SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama
: Maesaroh
Tempat, tanggal Lahir
: Temanggung, 01 Juli 1970
Pekerjaan
: Guru
Tempat Tinggal
: Tegallurung RT 01 RW 01 Kecamatan : Bulu
Kabupaten : Temanggung
Adalah orang tua dari :
Nama
: Irma Swastika Yuanti
Tempat, tanggal Lahir
: Temanggung, 19 Juli 1995
Fakultas
: Kedokteran
Jurusan
: Hiperkes & Keselamatan Kerja
Tempat Tinggal
: Tegallurung RT 01 RW 01 Kecamatan : Bulu
Kabupaten : Temanggung
Dengan ini menyatakan bahwa berkas-berkas yang saya kumpulkan untuk kelengkapan
persyaratan administrasi pengajuan keringanan Uang Kuliah Tunggal (UKT) anak kami di
Universitas Sebelas Maret Surakarta telah sesuai dengan kebenaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Temanggung, 4 Juni 2015
Yang menyerahkan

Maesaroh

SURT PERMOHONAN
Yth
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret
Di Surakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Irma Swastika Yuanti
NIM
: R003063
Semester
: IV
Jurusan
: Diploma 3 Hiperkes & Keselamatan Kerja
Fakultas
: Kedokteran
Tempat, tanggal Lahir
: Temanggung, 19 Juli 1995
Tempat Tinggal
: Tegallurung RT 01 RW 01 Kecamatan : Bulu
Kabupaten : Temanggung
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk dapat diusulkn sebagai
penerima dispenssi UKT.
Sebagai pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat permohonan yang ditujukkan kepada Dekan Fakultas Kedokteran UNS.
2. Surat pernyataan kebenaran Dokumen di atas materai
3. Foto Copy Bukti Registrasi terakhir
4. Foto Copy NPWP
5. Bukti Slip Gaji Penghsilan
6. Foto Copy Rekening Listrik
7. Foto Copy Kartu Mahasiswa
8. Foto Copy Kartu Kelurga
9. Foto Copy Pajk PBB
10. Surat Keterangan tidak mampu dari RT/RW Setempat
11. Foto Rumah (Tempat Tinggal)
Adapun dispensasi tersebut saya gunakan untuk meringankan beban orang tua guna
kelancaran menyelesikan pendidikn saya di Universitas Sebelas Maret Surakarta
Demikin surat permohonan saya, atas perhtinan dan bantuan bapak/ibu saya ucapkan
terimakasih
Temnaggung, 24 Juni 2015
Mengetahui,
saya yang bermohon,

Maesroh

Irma Swstika Yuanti

NIM : R0013063