Anda di halaman 1dari 11

GINEKOLOGI

Dinding Abdomen Penderita Endometriosis: Pengalaman 12


tahun pada Lembaga Pendidikan Terkemuka
Amanda M. Ecker, MD; Nicole M. Donnellan, MD; Jonathan P. Shepherd, MD, MSc; Ted T.
M. Lee, MD

TUJUAN: Tujuan dari penelitian ini adalah

menunjukkan korelasi antara meningkatnya

untuk meninjau karakteristik pasien dan

angka kejadian operasi terbuka abdomen dan

temuan

waktu

intraoperatif

pada

kasus

dari

Abdominal Wall Endometriosis (AWE).

sampai

timbulnya

gejala

atau

seberapa jauh hubungan diantara keduanya.


Usia, indeks massa tubuh, dan paritas juga

DESAIN PENELITIAN: Pencarian rekam


medis selama 12 tahun dilakukan untuk
kasus

AWE

tertentu,

dan

diagnosis

ditegakkan dengan pemeriksaan spesimen


yang patologis. Data deskriptif dikumpulkan
dan dianalisis.

adalah sakit perut dan/atau massa/ benjolan


(masing-masing

73,8%

pasien

dan

memiliki

63,1%).
riwayat

operasi caesar sebelumnya (81,5%), tetapi 6


pasien

hubungan tersebut. Terdapat peningkatan


angka kejadian lesi umbilikus (75% vs
5.6%, P < .001) pada nulipara dibandingkan
dengan wanita multipara serta pada wanita
tanpa riwayat operasi caesar (66,7% vs

HASIL: Dari 65 pasien, gejala klinis utama

Kebanyakan

tidak dapat memprediksi seberapa jauh

(9,2%)

tidak

memiliki

riwayat

operasi sebelumnya. Rentang waktu dari


operasi pertama sampai menimbulkan gejala
berkisar antara 1 sampai 32 tahun (median,

1,9%, P < .001).


KESIMPULAN:

Pada

wanita

dengan

massa atau nyeri pada insisi sebelumnya,


diagnosis banding harus mencakup AWE.
Meskipun kami tidak dapat menunjukkan
karakteristik khusus untuk memprediksi
AWE,

mayoritas

memiliki

penduduk

riwayat

kita

operasi

yang
caesar

sebelumnya, menunjukkan korelasi.

7,0 tahun), dan waktu dari operasi yang


paling relevan terbaru berkisar antara 1

Kata

sampai 32 tahun (median, 4.0 tahun). Lima

endometrioma,

pasien (7,7%) harus saling berhubungan

endometriosis

agar terjadi penutupan fasia setelah reseksi

endometriosis, skar endometriosis.

AWE

tersebut.

Kami

tidak

kunci:

dinding
endometriosis
ekstrapelvis,

abdomen
kutaneus,
insisi

dapat

Cite this article as: Ecker AM, Donnellan NM, Shepherd JP, et al. Abdominal wall endometriosis:
12 years of experience at a large academic institution. Am J Obstet Gynecol 2014;211:363.e1-5.

Endometriosis merupakan bagian dari ginekologi, yang didefinisikan sebagai


pertumbuhan ektopik dari fungsi endometrium dan stroma. Ahli-ahli ginekologi
yang paling terbiasa dengan penampakannya di peritoneum viseral, namun bisa
juga ditemukan walaupun jarang, dapat melibatkan kelenjar getah bening,
perikardium, pleura, atau otak.1,2 Endometriosis juga telah dibuktikan terdapat di
jaringan parut dari insisi abdomen yang disertai laparoskopi, perbaikan hernia,
dan laparotomi, serta secara umum disebut sebagai dinding abdomen
endometriosis (Abdomen Wall Endometriosis=AWE).3-7 Prevalensi AWE telah
diperkirakan berkisar 0.04% sampai dengan 12%8,9 dalam kohort sederhana dari
pasien endometriosis yang diobati dengan pembedahan. Sayangnya, karena
kelangkaan penyakit dan pentingnya untuk menegakkan diagnosis, sulit untuk
mengadakan

penelitian

dengan

kohort

prospektif,

yang

membuat

ketidakmungkinan untuk memberikan ulasan tentang kejadian yang sebenarnya.


Wanita dengan AWE dapat disertai dengan berbagai keluhan termasuk
nyeri abdomen siklik, teraba massa, dan/atau gejala nyeri panggul yang menetap
dengan endometriosis termasuk dysmenorrhea, dyschezia, atau dyspareunia.10
Seringkali wanita yang dihubungkan dengan eksisi pada bedah umum adalah
pasien wanita dengan keluhan utama dari massa atau nyeri pada dinding abdomen.
Sebagai lembaga pendidikan terkemuka, kami telah mengobati sebagian
besar pasien dan tertarik untuk mengidentifikasi karakteristik yang terkait dengan
AWE dan menegaskan riwayat yang mendasari penyakit pada populasi pasien
kami. Serangkaian kasus AWE sebelumnya telah dipublikasikan, dengan angka
kejadian mulai dari 10 hingga 227.11,12 Namun, penelitian kami akan menjadi
rangkaian terbesar yang dipublikasikan pada literatur ginekologi di populasi
Amerika Utara sampai saat ini. Pada penelitian ini, akan dilaporkan pengalaman
lembaga kami mengenai dinding abdomen endometriosis selama 12 tahun.
BAHAN DAN METODE
Setelah disetujui oleh Universitas Pittsburgh Institutional Review Board, sebuah
penelitian retrospektif menunjukkan seluruh grafik rumah sakit dan kantor pasien
yang diobati karena AWE di Universitas Pittsburgh Medical Center antara Maret
2001 dan April 2013. Kasus ini telah diidentifikasi oleh International
2

Classification of Diseases, revisi kesembilan, kode dan dikonfirmasi melalui


spesimen patologis diagnosis (Gambar 1). Kasus dieksklusikan jika endometriosis
terbatas pada lapisan peritoneal saja.
Gambar 1
Gambaran Histologi Dinding Abdomen Endometrium

Pada gambaran mikroskopik potongan abdominal wall endometrioma, kelenjar endometrium


(panah titik-titik) are tidak tepat berdekatan dengan otot rangka (panah putus-putus) dan sel
adiposa (panah utuh).
Ecker. Abdominal wall endometriosis: pengalaman 12 tahun. Am J Obstet Gynecol 2014.

Pada grafik menunjukkan data sebagai berikut: usia pada saat eksisi,
paritas, ras, indeks massa tubuh (IMT), riwayat penyakit dahulu dan riwayat
bedah sebelumnya, waktu eksisi, keahlian khusus dari dokter bedah umum, dan
jenis insisi (terbuka vs laparoskopi) serta lokasi dan lapisan jaringan yang terlibat.
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 20 (IBM,
Armonk, NY). Data yang berkesinambungan dilaporkan sebagai rata-rata dan
standar deviasi (SD) ketika terdistribusi normal, dan sebagai median dan kisaran
interkuartil (IQR) bila tidak terdistribusi normal. Perbandingan data yang
terdistribusi normal, data kontinyu dibuat oleh mahasiswa dengan uji T dan
analisis varians. Sedangkan data yang terdistribusi tidak normal, data kontinyu
dianalisis dengan tes Mann Whitney U. Data kategoris dianalisis dengan Chisquare dan tes Fisher yang tepat dan disajikan dalam jumlah dan persentase.

HASIL
Pencarian berdasarkan Klasifikasi Penyakit Internasional, revisi kesembilan, telah
teridentifikasi 98 subyek berpotensial yang 90 rekam medisnya dapat diulas.
Sebuah tambahan 25 subyek dieksklusikan agar kekurangan konfirmasi patologis
endometriosis atau endometriosis yang terbatas pada rongga peritoneum. Pada
akhirnya, 65 subyek yang menjalani eksisi AWE yang telah dikonfirmasi patologis
oleh berbagai ahli subspesialis bedah pada institusi kami antara Maret 2001 dan
April 2013 telah dianalisis. Rata-rata usia pasien pada saat eksisi adalah 35 8
tahun tetapi berkisar 21-52 tahun. Mayoritas pasien adalah seorang overweight
atau obesitas (70,8%), berkulit putih (75,4%), dan multipara (87,3%).
Karakteristik pasien tambahan disajikan pada Tabel 1. Mayoritas disajikan dengan
keluhan nyeri perut (73,8%) dan/atau massa (63,1%). Gejala lain termasuk
dismenore, nyeri panggul, dispareunia, dan masalah pencernaan atau kandung
kemih (Tabel 1). Dua pasien (3,1%) yang asimtomatik dan kebetulan didiagnosis
pada saat operasi yang tidak ada kaitannya. Sebanyak 30,8% dari pasien yang
disajikan dalam presentasi, sedang dalam pengobatan obat anti nyeri.
Pada populasi pasien kami, 81,5% dilaporkan memiliki riwayat operasi
yang mencakup setidaknya 1 operasi caesar (Tabel 1). Menariknya, 6 pasien
(9,2%) yang tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya, dan lesi pada kasus ini
berada di pangkal paha (n = 2) atau umbilikus (n = 4). Lima pasien dengan eksisi
AWE sebelumnya (7,7%) menjalani eksisi kedua selama penelitian. Rentang
waktu dari operasi pertama apapun yang relevan untuk eksisi berkisar antara 1
sampai 32 tahun (median, 7,0 tahun; IQR, 4-11.5) dan rentang waktu dari operasi
terbaru berkisar antara 1 sampai 32 tahun (median, 4.0; IQR, 3E7). Kedua interval
waktu dicatat karena tidak mungkin untuk menentukan operasi mana yang
berpotensi mempengaruhi AWE. Tidak ada perbedaan dalam waktu dari operasi
awal atau kebanyakan operasi yang relevan baru untuk eksisi (menunjukkan
keterlambatan dalam pengobatan) jika pasien dipresentasikan dengan hanya nyeri
perut (P = 0,59, P = 0,19).

Sebagian besar pasien dengan riwayat operasi caesar sebelumnya


mengalami nyeri di atau dekat lokasi insisi mereka sebelumnya (32,7% kuadran
kanan bawah, 32,7% kuadran kiri bawah, dan 16,3% nyeri bekas luka
nonspesifik). Wanita dengan riwayat operasi caesar sebelumnya yang secara
signifikan lebih tinggi kemungkinannya dibandingkan perempuan tanpa riwayat
caesar memiliki lesi insisi di lokasi berikut: kanan (36,5% vs 8,3%), kiri (46,2%
vs 0%), garis tengah (11,5% vs 0%), (P <.001), tetapi wanita tanpa riwayat caesar
lebih cenderung memiliki lesi di umbilikus (Tabel 2). Wanita nulipara juga
memiliki angka lebih tinggi untuk nyeri dan lesi umbilikal (Tabel 3).
Demi mencapai tujuan kami, kulit dianggap sebagai lapisan terdalam yang
ikut terlibat karena diduga inokulasi dari peritoneum yang diarahkan ke luar.
Namun, untuk kelengkapan, analisis statistik adalah juga dilakukan dengan
lapisan peritoneal dianggap lapisan terdalam untuk memastikan tidak ada temuan
negatif palsu. Kami tidak dapat menunjukkan bahwa peningkatan jumlah operasi
caesar dipengaruhi oleh sejauh mana hubungan diantara keduanya (P = 0,418)
atau menurunkan waktu untuk eksisi baik dari awal atau kebanyakan operasi yang
relevan baru-baru ini (P = 0,543 dan P = 0,075). Wanita tanpa riwayat operasi
caesar lebih mungkin untuk memiliki keterlibatan dengan kulit saja (16,7% vs
0%, P = 0,027), yang berkorelasi dengan peningkatan angka keterlibatan
umbilikus.
Lembaga kami tidak memiliki protokol standar untuk uji diagnostik preoperatif dalam kasus ini. Foto oleh provider bervariasi dan 20% dari pasien (n =
13) tidak membuat foto pre-operatif. Penelitian dilakukan termasuk USG
abdomen dan/atau panggul, computed tomography, magnetic resonance imaging,
dan aspirasi jarum halus (Tabel 1). Dua provider dimanfaatkan kawat pre-operatif
untuk menentukan lokasi lesi dengan total keseluruhan 4 kasus. Obesitas menjadi
satu-satunya karakteristik pasien yang diprediksi apakah foto dapat didapatkan
namun hanya USG panggul (32% vs 10%, P= .03). USG panggul diminta oleh
semua ahli onkologi ginekologi, 20,5% dari dokter spesialis kandungan, dan tidak
ada satu pun dari bedah umum atau bedah plastik. Kami tidak bisa menemukan
perbedaan dalam foto berdasarkan paritas (P = 0,978).

Mayoritas eksisi AWE yang dilakukan dengan insisi terbuka (75,4%; Tabel
4). Prosedur bedah digunakan tidak terkait dengan lokasi lesi (P = 0,198) atau
kedalaman invasi (P 0,978 ). Ahli ginekologi, termasuk invasif minimal
subspesialis, ahli endokrin reproduksi, dan ahli ginekologi onkologi, mengerjakan
77% dari keseluruhan operasi (Tabel 4). Seratus persen dari kasus yang dilakukan
oleh ahli bedah plastik melibatkan lapisan kulit, tetapi hanya 18,2% dikerjakan
oleh ahli bedah umum dan 0% dilakukan oleh ginekolog (P = 018). Kami tidak
menganggap terdapat perbedaan ketika membandingkan tipe ahli bedah untuk
menyampaikan keluhan, prosedur bedah, dan/ atau waktu dari pertama dan
operasi terbaru yang relevan (data tidak ditampilkan).
Lesi yang melibatkan lapisan adiposa pada hampir di setiap kasus (96,9%)
dan fasia di lebih dari setengah dari kasus (67.2%; Tabel 4). Usia pasien, BMI,
gravitasi/ paritas, dan waktu dari mempengaruhi untuk dilakukannya eksisi bedah
AWE tidak terkait dengan dalamnya keterlibatan (Data tidak ditampilkan).
DISKUSI
Ulasan retrospektif kami mengidentifikasi 65 kasus AWE yang dikonfirmasi
patologi selama lebih 12 tahun. Sebagian besar pasien kami berkulit putih,
memiliki kelebihan berat badan atau obesitas, dan multipara, yang kemungkinan
merupakan representasi dari demografi penduduk di mana penelitian ini
dilakukan.13 Hipotesis kami sebelum inisiasi penelitian ini adalah bahwa
peningkatan jumlah sectio cesarea dengan distorsi lebih lanjut dari permukaan
jaringan dan anatomi akan menambah keterkaitan hubungan pada saat eksisi
dan/atau mengurangi waktu untuk presentasi. Namun, kami tidak dapat
menunjukkan hubungan antara faktor-faktor ini. Sebuah posting perhitungan hoc
mengungkapkan bahwa ukuran sampel 37 pasien per kelompok akan diperlukan
untuk menunjukkan perbedaan waktu untuk presentasi berdasarkan riwayat
operasi caesar (dalam kapasitas 80%). Kita juga dapat menunjukkan hubungan
dari usia, BMI, paritas, dan waktu untuk mempengaruhi terjadinya untuk eksisi
dalam operasi dengan sejauh mana keterlibatannya.
Lebih dari 80% dari populasi penelitian kami melaporkan riwayat sectio
cesarea. Diseminasi endometriosis pada saat sectio cesarea secara biologis masuk
8

akal karena ada kesempatan untuk inokulasi sel endometrium dari histerotomi
menuju peritoneum atau dinding perut.
Kami juga dapat berspekulasi tentang asal mula terjadinya AWE pada
pasien tanpa riwayat operasi sebelumnya dari berbagai kumpulan teori
endometriosis peritoneal. 2 kasus endometriosis di pangkal paha kami mungkin
langsung berhubungan dengan penyebaran limfatik, mengingat bahwa kelenjar
getah bening iliaka eksternal menerima drainase dari inguinal dalam node, visera
pelvis, dan dinding perut bawah setinggi umbilikus. Endometriosis umbilikus
mungkin dijelaskan oleh fakta bahwa ini hanyalah bagian tertipis dari dinding
perut atau dapat berhubungan dengan pembuluh darah atau penyebaran limfatik
dan/atau transformasi metaplastik.
Tes diagnostik untuk AWE sebelumnya telah dievaluasi, dan temuan khas
pada USG adalah adanya nodul hypoechoic dengan batas yang menginfiltrasi
jaringan sekitarnya.14 Seringkali, sebuah cincin hyperechoic mengelilingi nodul
(konsisten dengan peradangan sekitarnya) dengan memakan pembuluh perifer
pada Doppler berwarna.15 Sayangnya, USG terbatas pada kebiasaan pasien dan
keterampilan ultrasonografer. Aspirasi jarum tidak meyakinkan dalam mencapai
75% dari kasus dengan pendekatan teoritis tentang inokulasi jaringan lebih lanjut
dengan jarum passage.8 Mayoritas lesi pada Magnetic Resonance Imaging (MRI)
muncul hiperintens pada gambaran T1 dan T2, konsisten dengan produk darah.16
Computed Tomography (CT) merupakan pencitraan buruk karena kurangnya
resolusi dan pajanan radiasi.17
Rencana manajemen tidak biasa diubah oleh karena hasil pencitraan, dan
hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan pencitraan untuk diagnosis massa dinding
abdomen.18 Dalam populasi pasien kami, tidak dilakukan teknik pencitraan pra
operasi yang konsisten, dan 20% dari pasien tidak terdokumentasi hasil
pencitraannya. Perempuan obes lebih mungkin untuk melakukan USG pelvis pada
pemeriksaan mereka, dan hal ini mungkin dijelaskan dengan pemeriksaan singkat
yang terkait dengan obesitas.
Sehubungan dengan rekomendasi untuk pencitraan pra operasi, kami
percaya bahwa AWE merupakan sebagian besar diagnosis klinis. Namun,
pencitraan penelitian mungkin diperlukan dalam kasus di antaranya hernia adalah
9

diduga kuat atau jika kekhawatiran untuk penyakit yang luas dimana melibatkan
fasia mungkin memerlukan rekonstruksi mesh. Selain itu, dalam kasus-kasus
klinis tanpa massa yang jelas tapi rasa nyeri pada sumber dari insisi sebelumnya,
adalah wajar untuk melakukan pencitraan untuk menyingkirkan subfasia AWE.
Dalam hal ini, lokalisasi lesi pre-operatif mungkin bermanfaat untuk dentifikasi
intraoperatif, terutama pada pasien obes. Namun, di sebagian besar presentasi
klinis klasik dengan nyeri siklik abdomen dan massa dinding abdomen, eksisi
bedah mungkin lebih baik untuk diagnostik dan tujuan terapeutik secara simultan
(Gambar 2).
Manajemen pembedahan yang paling tepat karena penelitian sebelumnya
mengevaluasi tujuan manajemen medis pada AWE telah menunjukkan
keberhasilan minimal.19,20 Penelitian pendahuluan mengevaluasi terapi cryoablasi
perkutan telah terbukti dengan adalah penurunan volume lesi.21 Namun, laporan
tentang adenokarsinoma clear cell terkait dengan AWE yang menekankan
perlunya eksisi bedah jarang didapatkan.22
Sebelumnya, bedah umum telah mengerjakan kasus-kasus seperti ini
karena adanya keluhan nyeri perut atau massa dinding abdomen. Di lembaga
kami, banyaknya rumah sakit perempuan, hampir 80% dari kasus yang dilakukan
oleh dokter spesialis kandungan, dan kami percaya bahwa hal ini sesuai dalam
kasus pada implantasi mesh tidak diperlukan untuk penutupan dari defek fasia.
Proporsi yang sangat kecil pada rentetan kasus kami (7,7%) yang diperlukan
berkaitan erat hubungannya, dan salah satunya karena terlibatnya penempatan
AWE pada lokasi penyambungan sebelumnya. Sebuah percobaan yang diterbitkan
sebelumnya dilaporkan 77% untuk penempatan mesh

dan 7,7% untuk

meningkatkan perbaikan penutupan kulit, namun ini cukup atipikal dan mungkin
disebabkan fakta bahwa lesi berukuran sedang dalam penelitian khusus ini adalah
4,8 cm.23
Kelemahan dari penelitian ini adalah mereka terdapat pada grafik
retrospektif. Ulasan retrospektif merupakan subjek untuk menginformasikan
anggapan dalam bentuk data yang hilang atau tidak terbaca dan/atau kesalahan
dalam mengumpulkan data. Kita tidak bisa mengomentari kejadian AWE dengan
desain penelitian ini. Data follow-up sangat terbatas dan membatasi kemampuan
10

untuk membuat kesimpulan mengenai tingkat kekambuhan. Sebuah ulasan


sistematis sebelumnya, menunjukkan kekambuhan berkisar antara 0% sampai
29%,24 tetapi penelitian yang akan datang perlu diarahkan lebih lanjut dengan
menggambarkan faktor-faktor risiko, angka kejadian, dan tingkat kekambuhan
AWE. Untuk melakukan hal tersebut, penelitian perbandingan kasus kontrol
diperlukan untuk diselesaikan dengan komprehensif, follow-up jangka panjang.
Populasi penelitian kami memiliki angka operasi sesar yaitu 81,5%, yang
jauh lebih besar daripada kebanyakan populasi lainnya dan angka tersebut
menunjukkan operasi caesar sebagai faktor risiko utama, tapi kami tidak dapat
secara definitif membuat hubungan ini dengan studi retrospektif. Sebuah desain
penelitian kasus-kontrol akan memungkinkan evaluasi operasi caesar sebagai
faktor risiko dan untuk menentukan grade berapa. Data intraoperatif dapat
dikumpulkan dengan rincian dari operasi caesar sebelumnya termasuk
exteriorization uterus dan irigasi abdominopelvic serta penutupan peritoneum
sebagai kontributor yang berpotensi dalam pengembangan AWE; namun,
penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa rincian operasi ini cukup sulit
untuk diperoleh.25
Oleh karena beberapa alasan, kami yakin bahwa untuk menarik perhatian
masyarakat tentang AWE dirasa sangat penting. Mengingat terbatasnya publikasi
mengenai literatur ginekologi, seringkali diabaikan oleh dokter spesialis
kandungan sehingga pasien didiagnosis banding nyeri abdomen, yang dapat
memperlambat penegakkan diagnosis dan pengobatan. Dengan diakuinya faktor
risiko tertentu dan pemahaman yang lebih baik dari penyakit, tentu saja, kita
mungkin dapat membuat rekomendasi untuk pencegahan AWE.
PENGAKUAN
Kami berterima kasih kepada Dr Gabriela Quiroga-Garza yang telah menyediakan
foto patologi.

11