PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN GLUMPANG TIGA

GAMPONG AMUD MESJID
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Nomor : 470 / 015 / AM / 2013
Keuchik Gampong Amud Mesjid Kecamatan Glumpang Tiga Kabupaten
Pidie, dengan ini menerangkan,
Nama

: ULUL AZMI

Tempat Dan Tanggal Lahir

: Amud Mesjid, 13 Juli 1995

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

Gampong

Amud

Mesjid

Kecamatan

Glumpang Tiga
Kabupaten Pidie
NIK

: 1107061307950001

Benar yang namanya tersebut di atas adalah Penduduk Gampong Amud

Mesjid Kecamatan Glumpang Tiga Kabupaten Pidie dan yang bersangkutan
sepengatahuan kami berkelakuan baik serta belum pernah di hukum
karena berbuat kriminal.
Demikianlah Surat Keterangan Catatan Kriminal

ini dibuat dengan

sebenarnya dan kami berikan kapada yang bersangkutan untuk digunakan

pada pengurusan SKCK di Polsek Glumpang Tiga.
Amud
Mesjid, 06 April 2013
Geuchik Gampong Amud

TEUKU BANTA CUT