Anda di halaman 1dari 7

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker

(SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)*


Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Surabaya
Di S U R AB AYA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap
:
2. No. STRA
:
3. Tempat / Tanggal Lahir
:
4. Pendidikan Terakhir
:
5. Tempat Praktik / Kerja
:
6. Alamat Praktik lain**
:

.....
.....
.....
.....
.....
1. ........
2. ........
7. Alamat Rumah
: .....
Telp. .....
8. Nomor Hp
: .....
9. E-mail
: .....
10. No. Sertifikat Kompetensi
: .....
11. Tgl. Sertifikat Kompetensi
: .....
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
No.
889/MENKES/PER/V/2011 tentang
Registrasi,
Izin
Praktik
dan
Izin
Kerja
Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopy STRA yang dilegalisir oleh KFN
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitasi produksi atau
distribusi / penyaluran
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IAI = Ikatan Apoteker Indonesia)
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar untuk satu tempat
praktik dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
f. Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di sarana / fasilitas
kefarmasian yang lain
g. Foto copy Surat Ijin Sarana Kefarmasian.
Demikian atas perhatiannya di ucapkan terima kasih
Surabaya,
Pemohon

(.)

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
* : diisi sesuai permohonan (SIPA / SIK)
** : untuk SIPA sebagai Apoteker Pendamping

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

Jabatan

Alamat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


Nama
Tempat / Tanggal Lahir

Pendidikan / Tahun Lulus

Alamat

No. STRA

Adalah Apoteker Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping di : Apotek / Instalasi Farmasi


Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik/ Toko Obat / PBF / PAK / Cabang PBF / Cabang PAK / IKOT /
IOT / Industri Alat Kesehatan / Industri PKRT / Industri Bahan Baku Obat / Industri Farmasi Obat /
Industri Kosmetik / . *)......
yang beralamat di jalan .
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Yang Membuat Pernyataan

Stempel Sarana

()

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

Tempat / Tanggal Lahir

Pendidikan / Tahun Lulus

Alamat

No. STRA

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sebagai Pemilik Sarana Apotek merangkap sebagai
Apoteker Penanggung Jawab di :
Nama Sarana

Alamat

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Yang Membuat Pernyataan

()

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

Tempat / Tanggal Lahir

Pendidikan / Tahun Lulus

Alamat

No. STRA

Menyatakan bahwa saya tidak bekerja sebagai Penanggung Jawab di Sarana / Fasilitas
Kefarmasian yang lain dan bersedia menjadi Apoteker Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping
di : Apotek / Instalasi Farmasi Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik/ Toko Obat / PBF / PAK / Cabang
PBF / Cabang PAK / IKOT / IOT / Industri Alat Kesehatan / Industri PKRT / Industri Bahan Baku
Obat / Industri Farmasi Obat / Industri Kosmetik / ..................... *)
yang beralamat di jalan .....................................................
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

()

Surabaya, ..
Lampiran : -

Kepada,

Hal

Yth. Bapak/Ibu Pemilik SaranaApotek

: Permohonan Pengunduran diri


Apoteker Penanggung Jawab

Di
Surabaya.

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

Tempat / Tanggal Lahir

Alamat

Jabatan
:

No. STRA

Mengajukan Permohonan Pengunduran diri sebagai Apoteker Penanggung Jawab :


Nama Apotik

Alamat

No. SIA

Sekaligus saya mengusulkan Apoteker Penanggung Jawab Pengganti saya, yaitu :


Nama

Tempat / Tanggal Lahir

Alamat

No. STRA

Demikian surat permohonan pengunduran diri saya , atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih

Surabaya,
Yang Membuat Pernyataan

()

SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

Jabatan

Alamat

No. KTP

Menyatakan bahwa per tanggal .........................., kami telah menyetujui pengunduran diri :
Nama

Alamat

Jabatan

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

()

SURATPERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

Tempat / Tanggal Lahir

Alamat

No. STRA

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mengunduran diri dan tidak lagi menjabat sebagai
Apoteker Penanggung Jawab di........
jalan ..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

()