I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Status
Alamat

: Tn. Sunaryo
: 61 tahun
: Laki-laki
: Sudah kawin
: Jl. Kawi No.16 RT.16 RW. 10 Kendal, Kelurahan Kramat,
Nganjuk.
: Pensiunan PNS Kelurahan
: Jawa
: Islam
: STM
: 27 November 2014

Pekerjaan
Suku
Agama
Pendidikan Terakhir
Tanggal pemeriksaan
ANAMNESA
A. Keluhan Utama
Mata sebelah kanan kabur.
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli RSUD Nganjuk dengan keluhan mata sebelah kanan
kabur sejak 1 tahun yang lalu, semakin lama semakin gelap. Sekarang pasien
mengeluh mata sebelah kanan terasa nyeri sejang 1 minggu yang lalu.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi dan ada riwayat diabetes
militus, tes GDA terakhir 218.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini.
E. Riwayat Pemakaian Obat
Pasien mengatakan sudah diberi obat tetes mata Cendo Timol dan Vitamin mata.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Berat Badan
: 52 kg
Vital Sign
:
Tekanan Darah
: 140/100 mmHg
Nadi
: 60 x/menit
Respiratory rate
: 19 x/menit
Suhu
: 34,4 C
Kepala Leher
: A(-) /I(-) /C(-) /D(-)
Pembesaran kelenjar getah bening (+) di Swollen area
Thorax
: cor = S1S2 tunggal regular, murmur(-), gallop(-)
Pulmo = Vesikular +/+, wheezing -/-, Rhonkhi -/Abdomen
:Flat, BU (+) N
Ektremitas : akral hangat, oedem (-)
B. Status Lokalis / Oftalmologis

No

Pemeriksaan
Gambar Mata

OD

OS

1.

Visus

1/300

6/20

2.

Pinhole

Tidak dilakukan

tetap

3.

Lapang

Tidak dilakukan

pandangan

4.

Pasangan

Bola

Simetris

Simetris

(-)
(-)

(-)
(-)

Bebas

Bebas

Epifora (-)

Epifora (-)

Mata
5.

Kedudukan Bola
Mata
- Eksoftalmus
- Enoftalmus

6.

Gerakan

Bola

Mata
7.

Air Mata

8. Palpebra Superior
- Oedem
- Ptosis
- Merah
- Radang
- Tumor
- Sikarik
- Trikiasis
- Lagoftalmos
- Blefarospasme

9..

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Konjungtiva

Hiperemi (-)

Hiperemi (-)

Palpebra
Konjungtiva

PCI (+), CI (-)

Sekret (-)
Kemosis (-)

PCI (-), CI (-)

Sekret (-)
Kemosis (-)

Bulbi

Hiperemi (-)

Hiperemi (-)

Palpebra Inferior
Oedem
Ptosis
Merah
Radang
Tumor
Sikarik
Trikiasis
Madarosis

Konjungtiva
Fornix

10.Kornea
- Warna
- Ukuran
- Infiltrat
- Corpus Alienum
- Panus
- Sikatrik
- Tes Sensibilitas
- Oedema Kornea
- Fluoresin test
- Islet of Fuch

Jernih

Jernih
11 mm
(-)

11 mm
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)

(-)
(+)
(-)
Tidak dilakukan

(-)
Tidak dilakukan
(-)

(-)

11.

12.

Sklera
- Ikterik
- Hiperemi
Bilik

(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
Dangkal

(-)
(-)
(-)
Dalam

Mata

Depan
- Flare
- Hipopion
- Hifema
- Kedalaman
13.

(-)
(+)

Iris
- Warna
- Sinekia
- Rubeosis
- Atropi
- Heterokromia

14.Pupil
- Bentuk
- Ukuran
- Leukokoria

Coklat
Anterior,
12-4
(-)
(-)
(-)

dijam

Coklat
(-)
(-)
(-)
(-)

Bulat

Bulat

4 mm

4 mm

+ Banyak

+ Sedikit

15.

16.

III.

Refleks Cahaya
- Direct
- Indirect

(+)
(+)

(-)
(-)

Lensa
- Warna
- Kekeruhan
- Shadow Test

Putih susu
Keruh padat
(-)

Putih samar
Keruh tipis
(+)

17.

TIO Palpasi

N+

18.

PW/PS

Baik/Baik

Baik/Baik

RESUME
A. Anamnesa
Pasien datang ke poli RSUD Nganjuk dengan keluhan mata sebelah kanan
kabur sejak 1 tahun yang lalu, semakin lama semakin gelap. Sekarang pasien
mengeluh mata sebelah kanan terasa nyeri sejak 1 minggu yang lalu. Pasien
juga mengatakan tidak ada riwayat hipertensi dan ada riwayat diabetes militus,
tes GDA terakhir 218. Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit
seperti ini. Pasien mengatakan sudah diberi obat tetes mata Cendo Timol dan
Vitamin mata.
B. Status Lokalis
No

Pemeriksaan

OD

OS

1.

Gambar Mata

Visus

1/300

6/20

Lapang

Tidak

pandangan

dievaluasi

dapat

4.

Konjungtiva

Hiperemi (-)

Hiperemi (-)

Palpebra
Konjungtiva

PCI (+), CI (-)

Sekret (-)
Kemosis (-)

PCI (-), CI (-)

Sekret (-)
Kemosis (-)

Bulbi

Hiperemi (-)

Hiperemi (-)

(+)

(-)

Dangkal

Dalam

Anterior, di jam
12-4

(-)

(+) banyak

(+) sedikit

(-)
(-)

(+)
(+)

Konjungtiva
Fornix
Sklera
- Hiperemi

5.

6. Bilik mata depan

- Kedalaman

7. Iris
-

Sinekia

8. Pupil
- Leukokoria

9. Reflek cahaya
- Direct
- Indirect

10Lensa
- Warna
.
- Kekeruhan
- Shadow test

11.

IV.

V.

TIO

Putih susu

Putih samar

Keruh padat

Keruh tipis

(-)

(+)

N+

DIAGNOSA BANDING
OD Katarak hipermatur
OD Glaukoma Sekunder
OS Katarak imatur
OD Katarak matur
DIAGNOSA KERJA
OD Katarak Hipermatur + Glaukoma sekunder
OS Katarak imatur

VI.

PROGNOSIS
ad visam
ad sanam
ad cosmetica
ad vitam

V.

VI.

: OD dubia ad malam
OS dubia ad bonam
: OD dubia ad malam
OD dubia ad bonam
: ODS dubia ad bonam
: ODS dubia ad bonam

TERAPI
A. Medikamentosa
1. Acetazolamid 250 mg No. 3 kali sehari
2. Timolol tetes mata 0,5% No.I 3 kali sehari
3. Asam mefenamat 500 mg No. 3 kali sehari
B. Edukasi
1. Menganjurkan kepada pasien untuk menggunakan obat teratur sesuai
petunjuk dokter
2. Menyarankan kepada pasien agar kontrol rutin
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lab. Darah Lengkap
2.