Anda di halaman 1dari 15

BAB I

PENDAHULUAN
Kehamilan postterm merupakan kehamilan yang berlangsung selama 42
minggu atau lebih sejak awal periode haid yang diikuti oleh ovulasi 2minggu
kemudian. Meskipun kehamilan postterm mencakup 10 % dari seluruh kehamilan,
sebagian diantaranya mungkin tidak postterm oleh karena kekeliruan dalam
menentukan usia kehamilan. Informasi yang tepat mengenai lamanya kehamilan
adalah penting karena semakin lama janin berada di dalam uterus semakin besar
pula resiko bagi janin dan bayi baru lahir untuk mengalami gangguan yang berat
(Cunningham, 1997).
Akurasi diagnosis kehamilan postterm sangat tergantung dari ketepatan
penghitungan usia kehamilan. Untuk menghitung usia kehamilan dengan benar
dapat dilakukan dengan menentukan hari pertama haid terakhir. Panjang siklus
haid harus diketahui dengan benar dan lamanya usia kehamilan harus disesuiakan
dengan panjang siklus haid. Untuk menghitung taksiran persalinan dapat
digunakan rumus Naegele yaitu hari pertama haid terakhir ditambah tujuh, bulan
dikurang tiga, dan tahun ditambah satu. Karena saat persalinan bergantung pada
saat ovulasi dansaat ovulasi ditentukan lamanya siklus menstruasi, maka rumus
Naegele hanya dapat digunakan jika menstruasi teratur dengan siklus 28 hari
(Knuppel RA 1993, Cunningham 1997).
Kehamilan postterm merupakan permasalahan dalam obstetri modern
karena pada kehamilan postterm terjadi peningkatan angka kesakitan dan
kematian bayi. Insiden kehamilan post term antara 3 % - 12 % hal ini tergantung
pada denisi yang dianut dan kriteria yang dipergunakan dalam menentukan usia
kehamilan (Shaw K, Paul R, 1992).
1

Induksi persalinan adalah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum
inpartu, baik secara tindakan atau medisinal, untuk merangsang timbulnya
kontraksi uterus sehingga diharapkan terjadi persalinan (Setjalilakusuma, L,
2000), atau penipisan dan dilatasi serviks yang progresif disertai penurunan
bagian presentasi janin (Patrie, R.H., Williams A.M, 1993).
Bila dengan pemberian dosis oksitosin 30 40 mU/ menit tidak didapatkan
his yang adekuat, induksi tak perlu lagi dilanjutkan hal ini disebut dengan drip
gagal. Biasanya dengan dosis 20 mU/ menit sudah didapat kontraksi uterus yang
adekuat (Setjalilakusuma, 2000).

BAB II
KEHAMILAN LEWAT WAKTU
2.1

Defenisi
Persalinan postterm adalah persalinan melampaui umur hamil 42 minggu

dan pada janin terdapat tanda postmaturitas (Manuaba, 2007).


Definisi standar untuk kehamilan dan persalinan lewat bulan adalah 294 hari
setelah hari pertama menstruasi terakhir, atau 280 hari setelah ovulasi. Istilah
lewat bulan (postdate) digunakan karena tidak menyatakan secara langsung
pemahaman mengenai lama kehamilan dan maturitas janin (Varney Helen, 2007).

Persalinan postterm menunjukkan kehamilan berlangsung sampai 42


minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut
rumus Naegele dengan siklus haid rata-rata 28 hari (Prawirohardjo, 2008).
2.2

Insiden
Angka kejadian kehamilan lewat waktu kira-kira 10%, bervariasi antara 3,5-

14%. Data statistik menunjukkan, angka kematian dalam kehamilan lewat waktu
lebih tinggi ketimbang dalam kehamilan cukup bulan, dimana angka kematian
kehamilan lewat waktu mencapai 5 -7 %. Variasi insiden postterm berkisar antara
2-31,37%.
2.3

Etiologi
Etiologinya masih belum pasti. Faktor yang dikemukakan adalah :
1. Hormonal
Yaitu kadar progesteron tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup
bulan,

sehingga

kepekaan

uterus

terhadap

oksitosin

berkurang

(Mochtar, Rustam, 1999).


2. Kadar kortisol yang rendah pada darah janin yang rendah seinngga di
simpulkan kerentanan akan stress merupakan faktor tidak timbulnya his.
3. Kurangnya air ketuban plasenta juga diduga berhubungan dengan kehamilan
lewat waktu.
4. Insufiensi plasenta
Fungsi plasenta memuncak pada usia kehamilan 38-42 minggu, kemudian
menurun setelah 42 minggu, terlihat dari menurunnya kadar estrogen dan
laktogen plasenta. Terjadi juga spasme arteri spiralis plasenta. Akibatnya
dapat terjadi gangguan suplai oksigen dan nutrisi untuk hidup dan tumbuh
kembang janin intrauterin. Sirkulasi uteroplasenta berkurang sampai 50%
menjadi hanya 250 ml/menit. Volume air ketuban juga berkurang karena
mulai terjadi absorpsi mengakibatkan perubahan abnormal jantung janin.
3

Risiko kematian perinatal pada bayi postmatur cukup tinggi : 30%


prepartum, 55% intrapartum, 15% postpartum (Wiknjosastro, 1999).

2.4

Patogenesis
Penyebab pasti dari kehamilan postterm sampai saat ini masih belum

diketahui pasti. Beberapa teori yang diajukan pada umumnya menyatakan bahwa
terjadinya kehamilan postterm sebagai akibat gangguan terhadap timbulnya
persalinan. Menurut Sarwono Prawirohardjo dalam bukunya (Ilmu Kebidanan,
2008) faktor penyebab kehamilan postterm adalah :
1. Teori Progesteron
Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya merupakan
kejadian perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses biomolekular
pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin.
Berdasarkan teori ini, diduga bahwa terjadinya kehamilan postterm adalah
karena masih berlangsungnya pengaruh progesteron melewati waktu yang
semestinya.
2. Teori Oksitosin
Rendahnya pelepasan oksitosin dari neurohipofisis Ibu hamil pada
kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu faktor penyebab terjadinya
kehamilan postterm.
3. Teori Kortisol/ACTH janin
Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai pemberi tanda untuk
dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-tiba kadar
kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga
4

produksi progesteron berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya


berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacat
bawaan janin seperti anensefalus, hipoplasia adrenal janin dan tidak adanya
kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi
dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat bulan.
4. Teori Saraf Uterus
Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus frankenhauser akan
membangkitkan kontraksi uterus pada keadaan dimana tidak ada tekanan pada
pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusar pendek, dan bagian bawah
masih tinggi ke semuanya diduga sebagai penyebab terjadinya kehamilan
postterm.
5. Teori Heriditer
Pengaruh heriditer terhadap insidensi kehamilan postterm telah
dibuktikan pada beberapa penelitian sebelumnya. Kitska et al (2007)
menyatakan dalam hasil penelitiannya, bahwa seorang ibu yang pernah
mengalami kehamilan postterm pada kehamilan berikutnya akan memiliki
resiko lebih tinggi untuk mengalami kehamilan postterm pada kehamilan
berikutnya. Hasil penelitian ini memunculkan kemungkinan bahwa kehamilan
postterm juga dipengaruhi faktor genetik.
2.5 Pengaruh Postterm Pada Plasenta dan Janin

Kehamilan postterm mempunyai resiko lebih tinggi daripada kehamilan


atterm, terutama terhadap kematian perinatal (antepartum, intrapartum, dan

postpartum) berkaitan dengan aspirasi mekonium dan asfiksia. Pengaruh


kehamilan postterm antara lain sebagai berikut :
Perubahan pada Plasenta
Disfungsi plasenta merupakan faktor penyebab terjadinya komplikasi
pada kehamilan postterm dan meningkatnya risiko pada janin. Penurunan
fungsi plasenta dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasental
laktogen. Perubahan yang terjadi pada plasenta sebagai berikut :
1. Penimbunan kalsium. Pada kehamilan postterm terjadi peningkatan
penimbunan kalsium pada plasenta. Hal ini dapat menyebabkan gawat janin
dan bahkan kematian janin intrauterin yang dapat meningkat sampai 2-4 kali
lipat. Timbunan kalsium plasenta meningkat sesuai dengan progesivitas
degenerasi plasenta. Namun, beberapa vili mungkin mengalami degenerasi
tanpa mengalami kalsifikasi.
2. Selaput vaskulosinsisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang.
Keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transpor plasenta.
3. Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan
fibrinoid, fibrosis, trombosis intervili, dan infark vili.
4. Perubahan Biokimia. Adanya insufisiensi plasenta menyebabkan protein
plasenta dan kadar DNA di bawah normal, sedangkan konsentrasi RNA
meningkat, transpor kalsium tidak terganggu, aliran natrium, kalium dan
glukosa menurun. Pengangkutan bahan dengan berat molekul tinggi seperti
asam amino, lemak, dan gama globulin biasanya mengalami gangguan
sehingga dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin intrauterin.
Pengaruh pada Janin
Pengaruh kehamikan postterm terhadap janin sampai saat ini masih
diperdebatkan. Beberapa ahli menyatakan bahwa kehamilan postterm
menambah bahaya pada janin, sedangkan beberapa ahli lainnya menyatakan
6

bahwa bahaya kehamilan postterm terhadap janin terlalu dilebihkan. Kiranya


kebenaran terletak di antara keduanya. Fungsi Plasenta mencapai puncak pada
kehamilan 38 minggu. Dan kemudian mulai menurun terutama setelah 42
minggu. Hal ini dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasental
laktogen. Rendahnya fungsi Plasenta berkaitan dengan peningkatan kejadian
gawat janin resiko 3 kali. Akibat dari proses penuaan plasenta, pemasokan
makanan dan oksigen akan menurun di samping adanya spasme arteri spiralis.
Sirkulasi utero plasenter akan berkurang dengan 50 % menjadi hanya 250
ml/menit. Beberapa pengaruh kehamilan postterm terhadap janin antara lain
sebagai berikut :
1. Berat Janin. Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasenta,
maka terjadi penurunan berat janin. Dari penelitian vorherr tampak bahwa
sesudah umur kehamilan 36 minggu grafik rata-rata pertumbuhan janin
mendatar dan tampak adanya penurunan sesudah 42 minggu. Namun,
seringkali pula plasenta masih dapat berfungsi dengan baik sehingga berat
janin bertambah terus sesuai dengan bertambahnya umur kehamilan.
Zwerdling menyatakan bahwa rata-rata berat janin >3.600 gram sebesar
44,5 % pada kehamilan postterm, sedangkan pada kehamilan genap bulan
(term) sebesar 30,6 %. Resiko persalinan bayi dengan berat lebih dari 4000
gram pada kehamilan postterm tingkat dua sampai 4 kali lebih besar dari
kehamilan aterm.
2. Penurunan volume cairan amnion biasanya terjadi ketika kehamilan telah
melewati 42 minggu, mungkin juga pengeluaran mekonium oleh janin ke
dalam volume cairan amnion yang sudah berkurang merupakan penyebab
7

terbentuknya mekonium kental yang terjadi pada sindrom aspirasi


mekonium.
3. Sindroma postmaturitas.

Dapat

dikenali

pada

neonatus

dengan

ditemukannya beberapa tanda seperti gangguan pertumbuhan, dehidrasi,


kulit kering, keriput seperti kertas, atau hilangnya lemak subkutan, kuku
tangan dan kaki panjang, tulang tengkorak lebih keras, hilangnya verniks
kasiosa dan lanugo, maserasi kulit terutama daerah lipat paha dan genital
luar, warna coklat kehijauan atau kekuningan pada kulit dan tali pusat, muka
tampak menderita dan rambut kepala banyak atau tebal. Tidak seluruh
nenonatus kehamilan postterm menunjukkan tanda postmaturitas tergantung
fungsi plasenta. Umumnya didapat sekitar 12-20 % neonatus dengan tanda
postmaturitas pada kehamilan postterm.

2.6

Tanda Bayi Postmatur


Tanda postmatur dapat di bagi dalam 3 stadium (Prawirohardjo, 2008) :

1. Stadium I
Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit
kering, rapuh dan mudah mengelupas.
2. Stadium II
Gejala diatas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit.
3. Stadium III
Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.
Menurut Manuaba 2007, tanda bayi postmatur adalah :
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Biasanya lebih berat dari bayi matur ( > 4000 gram).


Tulang dan sutura kepala lebih keras dari bayi matur.
Rambut lanugo hilang atau sangat kurang.
Verniks kaseosa di badan berkurang.
Kuku-kuku panjang.
Rambut kepala agak tebal.
8

g. Kulit agak pucat dengan deskuamasi epitel.

2.7

Diagnosis
Walaupun kemungkinan kehamilan postterm dapat dideteksi pada 4-19%

dari seluruh kehamilan, sering kali diagnosis kehamilan postterm mengalami


kekeliruan disebabkan salah menentukan usia kehamilan. Oleh karena itu, sangat
penting sekali untuk mengetahui usia kehamilan dalam menegakkan diagnosis
kehamilan postterm. Karena semakin lama janin atau neonatus ini berada di dalam
uterus, maka kemungkinan perubahan morbiditas dan mortilitas semakin besar.
1. Riwayat Haid
Sangat penting untuk memastikan bahwa kehamilan sebenarnya postterm atau
tidak. Idealnya, usia kehamilan yang akurat ditentukan di awal kehamilan.
Diagnosis kehamilan postterm tidak sulit untuk ditegakkan bilamana HPHT
diketahui secara pasti.

2. Riwayat Pemerikasaan Antenatal


a. Tes Kehamilan
Bila pasien melakukan tes imunologik sesudah terlambat 2 minggu, maka
dapat diperkirakan kehamilan memang telah berlangsung 6 minggu.
b. Gerak Janin
Gerak janin atau quickening pada umumnya dirasakan ibu pada umur
kehamilan 18-20 minggu. Pada primigravida dirasakan sekitar umur
kehamilan 18 minggu, sedangkan pada multigravida pada 16 minggu.

Petunjuk umum untuk menentukan persalinan adalah quickening ditambah


22 minggu pada primigravida atau ditambah 24 minggu pada multigravida.
c. Denyut Jantung Janin (DJJ)
Dengan stetoskop Laenec DJJ dapat didengar mulai umur 18-20 minggu,
sedangkan dengan Doppler dapat terdengar pada umur kehamilan 10-12
minggu.
Kehamilan dapat dinyatakan sebagai kehamilan postterm bila didapat 3 atau
lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Telah lewat 36 minggu sejak tes kehamilan positif.


Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan Doppler.
Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerakan janin pertama kali.
Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan
stetoskop Laennec.

3. Tinggi Fundus Uteri


Dalam trimester pertama pemeriksaan tinggi fundus uteri serial dalam
sentimeter dapat bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan secara berulang tiap
bulan. Lebih dari 20 minggu, tinggi fundus uteri dapat menentukan umur
kehamilan secara kasar.
4. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Bila telah dilakukan pemeriksaan ultrasonografi serial terutama sejak trimester
pertama, hampIr dapat dipastikan usia kehamilan. Pada trimester pertama
pemeriksaan

panjang

kepala-tungging

(Crown

Rump

Length/CRL)

memberikan ketepatan kurang lebih 4 hari dari taksiran persalinan.


5. Pemeriksaan Radiologi
10

Dapat dilakukan dengan melihat pusat penulangan. Gambaran epifiisis femur


bagian distal paling dini dapat dilihat pada kehamilan 32 minggu, epifisis tibia
proksimal terlihat setelah umur kehamilan 36 minggu dan epifisis kuboid pada
kehamilan 40 minggu.
6. Pemeriksaan Laboratorium
a. Kadar lesitin/spinngomielin
Bila lesitin/spinngomielin dalam cairan amniom kadarnya sama, maka umur
kehamilan sekitar 22-28 minggu, lesitin 1,2 kali kadar spingomielin: 28-32
minggu, pada kehamilan genap bulan rasio menjadi 2:1. Pemeriksaan ini
tidak dapat dipakai untuk menentukan kehamilan postterm, tetapi hanya
digunakan untuk menentukan apakah janin cukup umur/matang untuk
dilahirkan yang berkaitan dengan mencegah kesalahan dalam tindakan
pengakhiran kehamilan.
b. Aktivitas tromboplastin cairan amniom
Hastwell berhasil membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu
pembekuan darah. Aktifitas ini meningkat dengan bertambahnya umur
kehamilan. Pada umur kehamilan 41-42 minggu ATCA berkisar antara 4565 detik, pada umur kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan ATCA
kurang dari 45 detik. Bila didapatkan ATCA antara 42-46 detik
menunjukkan bahwa kehamilan berlangsung lewat waktu.
c. Sitologi cairan amnion
Pengecatan nile bluesulphate dapat melihat sel lemak dalam cairan amnion.
Bila jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10% maka kehamilan
11

diperkirakan 36 minggu dan apabila 50% atau lebih maka umur kehamilan
39 minggu atau lebih.
d. Sitologi vagina
Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik > 20%) mempunyai
sensitivitas 75 %.
2.8

Penatalaksanaan
Tindakan yang penting dilakukan (Saifuddin, 2002) adalah :

1. Setelah usia kehamilan > 40-42 minggu yang penting adalah monitoring
janin sebaik-baiknya dengan memeriksa Kesejahteraan Janin.
2. Apabila tidak ada tanda-tanda insufisiensi plasenta, persalinan spontan dapat
ditunggu dengan pengawasan ketat.
3. Lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai kematangan serviks, kalau sudah
matang boleh dilakukan induksi (dengan Oksitosin, Misoprostol, atau
Dinoproston) persalinan dengan atau tanpa amniotomi.
4. Seksio sesarea
Gawat janin relatif cukup banyak (14,7 %) dan terutama terjadi pada persalinan
sehingga memerlukan pengawasan dengan kardiotokogra. Seksio sesarea
sebaiknya dilakukan apabila terdapat :

Deselerasi lambat berulang


Variabilitas yang abnormal ( 5 dpm)
Pewarnaan mekoneum
Gerakan janin yang abnormal ( 5/20 menit)
Indikasi obstetri yang lain

Tindakan operasi seksio sesarea juga dapat dipertimbangkan pada.


Insufisiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang.
12

Pembukaan yang belum lengkap, persalinan lama dan terjadi gawat janin.
Pada primigravida tua, kematian janin dalam kandungan, pre-eklampsia,
hipertensi menahun, anak berharga (infertilitas) dan kesalahan letak janin.
2.9 Komplikasi
Kemungkinan komplikasi pada persalinan postterm adalah:
1. Terhadap Ibu
Persalinan postterm dapat menyebabkan distosis karena aksi uterus tidak
terkoordinir, janin besar, moulding kepala kurang. Maka akan sering
dijumpai seperti partus lama, kesalahan letak, inersia uteri, distosia bahu,
robekan luas jalan lahir, dan perdarahan postpartum. Hal ini akan
menaikkan angka mordibitas dan mortalitas (Prawirohardjo, 2006).
2. Terhadap Janin
Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak sanggup
memberikan nutrisi dan pertukaran CO2/O2 sehingga mempunyai risiko
asfiksia, hipoksia, hipovolemia, asidosis, hipoglikemia, hipofungsi adrenal
sampai kematian dalam rahim (Saifuddin, 2002).
2.10 Prognosis
Beberapa ahli dapat menyatakan kehamilan lewat bulan bila lebih dari 41
minggu karena angka mordibitas dan mortalitas neonatus meningkat setelah usia
40 minggu. Namun kurang lebih 18 % kehamilan akan berlanjut melebihi 41
minggu hingga 7% akan menjadi 42 minggu bergantung pada populasi dan
kriteria yang digunakan.
Seringnya kesalahan dalam mendefinisikan postmatur diperlukan deteksi
sedini mungkin untuk menghindari kesalahan dalam menentukan usia kehamilan.
Jika HTP telah ditentukan pada trimester terakhir atau berdasarkan data yang tidak
dapat diandalkan. Data yang terkumpul sering menunjukkan peningkatan resiko
lahir mati seiring peningkatan usia kehamilan lebih dari 40 minggu.

13

Penyebab lahir matinya tidak mudah dipahami dan juga tidak ada
kesepakatan tentang pendekatan yang paling tepat guna mencegah kematian
tersebut. (Varney, Helen, 2007). Apabila diambil batas waktu 42 minggu
frekuensinya adalah 10,4 12%. Apabila diambil batas waktu 43 minggu
frekuensinya adalah 3,4 -4% ( Rustam,1998).

DAFTAR PUSTAKA
APN. 2008. Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar. Jakarta: Institusi
DEPKES RI
Cunningham FG., Mc. Donald, Leveno KJ et al. Postterm Pregnancyin Williams
obstetrics. 20nd edition , Apletton & Langd, Conecticut.1997. 827-39.
Knuppel RA., Drukker JE.High Risk pregnancy aterm approach .2nd
edition. WB Saunders Company, Philadelphia. 1993: 422-7.
Manuaba. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran :
EGC
Patrie, R.H, Williams A.M. Induction of Labor, in High-RiskPregnancy A Team
Approach, 2nd ed, W.B. Saunders Company,Philadelphia, 1993, p. 303
315
Prawiroharjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawiroharjo.
Prawiroharjo, Sarwono. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal Dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawiroharjo.

14

Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan
Bina Pustaka
Shaw, K, Paul, R. 1992. Postterm Pregnancy in Medicine of the Fetus &Mother,
J.B. Lippincott Company, Philadelphia. p. 1469 1479.
Varney, Helen Dkk.2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan ed.4 vo1. Jakarta.EGC
Wiknjosastro. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawiroharjo.

15