi pembuluh darah
cerebral terganggu, sehingga terjadi vasoparalitis. Tekanan darah menjadi rendah
dan nadi menjadi lambat, atau menjadi cepat dan lemah. Juga karena pusat
vegetatif terlibat, maka rasa mual, muntah dan gangguan pernafasan bisa timbul.
F; Tanda dan Gejala
Manifestasi contusio bergantung pada lokasi luasnya kerusakan otak.
Akan terjadi penurunan kesadaran. Apabila kondisi berangsur kembali, maka
tingat kesadaranpun akan berangsur kembali tetapi akan memberikan gejala sisa,
tetapi banyak juga yang mengalami kesadaran kembali seperti biasanya. Dapat
pula terjadi hemiparese. Peningkatan ICP terjadi bila terjadi edema serebral.
Gejala lain yang sering muncul :

Gangguan kesadaran lebih lama.

Kelainan neurologik positip, reflek patologik positip, lumpuh, konvulsi.

Gejala TIK meningkat.

Amnesia retrograd lebih nyata.

Pasien tidak sadarkan diri

Pasien terbaring dan kehilangan gerakkan

Denyut nadi lemah

Pernafsan dangkal

Kulit dingin dan pucat

Sering defekasi dan berkemih tanpa di sadari.

Hemiparese/Plegi

Aphasia disertai gejala mual-muntah

Pusing sakit kepala

G; Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang seperti CT-Scan berguna untuk melihat letak lesi
dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek.

H; Pathway
Kecelakaan
Jatuh
Trauma persalinan
Cidera kepala
Respon biologi

TIK - oedem
- hematom
Hypoxemia

Cidera otak primer


Kontusio
Laserasi

Kelainan metabolisme
Cidera otak sekunder
Nyeri akut
Kerusakan cel otak

Gangguan autoregulasi

rangsangan simpatis

Aliran darah keotak

tahanan vaskuler
Sistemik & TD

katekolamin
sekresi asam lambung

O2 ggg metabolisme

tek. Pemb.darah
Pulmonal

Mual, muntah

Asam laktat

tek. Hidrostatik

Asupan nutrisi kurang

Oedem otak

kebocoran cairan kapiler

Perfusi jaringan
cerebral tidak efektif

Stress

Ketidakseimbangan
nutrisi:kurang
dari kebutuhan tubuh
oedema paru cardiac out put
Difusi O2 terhambat

Pola napas tidak efektif hipoksemia, hiperkapnea


I; Pengkajian
Pengumpulan data pasien baik subyektif atau obyektif pada gangguan
sistem persyarafan sehubungan dengan trauma kepala adalah sebagi berikut :
1; Identitas pasien dan keluarga (penanggung jawab)

2; Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit dahulu
3; Pemeriksaan Fisik
Aspek Neurologis :
Yang dikaji adalah Tingkat kesadaran, biasanya GCS kurang dari 15,
disorentasi orang/tempat dan waktu, adanya refleks babinski yang positif,
perubahan nilai tanda-tanda vital, adanya gerakan decebrasi atau dekortikasi
dan kemungkinan didapatkan kaku kuduk dengan brudzinski positif. Adanya
hemiparese.
Pada pasien sadar, dia tidak dapat membedakan berbagai rangsangan/stimulus
rasa, raba, suhu dan getaran. Terjadi gerakan-gerakan involunter, kejang dan
ataksia, karena gangguan koordinasi. Pasien juga tidak dapat mengingat
kejadian sebelum dan sesuadah trauma. Gangguan keseimbangan dimana
pasien sadar, dapat terlihat limbung atau tidak dapat mempertahankana
keseimabangan tubuh.
Nervus kranialis dapat terganggu bila trauma kepala meluas sampai batang
otak karena edema otak atau pendarahan otak. Kerusakan nervus I
(Olfaktorius) : memperlihatkan gejala penurunan daya penciuman dan
anosmia

bilateral.

Nervus

II

(Optikus),

pada

trauma

frontalis

memperlihatkan gejala berupa penurunan gejala penglihatan. Nervus III


(Okulomotorius), Nervus IV (Trokhlearis) dan Nervus VI (Abducens),
kerusakannya akan menyebabkan penurunan lapang pandang, refleks
cahaya ,menurun, perubahan ukuran pupil, bola mata tidak dapat mengikuti
perintah, anisokor.
Nervus V (Trigeminus), gangguannya ditandai ; adanya anestesi daerah dahi.
Nervus VII (Fasialis), pada trauma kapitis yang mengenai neuron motorik
atas unilateral dapat menurunkan fungsinya, tidak adanya lipatan nasolabial,
melemahnya penutupan kelopak mata dan hilangnya rasa pada 2/3 bagian
lidah anterior lidah.
Nervus VIII (Akustikus), pada pasien sadar gejalanya berupa menurunnya
daya pendengaran dan kesimbangan tubuh. Nervus IX (Glosofaringeus).
Nervus X (Vagus), dan Nervus XI (Assesorius), gejala jarang ditemukan
karena penderita akan meninggal apabila trauma mengenai saraf tersebut.
Adanya Hiccuping (cekungan) karena kompresi pada nervus vagus, yang
menyebabkan kompresi spasmodik dan diafragma. Hal ini terjadi karena

kompresi batang otak. Cekungan yang terjadi, biasanya yang berisiko


peningkatan tekanan intrakranial.
Nervus XII (hipoglosus), gejala yang biasa timbul, adalah jatuhnya lidah
kesalah satu sisi, disfagia dan disartria. Hal ini menyebabkan adanya kesulitan
menelan.
Aspek Kardiovaskuler :
Didapat perubahan tekanan darah menurun, kecuali apabila terjadi
peningkatan intrakranial maka tekanan darah meningkat, denyut nadi
bradikardi, kemudian takhikardia, atau iramanya tidak teratur. Selain itu
pengkajian lain yang perlu dikumpulkan adalah adanya perdarahan atau
cairan yang keluar dari mulut, hidung, telinga, mata. Adanya hipereskresi
pada rongga mulut. Adanya perdarahan terbuka/hematoma pada bagian tubuh
lainnya. Hal ini perlu pengkajian dari kepalal hingga kaki.
Aspek sistem pernapasan :
Terjadi perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi yaitu
cepat dan dangkal, irama tidak teratur (chyne stokes, ataxia brething), bunyi
napas ronchi, wheezing atau stridor. Adanya sekret pada tracheo brokhiolus.
Peningkatan suhu tubuh dapat terjadi karena adanya infeksi atau rangsangan
terhadap hipotalamus sebagai pusat pengatur suhu tubuh.
Aspek sistem eliminasi :
Akan didapatkan retensi/inkontinen dalam hal buang air besar atau kecil.
Terdapat

ketidakseimbangan

cairan

dan

elektrolit,

dimana

terdapat

hiponatremia atau hipokalemia. Pada sistem gastro-intestinal perlu dikaji


tanda-tanda penurunan fungsi saluran pencernaan seperti bising usus yang
tidak terdengar atau lemah, aanya mual dan muntah. Hal ini menjadi dasar
dalam pemberian makanan.
4; Pengkajian Psikologis :
Dimana pasien dnegan tingkat kesadarannya menurun, maka untuk
data psikologisnya tidak dapat dinilai, sedangkan pada pasien yang tingkat
kesadarannya agak normal akan terlihat adanya gangguan emosi, perubahan
tingkah laku, emosi yang labil, iritabel, apatis, delirium, dan kebingungan
keluarga

pasien

karena

mengalami

kecemasan

sehubungan

dengan

penyakitnya.
Data sosial yang diperlukan adalah bagaimana psien berhubungan

dnegan orang-orang terdekat dan yang lainnya, kemampuan berkomunikasi


dan peranannya dalam keluarga. Serta pandangan pasien terhadap dirinya
setelah mengalami trauma kepala dan rasa aman.
5; Data spiritual :
Diperlukan adalah ketaatan terhadap agamanya, semangat dan falsafah
hidup pasien serta ke-Tuhanan yang diyakininya. Tentu saja data yang
dikumpulkan bila tidak ada penurunan kesadaran.
Prinsip melakukan pengkajian dengan menggunakan 5 B yaitu :
a; Breathing
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung,
sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun
iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi,
stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi
peningkatan produksi sputum pada jalan napas.
b; Blood
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi.
Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan
parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi
lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan
frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia,
disritmia).
c; Brain
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya
gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara,
amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran,
baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak
akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi :
Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,
pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, foto fobia.
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.
Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus
menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.

Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah


satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
d; Blader dan Bowel
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia urin,
ketidakmampuan menahan miksi.
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah
(mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan
menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.
e; Bone
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada
kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula
terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang
terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan
refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.
J; Diagnosa Keperawatan Yang Muncul
1; Nyeri akut (nyeri kepala, pusing) berhubungan dengan agen injuri fisik,
biologis, psikologis
2; Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
faktor biologis, fisiologis
3; Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler
4; Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan menurunnya curah
jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau
emboli

DAFTAR PUSTAKA
Barbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses
keperawatan), Bandung.
Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa:
Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.
Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih
bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta
Corwin, 2000, Hand Book Of Pathofisiologi, EGC, Jakarta.
Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan
Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien,
Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta
Komite Keperawatan RSUD Dr. Soedono Madiun. 1999, Penatalaksanaan Pada
Kasus Trauma Kepala. Makalah Kegawat daruratan dalam bidang bedah,
Tidak dipublikasikan.
Long, B.C., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses
Kperawatan), Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan
Bandung.
Mansjoer, Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FK-UI, Jakarta.
McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi,
By Mosby-Year book.Inc,Newyork
NANDA, 2001-2002, Nursing
Philadelphia, USA
Reksoprodjo, S. dkk, 1995,
Jakarta.

Diagnosis:

Definitions

and

classification,

Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bina rupa Aksara,

University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome Classifications,
Philadelphia, USA
Wilkinson, Judith, 2007, Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC
dan Kriteria Hasil NOC, EGC, Jakarta.

K;

Rencana Keperawatan

No

Diagnosis
NOC
Nyeri akut (nyeri kepala, pusing) 1; Tingkat kenyamanan
berhubungan dengan agen injuri 2; Kontrol nyeri
fisik, biologis, psikologis
3; Nyeri : efek yang merusak
4; Tingkat nyeri

.1

NIC
Pain Management :
1; Kaji secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi,
karakteristik serta onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas /
beratnya, nyeri dan faktor-faktor presipitasi.
2; Observasi isyarat-isyarat non verbal dan ketidaknyamanan,
khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara
efektif.
3; Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat
mengekspresikan nyeri
4; Kaji latarbelakang budaya pasien
5; Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri
kronis
6; Evaluasi tentang keefektifan dan tindakan mengontrol nyeri yang
telah digunakan
7; Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga
8; Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan
9; Beri informasi tentang nyeri seperti penyebab, berapa lama terjadi
dan tindkaan pencegahan
10; Anjutkan pasien untuk memonitor sendiri nyerinya
11; Anjurkan penggunaan tekhnik non farmakologis (relaksasi, guided
imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase,
TENS, hipnotis, terapi bermain, terapi aktivitas, akupresure)
12; Berikan analgetik sesuai anjuran
13; Evaluasi ketidakefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
14; Modifikasi tindakan nyeri berdasarkan respon pasien

15; Tingkatkan tidur / istirahat yang cukup


16; Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara
tepat
17; Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara
tepat
18; Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan
19; Informasikan kepada tim kesehatan lainnya / anggota kleuarga saat
tindakan non farmakologi dilakukan, untuk pendekatan prefentif
20; Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri
21; Monitor perubahan nyeri dan bantu pasien mengidentifikasi faktor
presipitasi nyeri baik aktual dan potensial
22; Lakukan pengkajian terhadap pasien dengan nyaman dan lakukan
monitoring dari rencana yang dibuat
23; Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan
pengalaman nyeri (rasa takut, kelelahan dan kurang pengetahuan)
24; Pertimbangan pasien untuk berpartisipasi, dukungan dari keluarga
dekat dan kontraindikasi ketika strategi penurunan nyeri telah
dipilih
25; Lakukan tekhnik variasi untuk mengontrol nyeri (farmakologi, non
frmakologi dan interpersonal)
26; Libatkan keluarga untuk mengurangi nyeri
Analgetik administration :
1; Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat.
2; Cek instruksi dokter tentang pemberian obat, dosisi dan frekuensi
3; Cek riwayat alergi
4; Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu

Ketidakseimbangan nutrisi kurang 1;


dari kebutuhan tubuh berhubungan 2;
dengan faktor biologis, fisiologis
3;
4;

5; Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri


6; tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal
7; Pilih rute pemberian secra IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
8; Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
9; Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
10; Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
Nutritional Status
Manajemen Nutrisi:
Nutritional Status : food and 1; Catat jika klien memiliki alergi makanan
Fluid Intake
2; Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrien yang dibutuhkan
Nutritional Status : nutrient 3; Dorong asupan kalori sesuai tipe tubuh dan gaya hidup
Intake
4; Dorong asupan zat besi
Weight control
5; Berikan gula tambahan k/p
6; Berikan makanan tinggi kalori, protein dan minuman yang mudah
dikonsumsi
7; Ajarkan keluarga cara membuat catatan makanan
8; Monitor asupan nutrisi dan kalori
9; Timbang berat badan secara teratur
10; Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana
memenuhinya
11; Ajarkan teknik penyiapan dan penyimpanan makanan
12; Tentukan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya
Monitor nutrisi
1; BB klien dalam interval spesifik
2; Monitor adanya penurunan BB
3; Monitor tipe dan jumlah nutrisi untuk aktivitas biasa
4; Monitor respon emosi klien saat berada dalam situasi yang

3.

Pola Nafas tidak efektif


berhubungan dengan disfungsi
neuromuskuler

1; Respiratory status :
ventilation
2; Respiratory status : airway
potency
3; Aspiration control

mengharuskan makan.
5; Monitor interaksi anak dengan orang tua selama makan.
6; Monitor lingkungan selama makan.
7; Jadwalkan pengobatan dan tindakan, tidak selama jam makan.
8; Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
9; Monitor turgor kulit
10; Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah patah.
11; Monitor adanya bengkak pada alat pengunyah, peningkatan
perdarahan, dll.
12; Monitor mual dan muntah
13; Monitor kadar albumin, total protein, Hb, kadar Ht.
14; Monitor kadar limfosit dan elektrolit.
15; Monitor makanan kesukaan.
16; Monitor pertumbuhan dan perkembangan.
17; Monitor kadar energi, kelelahan, kelemahan.
18; Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan pada jaringan
konjungtiva.
19; Monitor kalori dan intake nutrisi.
20; Catat adanya edema, hiperemia, hipertropik papila lidah dan
cavitas oral.
21; Catat jika lidah berwarna merah keunguan.
Respirasory monitoring
1; Monitor frekuensi, ritme dan kedalaman pernafasan
2; Catat pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot nafas
tambahan dan retraksi otot intracostal
3; Monitor pernafasan hidung
4; Palpasi ekspansi paru
5; Auskultasi bunyi nafas

4.

Perfusi jaringan tidak efektif


1; Circulation status
berhubungan dengan menurunnya 2; Tissue Prefusion : cerebral
curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan

Airway management
1; Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2; Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
3; Berikan bronkodilator bila perlu
4; Berikan pelembab udara kasa basah NaCl lembab
5; Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
6; Monitor respirasi dan status O2
Oxygen therapi
1; Bersihkan mulut, hidung sampai trakea bila perlu
2; Pertahankan jalan nafas yang paten
3; Atur peralatan oksigenasi
4; Monitor aliran oksigen
5; Pertahankan posisi pasien
6; Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
7; Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign monitoring
1; Monitor TD, nadi, suhu dan RR
2; Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri
3; Monitor frekuensi dan irama pernafasan
4; Monitor suara paru
5; Monitor pola pernafasan abnormal
6; Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
7; Monitor sianosis perifer
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
1; Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
2; Monitor adanya paretese

kemungkinan thrombus atau


emboli

3; Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau


laserasi
4; Gunakan sarun tangan untuk proteksi
5; Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
6; Monitor kemampuan BAB
7; Kolaborasi pemberian analgetik
8; Monitor adanya tromboplebitis
9; Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
Vital sign Monitoring
1; Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2; Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3; Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4; Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5; Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
6; Monitor kualitas dari nadi
7; Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8; Monitor suara paru
9; Monitor pola pernapasan abnormal
10; Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11; Monitor sianosis perifer
12; Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
13; Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign