Anda di halaman 1dari 47

ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA

1.1 Latar Belakang

BAB I PENDAHULUAN

Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian utama pada kelompok umur produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Tidak hanya berakibat pada tingginya angka kematian pada korban kecelakaan. Justru, yang harus menjadi perhatian adalah banyaknya kasus kecacatan dari korban kecelakaan. Khususnya, korban kecelakaan yang menderita cedera kepala. Menurut paparan dr Andre Kusuma SpBS dari SMF Bedah Saraf RSD dr Soebandi Jember, cedera kepala adalah proses patologis pada jaringan otak yang bersifat non- degenerative, non- congenital, dilihat dari keselamatan mekanis dari luar, yang mungkin menyebabkan gangguan fungsi kognitif, fisik, dan psikososial yang sifatnya menetap maupun sementara dan disertai hilangnya atau berubahnya tingkat kesadaran. Dari definisi itu saja, kita sudah tahu bahwa cedera kepala sangat berbahaya dan membutuhkan penanganan segera demi keselamatan penderita. Sayangnya, kendati kasus terus meningkat, namun masih banyak pihak yang belum sadar pentingnya kecepatan menolong penderita. Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya ( Mansjoer, 2000 ). Berdasarkan hal-hal dikemukakan di atas maka penulis tertarik untuk mengambil kasus dengan judul “Asuhan Keperawatan pada klien Tn. A dengan diagnosa Cidera Kepala Ringan di Institut Gawat Darurat RSUD Dr Rasidin, Padang”

1.2

Tujuan

Adapun tujuan dari penyusunan makalah ini adalah:

  • 1. Untuk mengetahui defenisi Cidera Kepala

  • 2. Untuk mengetahui etiologi Cidera Kepala

  • 3. Untuk mengetahui klasifikasi Cidera Kepala

  • 4. Untuk mengetahui patofisiologi Cidera Kepala

  • 5. Untuk mengetahui manifestasi klinis Cidera Kepala

  • 6. Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostik dan penunjang Cidera Kepala

  • 7. Untuk mengetahui penatalaksanaan Cidera Kepala

  • 8. Untuk mengetahui komplikasi Cidera Kepala

  • 9. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada paien Cidera Kepala

    • 1.3 Rumusan Masalah Adapun permasalahan yang penulis angkat dalam makalah ini adalah:

      • 1. Apakah yang dimaksud dengan Cidera Kepala?

      • 2. Bagaimanakah etiologi Cidera Kepala?

      • 3. Apa saja klasifikasi Cidera Kepala?

      • 4. Bagaimanakah patofisiologi Cidera Kepala?

      • 5. Apakah manifestasi klinis Cidera Kepala?

      • 6. Bagaimanakah pemeriksaan diagnostik dan penunjang Cidera Kepala?

      • 7. Bagaimanakah penatalaksanaan Cidera Kepala?

      • 8. Apa saja komplikasi Cidera Kepala?

      • 9. Bagaimanakah asuhan keperawatan pada paien Cidera Kepala?

BAB II TINJAUAN TEORI

2.1

Defenisi

Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi,

2001).

Cedera kepala adalah trauma yang mengenai kulit kepala, tengkorak, dan otak yang disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tembus ( Mansjoer, 2000; Brunner & Soddarth, 2002 ) Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius di antara penyakit neurologik, dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil dari kecelakaan jalan raya ( Brunner & Suddarth, 2002 ). Cedera kepala merupakan adaya pukulan/benturan mendadak pada kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran. Traumatik yang terjadi pada otak yang mampu menghasilkan perubahan pada phisik, intelektual, emosional, sosial, dan vocational(Susan Martin, 1999) Trauma atau cedera kepala (brain injury) adalah salah satu bentuk trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik, intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan – perubahan fungsi otak (black, 2005) Menurut konsensus perdosi (2006), cedera kepala yang sinonimnya adalah trauma kapitis = head injury = trauma kranioserebral = traumatic brain injury merupakan trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik bersifat temporer maupun permanen

  • 2.2 Etiologi

    • a. Trauma oleh benda tajam

Menyebabkan cedera setempat dan menimbulkan cedera lokal. Kerusakan lokal meliputi Contusio serebral, hematom serebral, kerusakan otak sekunder yang disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran otak atau hernia.

  • b. Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera menyeluruh (difusi)

Kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk : cedera akson, kerusakan otak

hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multiple pada otak koma terjadi karena cedera menyebar pada hemisfer cerebral, batang otak atau kedua-duanya.

Etiologi lainnya:

  • a. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.

  • b. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.

  • c. Cedera akibat kekerasan.

2.3 Klasifikasi

  • a. Menurut Jenis Cedera

Cedera Kepala terbuka Dapat menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak dan jaringan otak Cedera kepala tertutup

Dapat disamakan dengan keluhan geger otak ringan dan oedem serebral yang luas

  • b. Menurut berat ringannya berdasarkan GCS (Glosgow Coma Scale) Cedera Kepala ringan (kelompok risiko rendah)

    • - GCS 13-15 (sadar penuh, atentif, orientatif)

    • - Kehilangan kesadaran /amnesia tetapi kurang 30 mnt

    • - Tak ada fraktur tengkorak

    • - Tak ada contusio serebral (hematom)

    • - Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang

    • - Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing

    • - Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala

    • - Tidak adanya criteria cedera sedang-berat Cedera kepala sedang

    • - GCS 9-14 (konfusi, letargi, atau stupor)

    • - Kehilangan kesadaran lebih dari 30 mnt / kurang dari 24 jam (konkusi)

    • - Dapat mengalami fraktur tengkorak

    • - Amnesia pasca trauma

    • - Muntah

    • - Kejang Cedera kepala berat

    • - GCS 3-8 (koma)

    • - Kehilangan kasadaran lebih dari 24 jam (penurunan kesadaran progresif)

    • - Diikuti contusio serebri, laserasi, hematoma intracranial

    • - Tanda neurologist fokal

    • - Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur kranium

      • c. Menurut morfologi

Fraktur tengkorak

  • - Kranium: linear/stelatum; depresi/non depresi; terbuka/tertutup

-

Basis: dengan/tanpa kebocoran cairan serebrospinal, dengan/tanpa kelumpuhan nervus VII

-

Fokal: epidural, subdural, intraserebral

-

Difus: konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus

d.

Menurut patofisiologi

Cedera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat terjadi :

-

Gegar kepala ringan

-

Memar otak

-

Laserasi

Cedera kepala sekunder Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :

-

Hipotensi sistemik

-

Hipoksia

-

Hiperkapnea

-

Udema otak

-

Komplikasi pernapasan

-

Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

- Basis: dengan/tanpa kebocoran cairan serebrospinal, dengan/tanpa kelumpuhan nervus VII - Fokal: epidural, subdural, intraserebral -

Kerusakan Pada Bagian Otak Tertentu Kerusakan pada lapisan otak paling atas (korteks serebri biasanya akan mempengaruhi kemampuan berfikir, emosi dan perilaku seseorang. Daerah tertentu pada korteks serebri

biasanya bertanggungjawab atas perilaku tertentu, lokasi yang pasti dan beratnya cedera menentukan jenis kelainan yang terjadi.

  • a. Kerusakan Lobus Frontalis

Lobus frontalis pada korteks serebri terutama mengendalikan keahlian motorik (misalnya menulis, memainkan alat musik atau mengikat tali sepatu). Lobus frontalis juga mengatur ekspresi wajah dan isyarat tangan. Daerah tertentu pada lobus frontalis bertanggungjawab terhadap aktivitas motor tertentu pada sisi tubuh yang berlawanan. Efek perilaku dari kerusakan lobus frontalis bervariasi, tergantung kepada ukuran dan lokasi kerusakan fisik yang terjadi. Kerusakan yang kecil, jika hanya mengelai satu sisi otak, biasanya tidak menyebabkan perubahan perilaku yang nyata, meskipun kadang menyebabkan kejang. Kerusakan luas yang mengarah ke bagian belakang lobus frontalis bisa menyebabkan

apati, ceroboh, lalai dan kadang inkontinensia. Kerusakan luas yang mengarah ke bagian depan atau samping lobus frontalis menyebabkan perhatian penderita mudah teralihkan, kegembiraan yang berlebihan, suka menentang, kasar dan kejam; penderita mengabaikan akibat yang terjadi akibat perilakunya.

  • b. Kerusakan Lobus Parietalis

Lobus parietalis pada korteks serebri menggabungkan kesan dari bentuk, tekstur dan berat badan ke dalam persepsi umum. Sejumlah kecil kemampuan matematikan dan bahasa berasal dari daerah ini. Lobus parietalis juga membantu mengarahkan posisi pada ruang di sekitarnya dan merasakan posisi dari bagian tubuhnya. Kerusakan kecil di bagian depan lobus parietalis menyebabkan mati rasa pada sisi tubuh yang berlawanan. Kerusakan yang agak luas bisa menyebabkan hilangnya kemampuan untuk melakukan serangkaian pekerjaan (keadaan ini disebutapraksia) dan untuk menentukan arah kiri-kanan. Kerusakan yang luas bisa mempengaruhi kemampuan penderita dalam mengenali bagian tubuhnya atau ruang di sekitarnya atau bahkan bisa mempengaruhi ingatan akan bentuk yang sebelumnya dikenal dengan baik (misalnya bentuk kubus atau jam dinding). Penderita bisa menjadi linglung atau mengigau dan tidak mampu berpakaian maupun melakukan pekerjaan sehari-hari lainnya.

  • c. Kerusakan Lobus Temporalis

Lobus temporalis mengolah kejadian yang baru saja terjadi menjadi dan mengingatnya sebagai memori jangka panjang. Lobus temporalis juga memahami suara dan gambaran, menyimpan memori dan mengingatnya kembali serta menghasilkan jalur emosional. Kerusakan

pada lobus temporalis sebelah kanan menyebabkan terganggunya ingatan akan suara dan bentuk. Kerusakan pada lobus temporalis sebelah kiri menyebabkan gangguan pemahaman bahasa yang berasal dari luar maupun dari dalam dan menghambat penderita dalam mengekspresikan bahasanya. Penderita dengan lobus temporalis sebelah kanan yang non-dominan, akan mengalami perubahan kepribadian seperti tidak suka bercanda, tingkat kefanatikan agama yang tidak biasa, obsesif dan kehilangan gairah seksual.

Cedera Spesifik Otak Kepala

  • a. Fraktur Tengkorak

Fraktur Linear : Kekuatan benturan lebih luas area tengkorak Fraktur Basiler: Pada dasar tengkorak atau pada tulang sepanjang bagian Frontal atau temporak Fraktur ini cukup serius karena menimbulkan kontak antara CSS dan dunia luar melalui ruang subarachnoid dan sinus yang mengandung udara dari wajah atau tengkorak, memungkinkan bakteri masuk & mengisi drainase sinus. Fraktur ini bisa melukai arteri dan vena yang kemudian mengalirkan drahnya ke dalam rongga di sekeliling jaringan otak. Patah tulang di dasar tengkorak bisa merobek meningens(selaput otak). Cairan serebrospinal (cairan yang beredar diantara otak dan meningens) bisa merembes ke hidung atau telinga. Bakteri kadang memasuki tulang tengkorak melalui

patah tulang tersebut, dan menyebabkan infeksi serta kerusakan hebat pada otak. Sebagian besar patah tulang tengkorak tidak memerlukan pembedahan, kecuali jika pecahan tulang menekan otak atau posisinya bergeser.

  • b. Geger Serebral (Contusio)

b. Geger Serebral (Contusio) Gegar otak ( kontusio serebri ) merupakan memar pada otak, yang biasanya

Gegar otak (kontusio serebri) merupakan memar pada otak, yang

biasanya disebabkan oleh pukulan langsung dan kuat ke kepala. Robekan otak adalah robekan pada jaringan otak, yang seringkali disertai oleh luka di kepala yang nyata dan patah tulang tengkorak. Hal ini menandakan terjadinya perdarahan pada otak yang dapat menimbulkan pembengkakan Bakteri ringan dari cedera otak menyebar, disfungsi neurologis bersifat sementara dapat pulih. Disorientasi dan bingung sesaat dengan gejala sakit kepala, tak mampu konsentrasi gangguan memori sementara pusing, peka omnesia retrograde. Jika terjadi pembengkakan pada otak, maka bisa terjadi kerusakan lebih lanjut pada jaringan otak; pembengkakan yang sangat hebat bisa menyebabkanherniasi otak.

b. Geger Serebral (Contusio) Gegar otak ( kontusio serebri ) merupakan memar pada otak, yang biasanya
  • c. Memar / Laserasi cerebral (Komosio)

Komosio cerebral setelah cedera kepala adalah hilangnya fungsi neurologik sementara tanpa kerusakan struktur. Umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam beberapa

detik sampai beberapa menit. Jika jaringan otak di lobus frontal terkena, pasien dapat menunjukkan perilaku irasional yang aneh, dimana keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia atau disorientasi. Komosio cerebral ini merupakan memar pada permukaan otak yang terdiri dari area hemoragi kecil-kecil yang tersebar, gejala bersifat neorologis fokal, dapat berlangsung 2-3 hari setelah cedera dan menimbulkan disfungsi luas akibat dari peningkatan edema serebral. Pada scan tomografi terlihat masa dan menimbulkan perubahan TIK dengan jelas. Tindakan terhadap komosio meliputi mengobservasi pasien terhadap adanya sakit kepala, pusing, peka rangsang, dan ansietas (sindrom pasca-komosio), yang dapat mengikuti tipe cedera. Dengan memberi pasien informasi, penjelasan, dan dukungan pada pasien dapat mengurangi beberapa masalah sindrom pasca - komosio.

  • d. Hematom Epidural

Adalah suatu akumulasi darah pada ruang antara tulang tengkorak bagian dalam dan lapangan meningens paling luar (dura), terjadi karena robekan cabang kecil arteri meningeal tengah atau frontal. Hal ini terjadi karena patah tulang tengkorak telah merobek arteri. Darah di dalam arteri memiliki tekanan lebih tinggi sehingga lebih cepat memancar. Tanda dan gejala berupa sakit kepala hebat yang

bias segera timbul tetapi bias juga muncul beberapa jam setelah cedera dengan intensitas nyeri tidak tetap, penurunan kesadaran ringan, diikuti periode lucid, kemudian penurunan neurologi dari kacau mental sampai coma, bentuk dekortikasi & deserebrasi, pupil isokor sampai anisokor. Diagnosis dini sangat penting dan biasanya tergantung kepada CT scandarurat. Hematoma epidural diatasi sesegera mungkin dengan membuat lubang di dalam tulang

tengkorak untuk mengalirkan kelebihan darah, juga dilakukan pencarian dan penyumbatan sumber perdarahan.

tengkorak untuk mengalirkan kelebihan darah, juga dilakukan pencarian dan penyumbatan sumber perdarahan. e. Hematoma Subdural Adalah
  • e. Hematoma Subdural

Adalah akumulasi darah dibawah lapangan meningeal duramater diatas lapangan arakhnoid yang menutupi otak. Penyebabnya robekan permukaan dan lebih sering pada lansia dan alkoholik gejala sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang disfasia. Hematoma

subdural berasal dari perdarahan pada vena di sekeliling otak. Perdarahan bisa terjadi segera setelah terjadinya cedera kepala berat atau beberapa saat kemudian setelah terjadinya cedera kepala yang lebih ringan. Hematoma subdural pada bayi bisa menyebabkan kepala bertambah besar karena tulang tengkoraknya masih lembut dan lunak. Hematoma subdural yang kecil pada dewasa seringkali diserap secara spontan. Hematoma subdural yang besar, yang menyebabkan gejala-gejala neurologis biasanya dikeluarkan melalui pembedahan. Petunjuk dilakukannya pengaliran perdarahan ini adalah:

  • - sakit kepala yang menetap

  • - rasa mengantuk yang hilang-timbul

  • - linglung

  • - perubahan ingatan

  • - kelumpuhan ringan pada sisi tubuh yang berlawanan.

Hematoma subdural dapat terjadi akut, sub akut, atau kronik, bergantung pada ukuran pembuluh yang terkena dan
Hematoma subdural dapat terjadi akut, sub akut, atau kronik, bergantung pada ukuran pembuluh yang terkena dan

Hematoma subdural dapat terjadi akut, sub akut, atau kronik, bergantung pada ukuran pembuluh yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada.

  • 1. Hematoma subdural akut Dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi kontusio atau laserasi. Hematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologik yang penting dan serius dalam 24 – 48 jam setelah cedera. Cedera ini sering berkaitan dengan cedera deselerasi akibat kecelakaan kendaraan bermotor. Biasanya pasien dalam keadaan koma dan tanda klinis sama dengan hematoma epidural. Tekanan darah meningkat, frekuensi nadi lambat dan pernapasan cepat.

  • 2. Hematoma subdural sub akut Menyebabkan deficit neurologik bermakna dalam waktu lebih dari 48 jam setelah cedera. Hematoma ini disebabkan oleh perdarahan vena ke dalam ruang subdural. Riwayat klinis khas dari penderita hematoma subdural subakut adalah adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidaksadaran, yang diikuti penurunan kesadaran, dan perbaikan status neurologik secara

bertahap. Namun setelah jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan penurunan status neurologik. Tingkat kesadaran menurun bertahap, pasien tidak berespon, peningkatan TIK, lalu terjadiherniasi unkus atau sentral. Angka kematian tinggi pada pasien hematoma subdural akut dan sub akut, karena sering dihubungkan dengan kerusakan otak.

  • 3. Hematoma subdural kronik

Terjadi karena cedera kepala minor, terjadi paling sering pada lansia akibat atrofi otak karena

proses penuaan. Tampaknya cedera kepala minor dapat mengakibatkan dampak yang cukup

untuk menggeser isi otak secara abnormal dengan sekuela negative. Waktu di antara cedera dan

awitan gejala mungkin lama, sehingga akibat actual mungkin terlupakan. Gejala dapat tampak

beberapa minggu setelah cedera minor. Hematoma subdural kronik menyerupai kondisi lain dan

mungkin dianggap sebagai stroke.

Tindakan terhadap hematoma subdural kronik ini daapt dilakukan melalui lubang burr ganda,

atau kraniotomi dapat dilakukan untuk lesi massa subdural yang cukup besar yagn tidak dapat dilakukan melalui lubang burr.

  • a. Hematoma Intrakranial adalah

Adalah pengumpalan darah lebih dari 25 ml dalam parenkim otak, penyebabnya fraktur depresi tulang tengkorak, cedera penetrasi peluru dan gerakan aselerasi-deserasi

tiba-tiba tindakan bersifat kontroversial bedah atau medis, serta bias juga terjadi karena cedera

atau stroke. Perdarahan karena cedera biasanya terbentuk di dalam pembungkus otak sebelah luar (hematoma subdural) atau diantara pembungkus otak sebelah luar dengan tulang tengkorak (hematoma epidural). Kedua jenis perdarahan diatas biasanya bisa terlihat pada CT scan atau MRI. Sebagian besar perdarahan terjadi dengan cepat dan menimbulkan gejal adalam

beberapa menit. Perdarahan menahun (hematoma kronis) lebih sering terjadi pada usia lanjut dan membesar secara perlahan serta menimbulkan gejala setelah beberapa jam atau hari. Hematoma yang luas akan menekan otak, menyebabkan pembengkakan dan pada akhirnya menghancurkan jaringan otak. Hematoma yang luas juga akan menyebabkan otak bagian atas atau batang otak mengalami herniasi. Pada perdarahan intrakranial bisa terjadi penurunan kesadaran sampai koma, kelumpuhan pada salah satu atau kedua sisi tubuh, gangguan pernafasan atau gangguan jantung, atau bahkan kematian. Bisa juga terjadi kebingungan dan hilang ingatan, terutama pada usia lanjut.

  • b. Konkusio

Konkusio adalah hilangnya kesadaran (dan kadang ingatan) sekejap, setelah terjadinya cedera pada otak yang tidak menyebabkan kerusakan fisik yang nyata. Konkusio menyebabkan kelainan fungsi otak tetapi tidak menyebabkan kerusakan struktural yang nyata. Hal ini bahkan

bisa terjadi setelah cedera kepala yang ringan, tergantung kepada goncangan yang menimpa otak di dalam tulang tengkorak. Konkusio bisa menyebabkan kebingungan, sakit kepala dan rasa mengantuk yang abnormal; sebagian besar penderita mengalami penyembuhan total dalam beberapa jam atau hari. Beberapa penderita merasakan pusing, kesulitan dalam berkonsentrasi, menjadi pelupa, depresi, emosi atau perasaannya berkurang dan kecemasan. Gejala-gejala ini bisa berlangsung selama beberapa hari sampai beberapa minggu, jarang lebih dari beberapa minggu. Penderita bisa mengalami kesulitan dalam bekerja, belajar dan bersosialisasi. Keadaan ini disebut sindroma pasca konkusio. Sindroma pasca konkusio masih merupakan suatu teka-teki; tidak diketahui mengapa sindroma ini biasanya terjadi setelah suatu cedera kepala yang ringan. Para ahli belum sepakat, apakah penyebabkan adalah cedera mikroskopi atau faktor psikis. Pemberian obat-obatan dan terapi psikis bisa membantu beberapa penderita sindroma ini. Yang lebih perlu dikhawatirkan selain sindroma pasca konkusio adalah gejala-gejala yang lebih serius yang bisa timbul dalam beberapa jam atau kadang beberapa hari setelah terjadinya cedera. Jika sakit kepala, kebingungan dan rasa mengantuk bertambah parah, sebainya segera mencari pertolongan medis. Biasanya, jika terbukti tidak terdapat kerusakan yang lebih berat, maka tidak diperlukan pengobatan. Setiap orang yang mengalami cedera kepala diberitahu mengenai pertanda memburuknya fungsi otak. Selama gejalanya tidak semakin parah, biasanya untuk meredakan nyeri diberikan asetaminofen. Jika cederanya tidak parah, aspirin bisa digunakan setelah 3-4 hari pertama.

2.1 Patofisiologi

Dalam keadaan normal otak mempunyai kemampuan melakukan autoregulasi aliran darah serebral dan menjamin aliran daerah konstan melalui pembuluh darah serebral. Faktor- faktor ini dapat mengubah kemampuan pembuluh serebral untuk berkontraksi dan berdilatasi serta mengganggu autoregulasi diantaranya trauma otak, iskemia dan hipoxia, pada klien dengan kerusakan autoregulasi. Aktivitas yang dapat menyebabkan peningkatan aliran darah serebral juga dapat meningkatkan TIK. Tekanan Intra Kranial (TIK) merupakan tekanan yang dikeluarkan oleh kombinas dari 3 komplemen intrakranial yaitu jaringan otak, CSS dan darah. Hipotesa monro kellie mengatakan volume intrakranial sama dengan volume otak ditambah volume darah serebral dan CSS, dimana tiap perubahan volume dari tiap-tiap komponan karena gangguan kranial dapat menyebabkan peningkatan TIK. Peningkatan TIK mengarah pada timbulnya iskemia, kekakuan otak dan kemungkinan herniasi. Peningkatan TIK berkembang pada hampir semua klien dengan lesi intra kranial setelah mengalmi cedera kepala. Pada semua klien dengan cedera kepala bera, peningkatan TIK yang tidak terkontrol dapat menyebabkan kematian. Defisit Nerurologik pada cedera kepala dimulai dengan adanya trauma pada otak yang dapat menyebkan fragmentasi jaringan dna contusio, merusakn sawar otak, diserbtai vasodilatasi dan eksudasi jaringan sehingga timbul edema yang dapat menyebabkan peningkatan TIK. Keadaan ini dapat menurunkan aliran daerah serebral, iskemia, hipoksia, asidosis dan kerusakan sawar darah otak lebih lanjut dan terjadi kematian sel-sel otak dan edema bertambah positif. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr. Jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical- myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar. WOC (Terlampir)

2.2 Manifestasi Klinis

Adapun manifestasi klinis dari cedera kepala adalah sebagai berikut :

  • 1. Gangguan kesadaran

  • 2. Konfusi

  • 3. Abnormalitas pupil

  • 4. Piwitan tiba-tiba defisit neurologis

  • 5. Perubahan TTV

  • 6. Gangguan pergerakan

  • 7. Gangguan penglihatan dan pendengaran

  • 8. Disfungsi sensori

  • 9. Kejang otot

    • 10. Sakit kepala

    • 11. Vertigo

    • 12. Kejang

    • 13. Pucat

    • 14. Mual dan muntah

    • 15. Pusing kepala

    • 16. Terdapat hematoma

    • 17. Kecemasan

    • 18. Sukar untuk dibangunkan

    • 19. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal. Akibat Dari Trauma Otak Ini Tergantung Pada:

  • 1. Kekuatan benturan

Makin besar benturan makin parah kerusakan

Akselerasi = Benda yang bergerak mengenai kepala yang diam Desekrasi = Kepala membentur benda diam

Keduanya bisa bersamaan terjadi bila gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung.

  • 3. KUP dan Kontra KUP

Cedera KUP Kerusakan pada daerah dekat yang terbentur

Kontra KUP Kerusakan cedera berlawanan pada sisi desakan benturan

  • 4. Lokasi Benturan

Bagi otak yang tersebar kemungkinan cedera kepala terberat adalah bagian lotus anterior

(Frontalis & temporalis) Lobus posterior (oksipitalis dan atas mesenfalon).

  • 5. Rotasi

Pengubahan posisi rotasi kepala menyebabkan trauma regangan & robekan pada substansia alba dan batang otak.

  • 6. Fraktur Impresi

Disebabkan oleh suatu kekuatan yang mendorong fragmen tulang turun menekan otak yang lebih

dalam. Akibat fraktur ini kemungkinan CSS akan mengalir ke hidung, telinga kemudian masuknya kuman dan terkontaminasi dengan CSS dapat menimbulkan infeksi dan kejang.

2.3 Pemeriksaan Penunjang

  • 1. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.

  • 2. MRI :Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

  • 3. Cerebral Angiography :Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

  • 4. Serial EEG :Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

  • 5. X-Ray :Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

  • 6. BAER : Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

  • 7. PET : Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak

  • 8. CSF, Lumbal Punksi : Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

10. Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial. 11. Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

2.4 Penatalaksanaan

Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut:

  • 1. Observasi 24 jam

  • 2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.

  • 3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.

  • 4. Anak diistirahatkan atau tirah baring.

  • 5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.

  • 6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.

  • 7. Pemberian obat-obat analgetik.

  • 8. Pembedahan bila ada indikasi.

Pedoman Resusitasi Dan Penilaian Awal

  • 1. Menilai jalan napas: bersihkan jalan napas dari debris dan muntahan, lepaskan gigi palsu, pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal, pasang guedel bila dapat ditolerir. Jika cedera orofasial mengganggu jalan napas, maka pasien harus diintubasi.

  • 2. Menilai pernapasan: tentukan apakah pasien bernapas spontan atau tidak. Jika tidak, beri oksigen melalui masker oksigen. Jika pasien bernapas spontan, selidiki dan atasi cedera dada berat seperti pneumotoraks, pneumotoraks tensif, hemopneumotoraks. Pasang oksimeter nadi, jika tersedia, dengan tujuan menjaga saturasi oksigen minimum 95 %. Jika jalan napas pasien tidak terlindung bahkan terancam, maka pasien harus segera diintubasi serta diventilasi oleh ahli anestersi.

  • 3. Menilai sirkulasi: otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intraabdomen atau dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah, pasang alat pemantau dan EKG bila tersedia.pasang jalur intravena yang bessar, ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum, elektrolit, glukosa, dan AGD arteri. Berikan larutan koloid.

  • 4. Obati kejang: kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati.

Pedoman Penatalaksanaan

  • 1. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/ atau leher, lakukan foto tulang belakang servikal

(proyeksi antero-posterior, lateral, dan odontoid).

  • 2. pada semua pasien dengan cedera kepala sedang dan berat, lakukan prosedur berikut:

pasang jalur IV dengan larutan salin normal (NaCl 0.9 %) atau larutan Ringer Laktat: cairan

isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskuler daripada cairan hipotonis, dan larutan ini tidak menambah edema serebri. Lakukan pemeriksaan: hematokrit, periksa darah perifer lengkap, trombosit, kimia darah:

glukosa, ureum, dan kreatinin, masa protrombin atau masa tromboplastin parsial, skrining

toksikologi dan kadar alcohol bila perlu

  • 3. Lakukan CT Scan dengan jendela tulang: foto roentgen kepal tidak perlu jika CT Scan dilakukan, karena CT Scan ini lebih sensitive untuk mendeteksi fraktur. Pasien denga cedera kepala ringan, sedang, atau berat harus dievaluasi adanya:

Hematoma epidural Darah dalam subarakhnoid dan interventrikel Kontusio dan perdarahan jaringan otak Edema serebri Obliterasi sisterna perimesenfalik Pergeseran garis tengah Fraktur kranium, cairan dalam sinus, dan pneumosefalus

  • 4. Pada pasien yang koma (Skor GCS < 8) atau pasien dengan tanda-tanda herniasi, lakukan tindakan berikut ini:

Elevasi kepala 30° Hiperventilasi: intubasi dan berikan ventilasi mandatorik intermitten Pasang kateter Foley Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma epidural yang besar, hematoma subdural, cedera kepala terbuka, dan fraktur impresi >1 diploe)

Penatalaksanaan Khusus

  • 1. Cedera kepala ringan Pasien dengan cedera kepala ini umumnya dapat dipulangkan ke rumah tanpa perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan bila memenuhi criteria berikut:

Hasil pemeriksaan neurologist dalam batas normal Foto servikal jelas normal

Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien selama 24 jam pertama, dengan instruksi untuk segera kembali ke bagian gawat darurat jika timbul gejala perburukan

  • 2. Cedera kepala sedang Pasien yang sedang menderita konkusi otak, dengan GCS 15 dan CT Scan normal, tidak perlu dirawat. Pasien ini dapat dipulangkan untuk observasi di rumah, meskipun terdapat nyeri kepala, mual, muntah, pusing, atau amnesia. Risiko timbulnya lesi intracranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang adalah minimal.

  • 3. Cedera kepala berat Setelah penilaian awal dan stabilisasi tanda vital, keputusan segera pada pasien ini apakah terdapat indikasi interval bedah saraf segera. Jika ada indikasi, harus segera dikonsulkan ke bedah saraf untuk tindakan operasi. Penatalaksanaan cedera kepala berat seyogyanya dilakukan di unit rawat intensif. Walaupun sedikit sekali yang dapat dilakukan untuk mengatasi kerusakan primer akibat cedera, tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak sekunder akibat hipoksia, hipotensi, atau peningkatan TIK. Kejang umum yang terjadi setelah cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan otak sekunder karena hipoksia, sehingga terapi anti konvulsan dapat dimulai.

Tindakan terhadap penalaksanaan peningkatan TIK

  • 1. Mempertahankan oksigenasi adekuat.

  • 2. Pemberian manitol untuk menurunkan edema serebral.

  • 3. Hiperventilasi

  • 4. Penggunaan steroid

  • 5. Meninggikan kepala tempat tidur

  • 6. Kemungkinan intervensi bedah neuro untuk evakuasi bekuan darah.

Tindakan pendukung lain

  • 1. Ventilasi

  • 2. Pencegahan kejang dengan antikonvulson

  • 3. Pemeliharaan cairan dan elektrolit

  • 4. Keseimbangan nutrisi

  • 5. Mempertahankan jalan nafas.

Rencana Pemulangan

  • 1. Jelaskan tentang kondisi anak yang memerlukan perawatan dan pengobatan.

  • 2. Ajarkan orang tua untuk mengenal komplikasi, termasuk menurunnya kesadaran, perubahan gaya berjalan, demam, kejang, sering muntah, dan perubahan bicara.

4.

Ajarkan orang tua untuk menghindari injuri bila kejang: penggunaan sudip lidah, mempertahankan jalan nafas selama kejang.

  • 5. Jelaskan dan ajarkan bagaimana memberikan stimulasi untuk aktivitas sehari-hari di rumah, kebutuhan kebersihan personal, makan-minum. Aktivitas bermain, dan latihan ROM bila anak mengalami gangguan mobilitas fisik.

  • 6. Ajarkan bagaimana untuk mencegah injuri, seperti gangguan alat pengaman.

  • 7. Tekankan pentingnya kontrol ulang sesuai dengan jadual.

  • 8. Ajarkan pada orang tua bagaimana mengurangi peningkatan tekanan intrakranial.

2.5 Komplikasi

  • 1. Epilepsi Pasca Trauma Epilepsi pasca trauma adalah suatu kelainan dimana kejang terjadi beberapa waktu setelah otak mengalami cedera karena benturan di kepala. Kejang bisa saja baru terjadi beberapa tahun kemudian setelah terjadinya cedera. Kejang terjadi pada sekitar 10% penderita yang mengalami cedera kepala hebat tanpa adanya luka tembus di kepala dan pada sekitar 40% penderita yang memiliki luka tembus di kepala. Obat-obat anti-kejang (misalnya fenitoin, karbamazepin atau valproat) biasanya dapat mengatasi kejang pasca trauma. Obat-obat tersebut sering diberikan kepada seseorang yang mengalami cedera kepala yang serius, untuk mencegah terjadinya kejang. Pengobatan ini seringkali berlanjut selama beberapa tahun atau sampai waktu yang tak terhingga.

  • 2. Afasia Afasia adalah hilangnya kemampuan untuk menggunakan bahasa karena terjadinya cedera pada area bahasa di otak. Penderita tidak mampu memahami atau mengekspresikan kata- kata. Bagian otak yang mengendalikan fungsi bahasa adalah lobus temporalis sebelah kiri dan bagian lobus frontalis di sebelahnya. Kerusakan pada bagian manapun dari area tersebut karena stroke, tumor, cedera kepala atau infeksi, akan mempengaruhi beberapa aspek dari fungsi bahasa.

  • 3. Apraksia Apraksia adalah ketidakmampuan untuk melakukan tugas yang memerlukan ingatan atau serangkaian gerakan. Kelainan ini jarang terjadi dan biasanya disebabkan oleh kerusakan pada lobus parietalis atau lobus frontalis. Pengobatan ditujukan kepada penyakit yang mendasarinya, yang telah menyebabkan kelainan fungsi otak.

  • 4. Agnosis Agnosia merupakan suatu kelainan dimana penderita dapat melihat dan merasakan sebuah benda tetapi tidak dapat menghubungkannya dengan peran atau fungsi normal dari benda tersebut. Penderita tidak dapat mengenali wajah-wajah yang dulu dikenalnya dengan baik atau

benda-benda umum (misalnya sendok atau pensil), meskipun mereka dapat melihat dan menggambarkan benda-benda tersebut. Penyebabnya adalah kelainan fungsi pada lobus parietalis dan temporalis, dimana ingatan akan benda-benda penting dan fungsinya disimpan. Agnosia seringkali terjadi segera setelah terjadinya cedera kepala atau stroke. Tidak ada pengobatan khusus, beberapa penderita mengalami perbaikan secara spontan.

  • 5. Amnesia Amnesia adalah hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan untuk mengingat peristiwa yang baru saja terjadi atau peristiwa yang sudah lama berlalu. Penyebabnya masih belum dapat sepenuhnya dimengerti. Cedera pada otak bisa menyebabkan hilangnya ingatan akan peristiwa yang terjadi sesaat sebelum terjadinya kecelakaan (amnesi retrograd) atau peristiwa yang terjadi segera setelah terjadinya kecelakaan (amnesia pasca trauma). Amnesia hanya berlangsung selama beberapa menit sampai beberapa jam (tergantung kepada beratnya cedera) dan akan menghilang dengan sendirinya. Pada cedera otak yang hebat, amnesi bisa bersifat menetap. Mekanisme otak untuk menerima informasi dan mengingatnya kembali dari memori terutama terletak di dalam lobus oksipitalis, lobus parietalis dan lobus temporalis. Amnesia menyeluruh sekejap merupakan serangan lupa akan waktu, tempat dan orang, yang terjadi secara mendadak dan berat. Serangan bisa hanya terjadi satu kali seumur hidup, atau bisa juga berulang. Alkoholik dan penderita kekurangan gizi lainnya bisa mengalami amnesia yang disebut sindroma

Wernicke-Korsakoff.

Sindroma ini terdiri dari kebingungan akut (sejenis ensefalopati) dan amnesia yang berlangsung lama.

Amnesia Korsakoff terjadi bersamaan dengan ensefalopati Wernicke. Amnesia Korsakoff

juga bisa terjadi setelah cedera kepala yang hebat, cardiac arrest atau ensefalitis akut.

  • 6. Fistel Karotis-kavernosus Ditandai oleh trias gejala: eksoftalmus, kemosis, dan bruit orbita, dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera. Angiografi perlu dilakukan untuk konfirmasi diagnosis dan terapi dengan oklusi balon endovaskuler untuk mencegah hilangnya penglihatan yang permanent.

  • 7. Diabetes Insipidus

Disebabkan oleh kerusakan traumtik pada tangkai hipofisis, menyebabkan penghentian

sekresi hormone antidiuretik. Pasien mengekskresikan sejumlah besar volume urin encer, menimbulkan hipernatremia dan deplesi volum.

  • 8. Kejang pasca trauma Dapat segera terjadi (dalam 24 jam pertama), dini (minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu). Kejang segera tidak merupakan predisposisi untuk kejang lanjut; kejang dini

menunjukkan risiko yang meningkat untuk kejang lanjut, dan pasien ini harus dipertahankan dengan antikonvulsan.

  • 9. Kebocoran cairan serebrospinal Dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan terjadi pada 2-6 % pasien dengan cedera

kepala tertutup. Kebocoran ini berhenti spontan dengan elevasi kepala setelah beberapa hari pada 85 % pasien. Drainase lumbal dapat mempercepat proses ini. Walaupun pasien ini memiliki risiko meningitis yang meningkat, pemberian antibiotic profilaksis masih controversial. Otorea atau rinorea cairan serebrospinal yang menetap atau meningitis berulang merupakan indikasi untuk reparative.

  • 10. Edema serebral dan herniasi Penyebab paling umum dari peningkatan TIK, Puncak edema terjadi 72 Jam setelah cedera. Perubahan TD, Frekuensi nadi, pernafasan tidak teratur merupakan gejala klinis adanya peningkatan TIK. Penekanan dikranium dikompensasi oleh tertekannya venosus & cairan otak bergeser. Peningkatan tekanan terus menerus menyebabkan aliran darah otak menurun dan perfusi tidak adekuat, terjadi vasodilatasi dan edema otak. Lama-lama terjadi pergeseran supratentorial dan menimbulkan herniasi. Herniasi akan mendorong hemusfer otak kebawah / lateral dan menekan di enchephalon dan batang otak, menekan pusat vasomotor, arteri otak posterior, saraf oculomotor, jalur saraf corticospinal, serabut RES.Mekanisme kesadaran, TD, nadi, respirasi dan pengatur akan gagal.

11. Defisit Neurologis dan Psikologis

Tanda awal penurunan fungsi neulorogis: Perubahan TK kesadaran, Nyeri kepala hebat,

Mual / muntah proyektil (tanda dari peningkatanTIK).

  • 2.6 Asuhan Keperawatan

    • 1. Pengkajian Primer Airway

Kepatenan jalan napas, apakah ada sekret, hambatan jalan napas.

Breathing

Pola napas, frekuensi pernapasan, kedalaman pernapasan, irama pernapasan, tarikan dinding dada, penggunaan otot bantu pernapasan, pernapasan cuping hidung.

Circulation

Frekuensi nadi, tekanan darah, adanya perdarahan, kapiler refill.

Disability

Tingkat kesadaran, GCS, adanya nyeri. Tingkat Kesadaran

Kualitatif dengan :

-

CMC Reaksi segera dengan orientasi sempurna, sadar akan sekeliling , orientasi baik terhadap orang tempat dan waktu.

-

Apatis Terlihat mengantuk saat terbangun klien terlihat acuh tidak acuh terhadap lingkungannya.

-

Confuse Klien tampak bingung, respon psikologis agak lambat.

-

Samnolen Dapat dibangunkan jika rangsangan nyeri cukup kuat, bila rangsangan hilang, klien tidur lagi.

-

Soporous Coma Keadaan tidak sadar menyerupai koma, respon terhadap nyeri masih ada, biasanya inkontinensia urine, belum ada gerakan motorik sempurna.

-

Koma Keadaan tidak sadar, tidak berespon dengan rangsangan.

Kuantitas dengan GCS

  • 1. Mata (eye)

  • - Selalu menutup mata dengan rangsangan nyeri

1

  • - Membuka mata dengan rangsangan nyeri

2

  • - Membuka mata dengan perintah

3

  • - Membuka mata spontan

4

2.

Motorik (M)

  • - Tidak berespon dengan rangsangan nyeri

1

  • - Eksistensi dengan rangsangan nyeri

2

  • - Fleksi lengan atas dengan rangsangan nyeri

3

  • - Fleksi siku dengan rangsangan nyeri

4

-

Bergerak sesuai perintah

6

3.

Verbal (V)

-

Tidak ada suara

1

-

Merintih

2

-

Dapat diajak bicara tapi tidak mengerti

3

-

Dapat diajak bicara tapi kacau

4

-

Dapat berbicara, orientasi baik

5

Exposure

Suhu, lokasi luka.

2.

Pengkajian Sekunder

 

a.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Tanyakan kapan cedera terjadi. Bagaimana mekanismenya. Apa penyebab nyeri/cedera: Peluru

kecepatan tinggi? Objek yang membentuk kepala ? Jatuh ? Darimana arah dan kekuatan pukulan?

b.

Riwayat Penyakit Dahulu

 

Apakah klien pernah mengalami kecelakaan/cedera sebelumnya, atau kejang/ tidak. Apakah ada

penyakti sistemik seperti DM, penyakit jantung dan pernapasan. Apakah klien dilahirkan secara forcep/ vakum. Apakah pernah mengalami gangguan sensorik atau gangguan neurologis sebelumnya. Jika pernah kecelakaan bagimana penyembuhannya. Bagaimana asupan nutrisi.

c.

Riwayat Keluarga

 

Apakah ibu klien pernah mengalami preeklamsia/ eklamsia, penyakit sistemis seperti DM,

hipertensi, penyakti degeneratif lainnya.

 

d.

Pengkajian Head To Toe

1.

Pemeriksaan kulit dan rambut Kaji nilai warna, turgor, tekstur dari kulit dan rambut pasien

2.

Pemeriksaan kepala dan leher Pemeriksaan mulai dari kepala, mata, hidung, telinga, mulut dan leher. Kaji kesimetrisan, edema, lesi, maupun gangguan pada indera. Pada penderita stroke biasanya terjadi gangguan pada penglihatan maupun pembicaraan

3.

Pemeriksaan dada

   

Paru-paru

Inspeksi

: kesimetrisan, gerak napas

Palpasi

: kesimetrisan taktil fremitus

 

Perkusi

: suara paru (pekak, redup, sono, hipersonor, timpani)

 

Jantung

Inspeksi

: amati iktus cordis

 

Palpalsi

: raba letak iktus cordis

 

Perkusi

: batas-batas jantung Batas normal jantung yaitu:

 

Kanan

atas:

SIC

II

RSB,

kiri

atas:

SIC

II

LSB,

 

kanan

bawah: SIC IV RSB, kiri bawah: SIC V medial 2 MCS

  • 4. Pemeriksaan abdomen

 
 

Inspeksi

: keadaan kulit, besar dan bentuk abdomen, gerakan

 

Palpasi

: hati, limpha teraba/tidak, adanya nyeri tekan

Perkusi

: suara peristaltic usus

Auskultasi

: frekuensi bising usus

  • 5. Pemeriksaan ekstremitas Kaji warna kulit, edema, kemampuan gerakan dan adanya alat bantu.

Analisa Data

 

Data

Etiologi

Masalah

 

DO :

Trauma

Perfusi

jaringan

-

GCS klien turun, gelisah

kerusakan sel darah

serebral tidak

-

Mual, muntah.

otak

efektif

-

Pupil anisokor

vasodilatasi

-

TD meningkat

pembuluh darah

-

Suhu meningkat

eksudasi

-

Akral dingin

edema serebral

-

Sianosis pada kuku DS :

peningkatan TIK

  • - keluarga

mengatakan klien selalu gelisah

dan kadang terlihat seperti mengantuk

  • - Keluarga

mengatakan klien selalu

 

memuntahkan apa yang dimakannya

   
 

DS :

Kerusakan

neuro

Bersihan

jalan

-

keluarga mengatakan klien terlihat sesak

muscular

nafas

tidak

napas

Adanya sekresi

efektif

-

keluarga mengatakan bunyi napas klien terdengar ngorok DO :

-

Terdapat banyak sekret pada jalan nafas

-

Bunyi napas ngorok

-

Frek nafas : > 40-50 X/mnt

-

Suhu meningkat

-

Klien ditinggikan kepala dan diekstensikan kepalanya

-

Nafas tidak teratur.

 

DO:

Defisit neurologist

Perubahan

-

Disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang

Kerusakan n.olfaktorius

persepsi sensori

-

Perubahan dalam respon terhadap ransangan

kompresi

-

Inkoordinasi motorik, perubahan dalam postur, ketidakmampuan untuk memberi tahu posisi bagian tubuh

n.olfaktorius herniasi otak edema jar otak

-

Perubahan pola komunikasi

kerusakan sel darah

-

Distorsi auditorius dan visual

otak

-

Konsentrasi buruk, berpikir kacau

kurang aliran darah

-

Respon emosional berlebihan

ke otak

-

Perubahan pola perilaku

DS : keluarga mengatakan klien tidak sadar

DO :

kerusakan

persepsi

atau

Kerusakan

- Apraksia, hemiparese, quadriplegia

kognitif,

penurunan

mobilitas fisik

-Kelemahan fisik, termasuk mobilitas di

kekuatan/tahanan, terapi

tempat tidur, pemindahan, ambulasi

pembatasan/kewaspadaan

-Kerusakan koordinasi, penurunan kontrol

keamanan

(tirah

baring,

otot DS :

imobilisasi)

 

-Hilang keseimbangan -Sulit menggenggam -Lemah

 

DO :

Perubahan kemampuan

Resiko

tinggi

-Gangguan pengecapan dan penciuman

untuk mencerna nutrient

terhadap

-Penurunan bising usus

(penurunan

 

tingkat

perubahan

-Gangguan mencerna dan menelan akibat

kesadaran), kelemahan

nutrisi:

kurang

fraktur

otot yang diperlukan

dari

kebutuhan

-Penurunan kesadaran

untuk mengunyah dan

tubuh

menelan,

 

status

DS :

hipermetabolik

-Mual dan muntah -Sulit mencerna/menelan makanan -Letargi, gelisah, lemah

 

Diagnosa Keperawatan

  • 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskular (cedera pusat pernapasan di otak).

  • 2. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler, obstruksi trakeabronkial

  • 3. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d edema serebral

  • 4. Perubahan persepsi sensori b.d trauma defisit neurologis

  • 5. Resti infeksi b.d trauma jaringan, kerusakan kulit, prosedur invasif.

  • 6. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan tubuh, cedera ortopedi.

  • 7. Resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan tingkat kesadaran, mual,

muntah.

NANDA

NOC

NIC

 

Bersihan jalan nafas tidak

Status

pernapasan:

jalan

Manajemen jalan napas

efektif b.d kerusakan

napas paten

 

neurovaskular (cedera

 

Aktivitas

pusat pernapasan di otak).

Indikator:

 

Membuka jalan nafas dengan cara

 

Tidak ada demam

dagu diangkat atau rahang

Batasan karakteristik:

Tidak ada cemas

ditinggikan.

Tidak adanya batuk

Tidak

ada

hambatan

jalan

Memposisikan pasien agar

Bunyi nafas yang

napas

mendapatkan ventilasi yang

menguntungkan

Pengeluaran dahak

 

maksimal.

Perubahan nilai nafas

Bebas dari bunyi napas

Mengidentifikasi pasien

Perubahan irama pernafasan

 

berdasarkan penghirupan nafas

Cyanosis

yang potensial pada jalan nafas.

Kesulitan bersuara

 

Penghirupan nafas melalui mulut

Pengurangan bunyi nafas

 

atau nasopharing.

Dyspnea

 

Memberikan terapi fisik pada

Kelebihan dahak

 

dada.

Batuk yang tidak efektif

 

Mengeluarkan sekret dengan cara

Orthopnea

 

batuk atau penyedotan.

Kurang istirahat

 

Mendorong pernapasan yang

Mata yang melebar

 

dalam, lambat, bolak-balik, dan

batuk.

 

Menginstruksikan bagaimana

 

batuk yang efektif.

 

Mendengarkan bunyi nafas,

 

mancatat daerah yang mangalami

penurunan atau ada tidaknya

ventilasi dan adanya bunyi

tambahan.

 

Melakukan penyedotan pada

 

endotrakea atau nasotrakea.

 

Memeriksa bronchodilators

 

dengan tepat.

 

Mengajarkan pasien bagaimana

 

penghirupan nafas yang tepat.

 

Memberikan perawatan

   

ultrasonic.

 

Memberikan oksigen yang tepat.

Memeriksa keadaan pernafasan

 

dan oksigen.

Pola napas tidak efektif b.d

Status pernapasan:ventilasi

Terapi oksigen

kerusakan neurovaskuler,

obstruksi trakeobronkial

Indikator:

Aktivitas:

 

Frekuensi napas IER*

Menyediakan peralatan

Batasan karakteristik:

Irama napas IER

pemberian oksigen, sistem

Napas dalam

Kedalaman inspirasi

kekebalan.

Perubahan gerakan dada

Pengembangan dada simetris

Memberikan oksigen tambahan,

Mengambil posisi tiga titik

Kenyamanan bernapas

sesuai petunjuk dokter.

Bradipneu

Penggunaan otot

Mengontrol aliran oksigen.

Penurunan tekanan ekspirasi

aksesoris/tambahan tidak ada

Memeriksa alat pentransferan

Penurunan tekanan inspirasi

Suara napas tambahan tidak

oksigen.

Penurunan ventilasi semenit

ada

Memeriksa secara berkala alat

Penurunan kapasitas vital

Penarikan dada tidak ada

pemberian oksigen untuk

Dispneu

Pengerutan bibir pada saat

memastikan bahwa telah sesuai

Peningkatan diameter

bernapas tidak ada

dengan resep untuk konsentrasi

anterior-posterior

Dispnea saat istirahat tidak

yang diberikan.

Napas cuping hidung

ada

Mengubah tempat masker oksigen

Ortopneu

Dispnea dengan pengerahan

kapan saja alat tersebut

Fase ekspirasi yang lama

tenaga tidak ada/hilang

dipindahkan.

Pernapasan pursed-lip

Orthopnea tdak ada/hilang

Mengamati tanda-tanda oksigen

Takipneu

Napas pendek tidak

yang menyebabkan hypoventilasi

Penggunaan otot-otot bantu

ada/hilang

Memeriksa tanda-tanda keracunan

untuk bernapas

Fremitus tidak ada/hilang

oksigen dan penyerapan

Suara perkusi tidak

atelektasis.

 

ada/hilang

Memeriksa alat pernafasan untuk

 

Auskultasi suara napas, IER

memastikan ketidakcampuran

 

dengan usaha pasien untuk

 

Volume tidal IER

bernafas.

Kapasitas vital IER

Memeriksa/mengontrol

   

kecemasan pasien yang

     

mempengaruhi terapi oksigen.

 
 

Memeriksa kerusakan kulit

 

karena pergeseran alat bantu

pernafasan.

 
 

Memasukkan/memberikan alat

 

bantu nafas yang lain untuk

 

kenyamanan.

 

Perfusi

jaringan

Status neurologi:kesadaran

Kenaikan perfusi serebral

 

serebraltidak

efektif b.d

 

edema serebral

Indikator:

Aktivitas:

 

Fungsi saraf

dalam rentang tersebut.

 

Faktor resiko:

Kontrol pusat motorik

konsultasikan dengan dokter

Trauma kepala

Fungsi motorik/sensori saraf

untuk menentukan posisi kepala

Tumor otak

otak (krnil)

dan monitor respon pasien

Gangguan jaringan otak

Fungsi motorik/sensori saraf

terhadap posisi kepalanya

 
 

otak spinal

hindari

fleksi

leher

atau

fleksi

 

Fungsi saraf otonom

panggul/ lutut yang berlebihan

Tekanan dalam cranial

beri dan monitor efek diuretic dan

Komunikasi

kortikosteroid

 

Ukuran pupil

berikan anti nyeri tersedia

 

Rangsangn pupil

monitor tanda-tanda pendarahan

Gerakan pupil

monitor status neurologi

 

Pola nafas

hitung dan monitor tekanan

Tanda-tanda vital (WNL)

perfusi serebral

 

Aktifitas otak(yang tak

monitor TIK dan neurologi untuk

 

terlihat)

aktivitas perawatan

 
 

Sakit

kepala (yang

tak

monitor tekanan arteri rata-rata

 

terlihat)

monitor tekanan kardiovaskuler

monitor status respirasi

 

monitor factor penentu dari

 
 

transport oksigen ke jaringan

seperti PaCO 2 ,SaO 2 dan Hb serta

   

CO 2

montor hasil laboratorium untuk

erubahan oksigenasi dan

perubahan asam basa

monitor intake dan output

BAB III

KASUS

LAPORAN ANALISA SINTESA

RUANG GAWAT DARURAT

Nama mahasiswa

: Cicilia Anita

No. BP

: 0910321001

Nama pasien

: Ny. S

Umur

: 19 tahun

Diagnosa medis

: Cidera Kepala Ringan +

Tanggal

: 4 April 2012

Vulnus Ekskoriosom

No. RM

: 091134

3.1 Pengkajian Primer

a.

Airway

  • - Tidak ada sekret dijalan napas

  • - Tidak ada suara napas tambahan (gurgling)

e.

Breathing

  • - Napas tidak sesak

  • - Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan

    • f. Circulation

      • - Nadi : 60x/menit

      • - TD : 100/60 mmHg

  • - Klien pucat

 
  • - Akral dingin

  • - Kapiler refil <2 detik

  • - Tidak ada pendarahan

g.

Disability

  • - GCS 14

 
 

Mata

: membuka mata dengan rangsangan verbal (3)

Verbal

: orientasi baik, jawaban sesuai pertanyaan, jawaban lambat

Motorik : melakukan perintah dengan benar

  • - Klien datang ke RS dalam keadaan tidak sadar

  • - Kesadaran pasien somnolen yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor lambat, mudah

tertidur, namun kesadaran pulih bila dibangunkan, mampu memberi jawaban verbal

  • - Klien mengeluh nyeri di kedua tangan dan kaki kanan

h.

Exposure

  • - Suhu 37 0 C

  • - Terdapat luka lecet di tangan kanan (siku= 2x1x0,5) dan tangan kiri, dan terdapat luka lecet

 

dikaki kanan.

3.2 Diagnosa Keperawatan Prioritas

 

NANDA

NOC

NIC

 

Perfusi jaringan

Status

Terapi oksigen

serebraltidak efektif b.d

neurologi:kesadaran

edema serebral

 

Indikator:

Aktivitas:

Fungsi saraf

Bersihkan

mulut,hidung

Data objektif:

Kontrol pusat motorik

dansekresi trakea,jika diperlukan

Penurunan kesadaran

Fungsi motorik/sensori

Pertahankan

pembekuan

aliran

Klien tidak ingat kejadian

saraf otak (krnil)

darah

kecelakaan

Komunikasi

Mengatur

alat-alat

oksigen

&

Respon

motorik

klien

Pola nafas

pantau

oksigen

yang

mengalir

lambat

Tanda-tanda vital (WNL)

perliternya

Klien sulit berkomunikasi

Berikan

suplemen

oksigen,jika

GCS 14

Kemampuan Kognitif

 

perlu

Kesadaran klien somnolen

Indikator:

Pentau

perubahan posisi

Komunikasi

lancar

dan

pengantaran oksigen

Data subjektif:

bebas sesuai umur

Perintahkan

pasien

tentang

Klien

mengatakan

tidak

Perhatian

pentingnya pengiriman sisa oksigen

bisa

mengingat

kejadian

Konsentrasi

Memeriksa alat pergantian oksigen

kecelakaan

Orientasi

untuk menjamin konsentrasi

Menunjukkan

memori

Menjamin penggantian penutupan

cepat

oksigen kapanpun alat dipindahkan

Menunjukkan

memori

Memantau

kemampuan

pasien

baru

pada toleransi memindahkan

Menunjukkan

memori

oksigen ketika makan

lama

Mengubah alat penyampai oksigen

Proses informasi

 

yang masuk ke hidung selama

 

makan sebagai toleransi

Status neurologi

 

Mengobservasi

tanda-tanda

Indikator:

hipoventilasi induksi oksigen

Memantau tanda-tanda keracunan

oksigen dan penyerapan atelektasis

Memantau alat-alat oksigen untuk

menjamin camur tangan dengan

usaha pasien bernafas

Pantau

hubungan

kecemasan

pasien yang dibutuhkan untuk

terapi oksigen

Memantau

kerusakan

kulit dan

friksi alat-alat oksigen

Menyediakan

oksigen

ketika

memindahkan pasien

Menginstruksikan

pasien untuk

mendapatkan resep oksigen

suplemen sebelum perjalanan udara

atau perjalanan yang tinggi

Konsultasikan

dengan

pmberi

peralatan kesehatan lainnya tentang

   

penggunaan suplemen oksigen

selama beraktifitas dan atau tidur

Perintahkan

pasien

dan

keluarga

untuk menggunakan oksigen dalam

ruangan

Menyusun penggunaan alat- alat

oksigen

untuk

membantu

mobilisasi dan mengajarkan pasien

Mengubah

peralatan

pemasukan

oksigen

yang

lain

untuk

kenyamanan

Monitoring Tanda-tanda Vital

Aktivitas:

Memantau

tekanan

darah,nadi, suhu, dan tingkat

respirasi

Mencatat

kecenderungan

dan

perluasan frekuensi pada tekanan

Memantau

tekanan

darah

pada

kedua

lengan

dan

membandingkanya

Menginisiasi dan mempertahankan

tanda-tanda

dan

gejala-gejala

hiphothermia hipertemia

Mengambil

tekanan

ujung

dan

radial dengan serentak dan catat

perbedaannya

Pantau

pilsus

pantau

perubahan

pilsus pantau rhitim dan tingkat

kardiak

Pantau bunyi jantung

Pantau tingkat

pernafasan

dan

rhitimnya

Pantau suara paru-paru

 

Pantau getaran oksimetri

 

Pantau pola pada oksimetri

Pantau warna kulit,temperatur dan

kelembaman

 

Pantau

sianosis

pusat

dan

peripheral

Memantau kehadiran bertiga dari

cushing (mis. Perluasan tekanan

bradikardi dan peningkatan sistolik)

Mengidentifikasi penyebab yang

mungkin

dari perubahan tanda-

tanda vital

Memantau Neurologik

 

Aktivitas:

Pantau ukuran

 

pupil,ketajaman, simetri

 

dan

reaksifitas

Pantau tingkat kesadaran

 

Pantau tingkat dari orientasi

Pantau kecenderungan dari

glascoucoma scale

 

Pantau ingatan yang muncul dari

ingatan masa

lampau,perasaan

sakit, dan tingkah laku

 

Pantau

tanda-tanda

vital

:temperatur tekanan darah,nadi dan

pernafasan

Pantau

status

pernafasan

tingkat

ABG, osimetri

 

nadi,ukuran, pola,dasar, dan usaha

Pantau

parameter

hemodinamik

infasif jika perlu

Pantau ICP dan CPP

Pantau reflek kornea

Pantau aliran udara

 

Catat keluhan sakit kepala

 

Pantau

karakteristik

bicara:fluensi, kehadiran

aphasis

atau kesulitan mengemukakan kata

Pantau

respon:verbal, tactili,dan

axious

Meningkatkan

pemantauan

frekuensi neurologic

 

Menghindari

aktifitas

yang

meningkatkan tekanan intracranial

Memantau Tekanan Intrakranial

Membantu memantau alat ICP

Menyediakan informasi untuk

keluarga

Menstabilkan tingkat transduser

Irigasi system cairan

 

Memperoleh contoh cairah

cerebosinal (CSF), jika perlu

 

Pertahankan tekanan perfusi otak

Catat respon rangsanganpasien

Pantau ICP pasien dan respon

perawatan

Pantau tingkat cairan cerebrospinal

yang mengalir

 

Pantau intake dan output

Cek kekakuan nuchal pasien

Memperbaiki posisi kepala pasien

dengan 30-45 derjat dan leher

dengan posisi netral

 

Menurunkan stimulilingkungan

Menurunkan tempat perawatan

keperawatan elevasi ICP

 

Pengubah

penurunan

menjadi

penambahan produksi ICP dan

   

produksi kateter

Mempertahankan

control

hiperventilasi, jika diperintahkan

Mempertahankan tekanan sistemik

arteri dalam tempat yang spesifik

Memberikan

pharmakologikal

untuk

mempertahankan

daerah

yang spesifik

  • 3.3 Implementasi dan Evaluasi

Waktu

Implementasi

Evaluasi

19.30

WIB

Memberikan oksigen nasal kanul

S = klien mengatakan napasnya tidak

 

3L/menit

terasa sesak, klien mengatakan sudah

19.55

WIB

Mengukur tanda-tanda vital (TD,

tahu kalau dia sedang berada dirumah

 

nadi, pernapasan, suhu)

sakit

20.10 WIB

Mengontrol aliran oksigen

Memantau tingkat kesadaran

O = pernapasan normal, kesadaran

Memantau tanda-tanda vital

klien komposmentis, TD 110/70

mmHg, Nadi 80x/menit, pernapasan

24x/menit, suhu 37 0 C

A = perfusi jaringan serebral tidak

efektif teratasi sebagian

P = intervensi dilanjutkan

oleh

perawat shift malam

  • 3.4 Pengkajian sekunder

    • a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Nn. S (19 tahun) masuk IGD RS Dr. Rsidin Padang pada tanggal 4 April 2012 pukul 19.30 WIB

dalam keadaan tidak sadarkan diri setelah mengalami kecelakaan mobil. Klien berbonceng

dengan adiknya dan klien yang mengemudikan motor. Klien jatuh dari motor dalam posisi

tertelungkup, dada terhempas kejalan. Terdapat luka lecet dikedua tangan dan kaki kanan.

  • b. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien baru pertama kali masuk RS dan baru pertama kali mengalami kecelakaan. Klien tidak ada

riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, dan penyakit lainnya.

  • c. Riwayat Keluarga

Keluarga klien tidak ada riwayat kecelakaan, penyakit genetik, hipertensi, DM, penyakit jantung,

dan penyakit lainnya.

  • d. Pengkajian Head To Toe

1.

Pemeriksaan kepala dan leher

 

Tidak ada pembengkakan dan luka dikepala, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek

cahaya (+), pupil isokhor, tidak ada gangguan panca indera, tidak ada pendarahan pada panca

indera, leher simetris, tidak ada peningkatan JVP.

 

2.

Pemeriksaan dada

Paru-paru

Inspeksi : simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, tidak ada tarikan dinding

dada

Palpasi : taktil fremitus simetris

 

Perkusi

: suara paru normal

Jantung

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

 

Palpalsi : iktus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung normal yaitu:

 

Kanan atas: SIC II RSB, kiri atas: SIC II LSB, kanan

bawah:

 

SIC IV RSB, kiri bawah: SIC V medial 2 MCS

3.

Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada asites

Palpasi : hati, limpha teraba/tidak, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : peristaltic usus (+)

Auskultasi : frekuensi bising usus normal

4.

Pemeriksaan ekstremitas

Adanya luka lecet dikedua tangan dan kaki kanan, akral dingin.

Gambar :

Gambar : 3.5 Diagnosa Keperawatan Sekunder NANDA NOC NIC Kerusakan integritas Integritas jaringan: kulit Perawatan luka

3.5 Diagnosa Keperawatan Sekunder

 

NANDA

NOC

NIC

 

Kerusakan integritas

Integritas jaringan: kulit

Perawatan luka

 

jaringan b.d trauma

dan membran mukosa

Aktivitas:

jaringan

Indikator:

Bersihkan

atau

cukur

rambut

Data objektif:

Luka jaringan

disekeliling daerah yang terluka

Terdapat

kanan

luka

(siku=

di

tangan

2x1x0,5),

Perfusi jaringan

Keutuhan

dalam

skala

Catat karakteristik dari luka

Catat karakteristik dari beberapa

luka lecet ditangan kiri dan

yang diharapkan

pengeluaran

kaki kanan

Cuci atau bersihkan dengan sabun

 

antibakteri sebagai tambahan

 

Data subjektif:

   

Cuci daerah yang luka dengan air

Klien mengatakan terasa

 

kran jika perlu

 

nyeri di luka pada kaki dan

 

Lakukan perawatan IV jika perlu

tangannya

Berikan perawatan pada daerah

 

pusat pembluh darah

 
     

Lakukan perawatan pada kulit

 

yang lecet jika perlu

 
 

Pijat daeah disekeliling luka untuk

 

merangsang sirkulasi

 
 

Pertahankan patency dari saluran

 

pengeluaran

 

Gunakan obat salap dengan tepat

 

pada kulit atau luka jika perlu

 
 

Lakukan pembalutan dengan tepat

Gunakan tehnik membalut steril

 

ketika sedang merawat luka

 
 

Periksa

luka

pada

setiap

 

penggantian balutan

 

Bandingkan dan catat perubahan

 

pada luka

 

Posisikan

pasien

untuk

 

menghindari terjadinya ketegangan

pada luka

 

Ajarkan pada pasien atau keluarga

 

prosedur perawatan luka

 

Resiko infeksi b.dadanya

Kontrol Resiko

Kontrol infeksi

 

injury

Indikator:

Aktivitas:

Data objektif:

 

Mengetahui resiko

Bersihkan lingkungan sekitar

 

Terdapat

luka

di

kedua

Memperhatikan

faktor

setelah digunakan pasien.

tangan dan kaki kanan

resiko lingkungan

Ganti peralatan pengobatan pasien

Luka klien kotor

   

setiap protocol/pemeriksaan.

 
   

Batasi jumlah

 

Data subjektif:

   

pengunjung/pembezuk.

 

Keluarga

 

klien

 

Cuci tangan sebelum dan sesudah

mengatakan

saat

klien

 

melakukan perawatan pada pasien.

jatuh

dari

motor

klien

 

Gunakan sarung tangan sebagai

terhempas kejalan

   

pengaman yang umum.

 
   

Pastikan teknik perawatan luka

 

yang tepat.

 

Lakukan terapi antibiotic yang

 
 

tepat

3.6 Implementasi dan Evaluasi

Waktu

Implementasi

 

Evaluasi

 

19.30

WIB

Menggunakan handscon steril

 

S = klien mengatakan rasa nyeri diluka

 

Membersihkan luka

sudah berkurang

19.55

WIB

Melakukan perawatan luka lecet

 

Memberi salep Calmicitine dan

O = luka klien bersih

20.10 WIB

betadin

Membersihkan daerah sekeliling

A

= kerusakan

integritas

dan

perawatan

perawatan

luka

jaringan teratasi

sebagian,

resiko

setelah

selesai melakukan

infeksi tidak terjadi

perawatan luka

Memberikan injeksi skin test

 

P = intervensi dilanjutkan

oleh

Memberikan injeksi ATS 1500 Iu

perawat shift malam

WOC kasus

 

Kecelakaa

n

luka di ekstremitas

Cidera kepala

Ekstra kranial

MK: resiko infeksi

Gg. Suplai O 2 dalam darah

Iskemia

hipoksia

O2 ke otak

MK: perfusi jaringan serebral tidak efektif

4.1 Pengkajian

kesadaran

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada teoritis, menurut berat ringannya berdasarkan GCS (Glosgow Coma Scale), klien termasuk

dalam Cedera Kepala ringan (kelompok risiko rendah), yaitu:

  • - GCS 13-15 (sadar penuh, atentif, orientatif)

  • - Kehilangan kesadaran /amnesia tetapi kurang 30 mnt

  • - Tak ada fraktur tengkorak

  • - Tak ada contusio serebral (hematom)

  • - Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang

  • - Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing

  • - Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala

  • - Tidak adanya criteria cedera sedang-berat

Pada kasus, tanda dan gejala yang ditemukan pada klien yaitu:

  • - GCS klien 14

  • - Kehilangan kesadaran saat dibawa ke RS

  • - Adanya penurunan kesadaran selama <30 menit

  • - Klien tidak mampu mengingat kejadian kecelakaan

  • - Tidak ada hematom

  • - Klien tidak megeluh nyeri kepala dan pusing

  • - Tidak ada tampak tanda abrasi, laserasi, atau hematoma pada kulit kepala

Kerusakan Pada Bagian Otak

kemungkinan klien menderita kerusakan pada lobus temporalis yaitu lobus

yang mengolah kejadian yang baru saja terjadi menjadi dan mengingatnya sebagai memori

jangka panjang. Lobus temporalis juga memahami suara dan gambaran, menyimpan memori dan

mengingatnya kembali serta menghasilkan jalur emosional. Hal ini terlihat dari klien yang tidak

mampu mengingat kembali kejadian kecelakaan.

Selain itu, klien juga mengalami penurunan kesadaran dan mengalami disorientasi saat

dibawa ke RS. Namun tidak ada ditemukan luka, bengkak, maupun tanda-tanda cidera pada kulit

kepala klien. Kemungkinan klien adamemar / laserasi cerebral (komosio) di otaknya. Komosio

cerebral setelah cedera kepala adalah hilangnya fungsi neurologik sementara tanpa kerusakan

struktur. Umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam beberapa detik sampai

beberapa menit. Jika jaringan otak di lobus frontal terkena, pasien dapat menunjukkan perilaku

irasional yang aneh, dimana keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia atau

disorientasi. Komosio cerebral ini merupakan memar pada permukaan otak yang terdiri dari area

hemoragi kecil-kecil yang tersebar, gejala bersifat neorologis fokal, dapat berlangsung 2-3 hari

setelah cedera dan menimbulkan disfungsi luas akibat dari peningkatan edema serebral. Pada

scan tomografi terlihat masa dan menimbulkan perubahan TIK dengan jelas.

Seperti yang kita ketahui, gangguan otak bisa terjadi disertai dengan adanya penurunan

kesadaran, fraktur tengkorak, atau bengkak pada kulit kepala. Akan tetapi, tidak jarang, bisa juga

terjadi tanpa kelainan fisik yang tampak dari luar. Ada tidaknya kelainan otak ini harus

dipastikan.

Adapun pemeriksaan yang paling sering dilakukan untuk memeriksa kelainan otak adalah

CT scan. Berbeda dengan foto rontgen biasa, pemeriksaan yang juga menggunakan sinar-X ini

bertujuan melihat bagian otak secara melintang. Dari hasil pemeriksaan CT scan, bisa didapatkan

informasi tentang bagaimana keadaan otak. Hasil fotonya bisa menggambarkan apakah ada

hematoma (perdarahan), udema (bengkak) otak, ataupun kontusio (memar) otak. Khusus untuk

hematoma, pada tingkat tertentu, biasanya akan dilakukan operasi untuk mengeluarkan darah

hematom yang tertimbun.

4.2 Perencanaan

Semua perencanaan keperawatan yang dituangkan pada kasus mengacu ke teoritis. Setiap

tindakan yang dilakukan berdasarkan rencana tindakan keperawatan.

Pada teoritis, diagnosa keperawatan yang dapat muncul adalah:

2.

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskular (cedera pusat pernapasan di

otak).

  • 3. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler, obstruksi trakeabronkial

  • 4. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d edema serebral

  • 5. Perubahan persepsi sensori b.d trauma defisit neurologis

  • 6. Resti infeksi b.d trauma jaringan, kerusakan kulit, prosedur invasif.

  • 7. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan tubuh, cedera ortopedi.

  • 8. Resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan tingkat kesadaran, mual,

muntah.

Sedangkan pada kasus, diagnosa yang dapat diangkat adalah :

  • 1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d edema serebral

  • 2. Resti infeksi b.d trauma jaringan, kerusakan kulit

  • 3. Perubahan persepsi sensori b.d trauma defisit neurologis

Hal ini dikarenakan klien tidak ada gangguan pada pernapasan, baik itu gangguan jalan napas

maupun pola napas. Klien tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada sekret dijalan napas, tidak

ada suara napas tambahan (gurgling), napas tidak sesak, tidak ada penggunaan otot bantu

pernapasan, dan tidak ada pernapasan cuping hidung. Sehingga pada perencanaan, diagnosa

tersebut tidak diangkat.

4.3 Implementasi

Implementasi keperawatan yang dilaksanakan dari tanggal 4 April 2012 sesuai dengan rencana

tindakan keperawatan, yaitu:

 

Diagnosa primer

Diagnosa

Waktu

Implementasi

Keperawatan

Perfusi jaringan

19.30

WIB

Memberikan oksigen nasal kanul 3L/menit

serebral tidak

 

Mengukur tanda-tanda vital (TD, nadi, pernapasan,

efektif b.d edema

19.55

WIB

suhu)

serebral

 

Mengontrol aliran oksigen

20.10 WIB

Memantau tingkat kesadaran

Memantau tanda-tanda vital

 

Diagnosa sekunder

Resioko

19.30

WIB

Menggunakan handscon steril

infeksib.d traum

 

Membersihkan luka

a jaringan

19.55

WIB

Melakukan perawatan luka lecet

 

Memberi salep dan betadin

20.10 WIB

Membersihkan daerah sekeliling dan perawatan

perawatan luka setelah selesai melakukan perawatan

luka

Memberikan injeksi skin test

Memberikan injeksi ATS 1500 Iu

  • 5.1 Kesimpulan

BAB V

PENUTUP

Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak

atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala.

Kerusakan pada lapisan otak paling atas (korteks serebri biasanya akan mempengaruhi

kemampuan berfikir, emosi dan perilaku seseorang. Daerah tertentu pada korteks serebri

biasanya bertanggungjawab atas perilaku tertentu, lokasi yang pasti dan beratnya cedera

menentukan jenis kelainan yang terjadi.

Manifestasi Klinis yang ditemukan adalah gangguan kesadaran, konfusi, perubahan TTV,

sakit kepala, vertigo, kejang, pucat, mual dan muntah, pusing kepala, terdapat hematoma, dan

lain-lain.

Berdasarkan kajian teoritis yang telah dipaparkan sebelumnya, maka dapat ditegakkan

diagnosa keperawatan pada klien dengan cedera kepala, sebagai berikut:

  • 1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d edema serebral

  • 2. Perubahan persepsi sensori b.d trauma defisit neurologis

  • 3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskular (cedera pusat pernapasan di

otak).

  • 4. Resti infeksi b.d trauma jaringan, kerusakan kulit, prosedur invasif.

Dianosa tersebut tidak selalu semuanya dapat ditegakkan, hal ini sesuai dengan kondisi klien saat

itu.

Penanganan pada klien dengan cedera kepala sangat ditekankan agar tidak terjadi

kerusakan otak sekunder. Dalam hal ini perawat harus bertindak dengan cepat dan tepat sesuai

dengan standar asuhan keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Barbara C. Long. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Bandung: IAPK Pajajaran

Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.(1996). Nursing Interventions Classification (NIC). St.

Louis :Mosby Year-Book.

Doengoes, ME. 2001. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC

Elizabeth J. Corwin. 1996. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC

Hudak & Gallo. 1994. Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC

Johnson,Marion, dkk. (2000). Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-Book

Juall,Lynda,Carpenito Moyet. (2003).Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi 10.Jakarta:EGC

Swear Ingen. 1996. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Hudak & Gallo. 2001. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik , Volume II. Jakarta : EGC

Cecily LB & Linda AS. 2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik , Edisi 3. Jakarta : EGC

Suzanne CS & Brenda GB. 2000. Buku Ajar Medikal Bedah, Edisi 8. Volume 3. Jakarta : EGC.

Wiley dan Blacwell. (2009). Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011,

NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd