Anda di halaman 1dari 7

AKSES PERAWATAN ENDODONTIK LESI PERIAPIKAL YANG

BESAR : SEBUAH ALTERNATIF BEDAH

Pendahuluan
Pembentukan lesi periapikal dapat terjadi karena adanya nekoris yang menghasilkan
lingkungan ideal untuk pertumbuhan mikroorganisme yang dapat menghasilkan toksin dan
masuk ke dalam jaringan periapikal, sehingga akan menginduksi reaksi inflamasi dan
membentuk lesi periapikal. Mekanisme imunologis dan kerentanan genetik juga dapat berperan
dalam perkembangan lesi periapikal, dimana adanya banyak sel imunokompeten dan mediator
yang berbeda dalam lesi.
Lesi periapikal dapat diklasifikasikan menjadi granuloma, kista akar dan abses. Lesi
periapikal tidak dapat diidentifikasi sebagai kista atau granuloma hanya berdasarkan bukti
radiografi. Sejumlah penelitian telah menemukan bahwa apabila pada gambaran

radiologi

ukuran lesi mencapai 200 mm2, maka 92% dapat diduga sebagai kista. Adalah
Kista dapat diklasifikasikan mmenjadi dua criteria berdasarkan histologisnya, yaitu :
a) True apical cysts, di mana lesi bebas dari apeks dan terdapat lapisan epitel yang utuh [3].
Hal ini menyebabkan lesi akan tetap dan tidak dapat menyembuhkan diri jika dilakukan
tindakan bedah.
b) Apical pocket cyst, di mana lesi periapikal dapat langsung berkontak dengan sistem
saluran akar dan dapat merespon positif pada pengobatan non-bedah.
Karena itu gejala klinis dan radiografi mustahil untuk membedakan antara pocket cyst
dan true cyst, dalam kasus ini pengobatan dengan pendekatan konservatif.
Pilihan pengobatan pada lesi periapikal yang luas adalah manajemen non-bedah, bedah
apikal dan ekstraksi. Kecenderungan terapi saat ini adalah tindakan non-bedah pada awalnya,
dan ketika pengobatan tersebut gagal, maka harus dipertimbangkan pengobatan nonsurgical
ulang, operasi, atau teknik sederhana seperti sebagai.
Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi peningkatan kesadaran mengenai
kompleksitas sistem saluran akar, yang mengarah ke pengembangan teknik-teknik baru,

instrumen dan bahan. Kemajuan ini telah meningkatkan pilihan dokter gigi dalam melakukan
tindakan non bedah, sehingga sedikit pasien memerlukan operasi periapikal. Pengetahuan
tentang morfologi saluran akar dan interpretasi yang hati-hati dari sinar-X sebelum operasi
diperlukan untuk pembuatan akses yang memadai dan pengendalian infeksi pada perawatan
endodontik. Hal ini mungkin akan memberikan pengaruh pada keberhasilan tindakan pengobatan
lesi secara non-bedah.
Laporan Kasus
Kriteria inklusi pada kasus ini adalah gigi dengan apeks tertutup dengan periodontitis periapikal
kronis dan skor Indeks periapikal (PAI) tinggi. Kriteria eksklusi meliputi gigi dengan apeks
terbuka dan skor PAI rendah. Tiga pasien dengan lesi periapikal besar didiagnosis sebagai
periodontitis periapikal kronis. Setelah penandatanganan informed consent, dilakukan
pembersihan, drainase dan pengobatan antibiotik yang diperlukan, diikuti oleh perawatan
endodontik non-bedah. Jaringan pulpa dihilangkan, penentuan panjang kerja sampai 0.5-1 mm
dari apeks. Saluran akar yang diinstrumentasi dengan k-file nomor 15-40 (Maillefer Instrumen
SA, Ballaigues, Swiss). Irigasi dilakukan dengan 2,5% sodium hipoklorit, dan saluran akar diisi
dengan 75% bubuk kalsium hidroksida (Merck, Darmstadt, Jerman) dan 25% pasta iodoform
Kri-1 (2,025% 661-P-klorofenol, 4,86% kamper, 1,21% mentol, 80,8% iodoform, 6,5% lanolin
dan 4,6% gliserin), kemudian dicampur dengan larutan garam steril. Obturasi dilakukan dengan
menggunakan jarum reamer yang diputar berlawanan arah jarum jam. Pada gigi posterior,
penuturan orifis dilakukan dengan bahan resin komposit (Enamel Ditambah HRI, Micerium,
Italia). Campuran obat medikamen diganti setelah 15 hari untuk menghindari keasaman yang
dihasilkan oleh proses inflamasi. Lebih lanjut penggantian dari kalsium hidroksida dan pasta
iodoform Kri-1dibuat pada interval sekitar enam bulan, dengan pemantauan radiologi. Setelah itu
penyembuhan lesi dikonfirmasi dengan menggunakan radiografi, kanal diisi dengan Gutta
percha (Hygenic, Akron, OH, USA) dan semen AH26 (De Trey, Konstanz, Jerman),
menggunakan teknik lateral kondensasi.
Kasus 1:
Seorang pasien 16 tahun dengan keluhan rasa sakit dan bengkak pada gigi 36. Pemeriksaan klinis
terlihat adanya mahkota yang telah dipasang dua tahun sebelumnya, dan pada gamabaran

radiograf menunjukkan radio-transparansi besar yang meliputi seluruh daerah furkasi, mesial dan
akar distal (Gambar 1A). Indeks periapikal (PAI) 5. Medikamen saluran akar dilakukan
penggantian sebanyak dua kali, yaitu 15 hari setelah pembersihan aluran akar dan setelah enam
bulan (Gambar 1B-C). Setelah satu tahun, menunjukkan adanya penyembuhan lesi periapikal
secara lengkap dari kedua akar dan daerah furkasi; oleh karena itu perawatan endodontik pada
gigi 36 dapat dilanjutkan(Gambar 1D).

Gambar 1. Gambaran radiograf kasus 1. (A) gambaran radiograft pretreatment, (B) penggantian bahan pengisi
pertama setelah 15 hari, (C) penggantian kedua setelah 6 bulan, (D) setelah 1 tahun perawatan. Adamya perbaikan
yang progresif pada jaringan tulang.

Kasus 2:
Seorang pasien 14 tahun datang dengan keluhan rasa sakit dan phlegmon pada gigi 22. Pada
daerah anterior pernah mengalami trauma satu tahun lalu. Pada gambaran radiograf fraktur akar
pada sepertiga tengah gigi 21 dan gambar apikal besar membentang dari distal gigi 21 hingga
distal pada gigi 22 (Gambar 2A). PAI 5. Vitalitas gigi dikonfirmasi pada fragmen apical gigi 21,
sehingga perawatan endodontk hanya dilakukan pada fragmen insisal. Bahan medikamen saluran
akar diganti beberapa kali pada gigi 21 dan 22, diikuti dengan perawatan endodontik (Gambar
2B-C). Observasi setelah tiga tahun menunjukkan penyembuhan lengkap lesi periapikal dan
penyembuhan fraktur akar gigi 21 (Gambar 2D).

Gambar 2. Gambaran radiograf kasus 2. (A) gambaran radiograft pretreatment,adanya fraktur pada 1/3 tengah akar,
(B) pemberian kalsium hidroksida dan pasta iodoform Kri-1, meninggalkan fragmen apikal gigi 21, (C) perawatan
endodontik dilakukan, (D) hasil perawatan setelah 3 tahun, terlihat penyembuhan lengkap dari tulang.

Kasus 3:
Seorang pasien 16 tahun datang dengan adanya darah dan purulen nanah dari lubang hidung
kanan dan mobilitas pada gigi 12, 11 dan 22. Pemeriksaan klinis terlihat adanya restorasi lama
dan penutupan yang buruk pada ruang pulpa, sedangkan pada gambaran radiograf menunjukkan
radio-transparansi dari gigi kaninus atas kanan hingga kaninus atas kiri yang meluas ke fosa
nasal, dengan adanya perforasi lantai sinus hidung (Gambar 3A-D). Lesi ini menunjukkan skor
PAI 5. Tindakan bedah apical direncanakan, dimana kemungkinan adanya pencabutan beberapa
gigi. Oleh karena itu maka diputuskan untuk mencoba perawatan non bedah terlebih dahulu
dengan perawatan saluran akar untuk mendorong neoformation tulang. Setelah terlihat hasil
perawatan saluran akar yang baik maka pengobatan konservatif dilanjutkan, dan didapatkan hasil
penyembuhan lesi apikal yang lengkap. Kontrol klinis tidak menunjukkan kepekaan terhadap
perkusi atau palpasi, dan jaringan lunak sehat. Pada gambaran radiograf terlihat penyembuhan
yang progresif (Gambar 4A-D).

Gambar 3. Gambaran rariograft kasus 3 sebelum dilakukan perawatan. Pada gambar A,B,C,D, terlihat adanya lesi
periapikal yang besar dari kaninus ke kanius dengan adanya rerospsi tulang.

Gambar 4. (A) penggantian bahan pengisian saluran akar setelah 6 bulan, (B) gambaran radiograf setelah 1 tahun
perawatan saluran akar, (C,D,E) menunjukkan adanya penyembuhan lesi periapikal setelah 5 tahun.

Diskusi
Perubahan densitas tulang dalam radiografi adalah hal yang paling sering ditemui pada
peradangan periapikal. Pada pasien ini diperlihatkan periodontitis apical kronis, yang dinilai
dengan indeks periapikal (PAI) menurut Ostarvik. PAI memiliki skala 1 5 yang menggabarkan
keadaan yang sehat sampai periodontitis berat:
1= struktur normal
2= perubahan tulang minor
3= perubahan tulang denga adanya kehilangan mineral
4= periodontitis dengan daerah radiotransparant yang jelas, dan
5= periodontitis berat dengan danya eksaserbasi
Sistem penilaian ini didasari oleh evaluasi Brynolf, yang membandingkan tampilan
periapikal dengan perubahan histologis dalam penelitian mengenai nekroskopi manusia, untuk
menentukan bagaimana perubahan ini tercermin pada gambaran X-ray.

Jaingan periapikal memiliki banyak aliran darah, drainase limfatik dan banyak
undifferentiated cells yang berpotensi untuk mengalami penyembuhan. Pilihan pertama untuk
mengatasi lesi periapikal yaitu dengan mengeliminasi infeksi mikroba melalui perawatan saluran
akar, sehingga tercapai lingkungan yang sesuai untuk penyembuhan. Bhaskar mengungkapkan
bahwa jika dilakukan instrumentasi 1mm melebihi foramen apikal, reaksi peradangan yang
terjadi akan menghancurkan lapisan kista dan lesi akan bertransformasi menjadi granuloma. Pada
saat faktor penyebab dihilangkan, dengan sendirinya granuloma akan sembuh. Seltzer
mengemukakan bahwa instrumentasi yang melebihi daerah apical amemungkinkan drainase
cairan kista, dengan degenerasi sel epitelial, karena adanya proliferasi fibroblast dan kolagen
menyebabkan tekanan pada aliran kapiler dinding kista. Pada penelitian kami, instrumentasi
saluran akar dimulai setelah penentuan panjang kerja 0,5 1 mm dari apeks radiografi.
Larutan irigasi membantu dalam mengurangi flora mikroba dalam saluran yang
terinfeksi, dan penggunaan formulasi pelarut jaringan seperti 2,5% sodium hipoklorit dapat
membantu dalam menghilangkan jaringan nekrotik. Instrumentasi, irigasi dan penggunaan bahan
yang memiliki kemampuan bactericidal diperlukan untuk mencapai desinfeksi optimal.
Medikamen intrakanal menggunakan kalsium hidroksida telah direkomendasikan untuk
membersihkan saluran akar, dan memiliki kemampuan untuk melarutkan sisa jaringan pulpa
yang masih terdapat pada dinding saluran akar. Secara klinis, bahan ini digunakan untuk
mendorong penyembuhan periapikal pada gigi non vital dengan lesi periapikal.
Pada keempat kasus kami, saluran akar diisi dengan pasta kalsium hidroksi dan Kri-1
iodoform yang dicampur dengan larutan saline steril, yang memiliki kemampuan: aktifitas antiperadangan, menetralkan hasil asam, mengaktivasi alkaline phosphatase, aksi antibakteri dan
radiopasitas. Penelitian baru baru ini menemukan bahwa gigi yang dirawat dengan medikamen
intrakanal memperlihatkan reaksi peradangan periapikal yang kurang intens.
Sjogren et al. menemukan bahwa penggunaan kalsium hidroksida sebagai dressing
selama 1 minggu secara efektif mengeliminasi bakteri dari saluran akar. terbukti bahwa
perawatan dengan kalsium hidroksida memiliki tingkat penyembuha periapikal yang tingg, dan
beberapa lesi terutama pada pasien muda mengecil atau bahkan hilang seluruhnya dalam 1
4 bulan setelah perwatan. Dalam penelitian ini, pasta kalsium hidroksida dan iodoform
digunakan dalam jangka panjang untuk memnyediakan lingkungan yang menguntungkan untuk

regenerasi yulang periapikal. Menurut beberapa ahli, penggantian kalsium hidrosida harus
dilakukan ketika telihat adanya kelarutan bahan pada X-ray (tiap 6 bulan sekali). Pada keempat
kasus, penggantian pertama dilakukan setelah 15 hari untuk melawan keasaman yang dihasilkan
dari proses peradangan, dan penggantian selanjutnya dilakukan setelah penyembuhan apical
terlihat secara radiografi sesuai dengan Leonardo dan Leaf, yang menemukan bahwa perawatna
gigi dengan lesi periapikal harus terdiri dari 2 sesi atau lebih.
Kemungkinan infeksi saluran pada penutupan crown dengan bahan sementara untuk
jangka waktu yang lama dapat dihindari dengan mengisi dengan tepat dengan resin komposit.
Tanda tanda radiologis seperti perubahan dalam kepadatan lesi, pembentukan trabekula dan
pembentukan lamina dura yang mengindikasikan penyembuhan terutama bila berhubungan
dengan gigi yang asimptomatik dan jaringan lunak yang sehat. Estrela dan Figueiredo
menemukan bahwa klinis dan radiografis sebagai penentu yang dievaluasi setelah periode lebih
dari dua tahun mampu membangun hasil perawatan. Dalam penelitian kami, hasil follow-up
diperoleh setelah 3 dan 5 tahun dalam kasus 2 dan 3, masing masing, meskipun dalam kasus 1,
data diperoleh setelah 1 tahun follow-up . Namun demikian, sementara tidak diindikasikan untuk
tujuan ini , teknik yang lebih canggih lainnya seperti computed tomography dan magnetic
resonance imaging scan mungkin menawarkan visualisasi intrabony yang lebih baik, setidaknya
dari perspektif eksperimental.
Kesimpulan
Penyembuhan apikal yang lengkap diamati di seluruh 3 pasien kami. Penelitian ini
menegaskan bahwa perawatan non bedah dengan kalsium hidroksida adalah pilihan pengobatan
awal pada pasien dengan lesi periapikal yang besar, disertai penyembuhan periapikal lengkap,
Kalsium hidroksida dan Kri-1 pasta iodoform yang dapat digunakan dalam jangka waktu yang
lama dalam sebuah lingkungan yang menguntungkan bagi regenerasi tulang periapikal. lebih
penting lagi, perawatan non bedah sebagai pilihan pertama yang memungkinkan kita untuk
menghindari trauma operasi pada individu muda.