LAPORAN TUTORIAL

BLOK KEDOKTERAN KOMUNITAS

SKENARIO 2
Apa yang harus dokter lakukan dalam menatalaksana pasien yang
khawatir mengalami kelumpuhan akibat penyakitnya?

Kelompok A7:
Muhammad Iqbal N

G0012137

Agung Setiawan

G0012007

Annisa Pertiwi

G0012019

Debby Hasprilia O

G0012053

Dinda Carissa

G0012061

Farkhan Kuncoro

G0012075

Okky Dhevi Safitri

G0012157

Ria Tustina Hendrayani

G0012179

Rizky Ardiana V

G0012191

Rosita Alifa P

G0012195

Sarah Lutfiani

G0012205

Slamet Riyadi

G0012213
Tutor :

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
TAHUN 2015

BAB I
PENDAHULUAN

Skenario 2
Apa yang harus dokter lakukan dalam menatalaksana pasien yang
khawatir mengalami kelumpuhan akibat penyakitnya?
Seorang laki-laki berusia 57 tahun bekerja sebagai supir bus diantar oleh
menantunya yang tinggal serumah ke klinik praktek dokter dengan keluhan nyeri
punggung bawah yang sudah dirasakan sejak 5 bulan yang lalu. Keluhan ini
muncul setelah pasien membantu penumpangnya menurunkan koper. Rasa sakit
bertambah saat pasien melakukan banyak aktifitas dan berkurang saat istirahat.
Sekarang pasien sering merasa lemah, pusing, dan insomnia. Pasien sudah berobat
ke beberapa dokter. Saat minum obat, keluhan berkurang dan setelah obat habis
keluhan muncul lagi sehingga pasien merasa khawatir bila nantinya penyakitnya
bertambah berat dan pasien akan mengalami kelumpuhan. Kekhawatiran akan
penyakitnya ini membuat pasien menjadi mudah tersinggung dan sering marahmarah kepada istri dan anak-anaknya. Riwayat penyakit dahulu post OP
appendicitis, riwayat keluarga diketahui bapak pasien menderita stroke, dan ibu
DM. Pasien alergi terhadap amoxcillin. Pasien memiliki kebiasaan minum alkohol
dan merokok 1-2 bungkus sehari.
Setelah melakukan anamnesa secara patient centered, dokter melakukan
pemeriksaan fisik dengan hasil sebagai berikut : pria usia setengah baya, tampak
tegang dan cemas sehingga tampak lebih tua dari usianya. Berat badan 85 kg,
tinggi badan 165 cm. Tekanan darah = 170/100 mmHg. Hasil pemeriksaan darah
lumbal : postur tubuh normal, kekakuan pada daerah sekitar procesus spinosus
L4-5, pergerakan terbatas saat melakukan fleksi lateral dan fleksi anterior,
pemeriksaan neurologis normal. Hasil foto rontgen lumbal dan CT scan
menunjukkan adanya spondilosis ringan dan degenerasi vertebra L4-5 yang belum
menekan syaraf.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan, dokter membuat diagnosis holistik.

Dalam rekam medisnya, dokter menyusun problem list pasien, kemudian
memberikan penatalaksanaan secara komprehensif terhadap pasien serta
menanyakan apakah masih ada yang ingin ditanyakan. Pasien bertanya mengenai
efektifitas pengobatan akupunktur untuk penyakitnya. Dokter berjanji akan
mendiskusikan masalah tersebut pada pertemuan berikutnya. Dokter kemudian
mencari bukti ilmiah terbaik melalui Pubmed dan Cohrane.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Seven Jump
1. Langkah I: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah
dalam skenario
a. Anamnesa patient centered : anamnesis yang dilakukan terpusat pada
pasien. Dokter memberi kesempatan pasien untuk menceritakan
keluhan sebanyak-banyaknya kemudian dilakukan tanya jawab.

b. Diagnosis holistic : kegiatan untuk mengidentifikasi dan menentukan

dasar dan penyebab penyakit (disease), luka (injury) serta kegawatan
yang diperoleh dari keluhan, riwayat penyakit pasien, pemeriksaan
fisik, hasil pemeriksaan penunjang dan penilaian resiko internal dan
eksternal dalam kehidupan pasien dan keluarganya.
c. Problem list : salah satu dokumen dalam rekam medis yang berisi
gambaran tentang masalah atau keluhan pasien.
d. Spondilosis : sejenis penyakit rematik yang menyerang tulang belakang
yang disebabkan oleh proses degenerasi sehingga mengganggu fungsi
dan struktur tulang belakang.
e. Penatalaksanaan komprehensif : penatalaksanaan secara menyeluruh
dan terpadu meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
2. Langkah II: Menentukan/mendefinisikan permasalahan
Permasalahan pada skenario ini yaitu sebagai berikut:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

Bagaimana langkah-langkah anamnesa patient centered?

Mengapa perlu dilakukan anamnesa patient centered?
Bagaimana standar pelaksanaan diagnosis holistic?
Bagaimana langkah-langkah diagnosis holistic?
Mengapa perlu dilakukan diagnosis holistic?
Bagaimana manajemen kesehatan di Primary Health Care?
Apa fungsi dan isi rekam medis?
Apa itu problem list pasien?
Mengapa harus mencari bukti ilmiah terbaik?
Bagaimana aplikasi EBM di praktek dokter?
Bagaiman pengobatan akupunktur terhadap spondilosis?
Bagaimana upaya dalam keselamatan kecelakaan kerja?
Bagaimana bentuk dan fungsi keluarga?

3. Langkah III: Menganalisis permasalahan dan membuat penyataan sementara

mengenai permasalahan
a. Standar Pelaksanaan Diagnosis Holistic
Diagnosis holistic memiliki standar dasar pelaksanaan, yaitu:
1) Membentuk hubungan interpersonal antar petugas administrasi
(penerimaan, pencatatan biodata) dan pasien
2) Membentuk hhubungan interpersonal antara paramedis dengan
pasien. Melakukan pemeriksaan saringan (triage), data diisikan
dengan lembar penyaring

 Langkah awal (sebelum interview)

Pencatatan penampilan
Tanda vital : tekanan darah, temperatur, nadi
Berat badan, tinggi badan
Riwayat pengobatan sebelumnya
Penyakit terdahulu
Penyakit alergi
Penyakit keluarga
Sistem pembayaran
3) Membentuk hubungan interpersonal antara dokter dengan pasien
dengan cara menyambut pasien dengan ramah.
4) Melakukan anamnesis. Diperlukan kemampuan mendengar secara
aktif yang berhubungan dengan empati
Keluhan (illness)
Menanyakan harapan pasien

dan

keluarga,

juga

kekhawatirannya
Menyusun riwayat perjalanan penyakit
5) Melakukan pemeriksaan fisik
Berdasarkan keluhan dan riwayat penyakit
Pemeriksaan mental, psikologik, nutrisi
Bila perlu dilakukan pemeriksaan penunjang
6) Penentuan derajat keparahan berdasar 4 parameter:
Simptom yang dialami dalam minggu terakhir
Komplikasi-komplikasi yang ada pada minggu terakhir
Prognosis untukk masalah kesehatan pasien dalam waktu 6

bulan ke depan bila tidak dilakukan intervensi

Kemungkinan untuk dapat dilakukan intervensi terhadap

pasien
7) Menentukan resiko individual berupa perilaku pasien
8) Menentukan pemicu psikososial. Bisa dari pekerjaan maupun
komunitas kehidupan pasien
9) Menilai aspek fungsi sosial. Berupa dissability fungsi organ/fisik,
mental, nutrisional, serta hal-hal yang menyebabkan sesorang tidak
dapat bekerja.
b. Langkah-langkah diagnosis holistic
Ada 7 langkah diagnosis holistic, yaitu:
1) Menentukan keluhan yang dialami

2) Melakukan pemeriksaan klinis, dibantu pemeriksaan penunjang,

menilai resiko, masalah kehidupan sebagai anggota keluarganya
3) Menentukan diagnosis klinis atau diagnosis kerja sesuai dengan
kriteria suatu penyakit
4) Mencari kemungkinan lain yang menyebabkan kelainan serupa
5) Menentukan apakah pajanan dari masalah perilaku, mental
psikologikal juga dialami dapat menyebabkan keadaan klinis
tersebut (faktor perancu)
6) Menentukan pajanan dan besarnya jumlah pajanan dari masalah
psikososial dalam kehidupannya (lingkungan keluarga, sosial,
lingkungan

kerja)

yang

sebagai

faktor

penentu

terhadap

penyakitnya
7) Menentukan fungsi sosial (value) seseorang dalam kehidupannya.
c. Tujuan dilakukan diagnosis holistic
Dilakukannya diagnosis holistic memiliki beberapa tujuan,
diantaranya yaitu:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Mengobati penyakit dengan pengobatan yang tepat

Hilangnya keluhan yang dirasakan pasien
Pembatasan kecacatan lanjut
Penyelesaian pemicu dalam keluarga (masalah sosial kehidupannya)
Jangka waktu pengobatan pendek
Tercapainya percepatan perbaikan fungsi sosial
Terproteksi dari resiko yang ditemukan
Terwujudnya partisipasi keluarga untuk menyelesaikan masalah
Secara ringkas maksud diagnosis holistic ini adalah

sedini

mungkin dapat menemukan penyebab penyakit, baik dari faktor internal

dan faktor lain dari kehidupan seseorang, sehingga dokter dapat
melakukan tindakan yang efisien dan efektif.
d. Primary Health Care (PHC)
PHC adalah pelayanan kesehatan primer yang didasarkan kepada
metode dan teknologi praktis, ilmiah, dan dapat diterima secara
umum/sosial baik oleh individu maupun keluarga dalam masyarakat
melalui partisipasinya yang penuh, serta dengan biaya yang dapat

terjangkau oleh masyarakat dan negara untk setiap tahap pembangunan

dalam semangat memandirian.
Pada tahun 1978, dalam konferensi Alma Alta ditetapkan prinsipprinsip Primary Health Care sebagai pendekatan atau strategi global
guna mencapai kesehatan bagi semua. Lima prinsip dasar Primary
Health Care meliputi tiga unsur utama yaitu: upaya dasar kesehatan,
peran serta masyarakat dan kerjasama lintas sektoral, sebagai berikut:
1. Pemerataan upaya kesehatan;
2. Penekanan pada upaya preventif;
3. Penggunaan teknologi tepat guna dalam upaya kesehatan;
4. Peran serta masyarakat dalam semangat kemandirian;
5. Kerjasama lintas sektoral dalam membangun kesehatan
Tujuan dari PHC adalah:
1) Tujuan Umum
Mencoba menemukan kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan
yang diselenggarakan, sehingga akan dicapai tingkat kepuasan pada
masyarakat yang menerima pelayanan.
2) Tujuan khusus
a) Pelayanan harus mencapai keseluruhan penduduk yang
dilayani
b) Pelayanan harus dapat diterima oleh penduduk yang
dilayani
c) Pelayanan harus berdasarkan kebutuhan medis dan populasi
yang dilayani
d) Pelayanan harus secara maksimum menggunakan tenaga
dan sumber-sumber daya lain dalam memenuhi kebutuhan
masyarakat.
PHC hendaknya memenuhi fungsi-fungsi sebagai berikut:
1)
2)
3)
4)
5)

Pemeliharaan kesehatan
Pencegahan penyakit
Diagnosis dan pengobatan
Pelayanan tingkat lanjut
Pemberian sertifikat

Sasaran dari PHC adalah individu, keluarga, masyarakat dan

pemberi pelayanan kesehatan.
Ciri-ciri PHC adalah sebagai berikut :
1)
2)
3)
4)

Pelayanan yang utama dan intim dengan masyarakat

Pelayanan yang menyeluruh
Pelayanan yang terorganisasi
Pelayanan yang mementingkan kesehatan individu maupun

5)
6)
7)
8)

masyarakat
Pelayanan yang berkesinambungan
Pelayanan yang progresif
Pelayanan yang berorientasi pada keluarga
Pelayanan yang tidak berpandangan kepada salah satu aspek
saja

Elemen dari PHC yaitu:

1) Pendidikan mengenai masalah kesehatan dan cara pencegahan
2)
3)
4)
5)
6)
7)

penyakit serta pengendaliannya

Peningkatan penyediaan makanan dan perbaikan gizi
Penyediaan air bersih dan sanitasi dasar
Kesehatan ibu dan anak termasuk keluarga berencana
Imunisasi terhadap penyakit-penyakit endemik setempat
Pengobatan penyakit umum dan ruda paksa
Penyediaan obat-obat esensial

e. Langkah-langkah anamnesis yang patient-centered: The Five Step

Model
Langkah
1

Deskripsi

Tindakan untuk memfasilitasi interaksi patient-

Tentukan tahapan

centered
Menyambut pasien, menyapa menggunakan

nama pasien, dokter memperkenalkan diri

Memastikan kesiapan dan privasi pasien terjaga
Menghilangkan penghalang komunikasi
Memantapkan kenyamanan pasien
Tetapkan waktu yang tersedia
Dapatkan daftar masalah yang ingin

didiskusikan pasien
Ringkas/finalisasi agenda, prioritaskan hal-hal

wawancara

Gali keluhan utama dan

tentukan agenda
kunjungan

yang dihadapi saat ini dibanding masa

3

Buka riwayat penyakit

mendatang
Gunakan pertanyaan terbuka untuk menggali

masalah
Mendengar aktif, yang meliputi jeda dan

motivasi non-verbal
Gunakan pertanyaan yang terfokus (tetap

sekarang (tidak fokus)

Lanjutkan riwayat
penyakit sekarang (fokus)

Transisi ke proses

kalimat terbuka) untuk mendapatkan deskripsi

gejala fisik
Eksplor deskripsi gejala pasien, konteks

emosional atau sosial dari gejala

Ringkas percakapan, konfirmasi kebenaran

informasi
Informasikan pasien bahwa gaya wawancara

clicinian-centered

akan berubah (Sekarang saya akan

menanyakan beberapa pertanyaan medis
spesifik tentang gejala yang Anda alami)

f. Rekam Medis Pasien

Definisi Rekam Medis
Dalam

Permenkes

No:

269/MENKES/PER/III/2008

yang

dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah
diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau
dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien
dalam rangka pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan
dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil
pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan

semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan

(imaging). dan rekaman elektro diagnostik.
Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan
dalam bentuk teknologi Informasi elektronik yang diatur lebih lanjut
dengan peraturan tersendiri.
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang
dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat
penting dalam pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap
dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan, baik
pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau
dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai peraturan yang
berlaku.
Isi Rekam Medis /medical record
Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record
dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap
dan gawat darurat. Setiap pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat
inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data
sebagai berikut:
1.

Rekam

Medis

Pasien

Rawat

Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record

sekurang-kurangnya antara lain:
1.

Identitas Pasien

2.

Tanggal dan waktu.

3.

Anamnesis

(sekurang-kurangnya

keluhan,

riwayat

penyakit).
4.

Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

5.

Diagnosis

6.

Rencana penatalaksanaan

7.

Pengobatan dan atau tindakan

8.

Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

9.

Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

klinik dan

10.
2.

Persetujuan tindakan bila perlu.

Rekam

Medis

Pasien

Rawat

Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record

sekurang-kurangnya antara lain:
1.

Identitas Pasien

2.

Tanggal dan waktu.

3.

Anamnesis

(sekurang-kurangnya

keluhan,

riwayat

penyakit).
4.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

5.

Diagnosis

6.

Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)

7.

Pengobatan dan atau tindakan

8.

Persetujuan tindakan bila perlu

9.

Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan

10.

Ringkasan pulang (discharge summary)

11.

Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

12.

Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga

kesehatan tertentu dan

13.

Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

klinik

3.

Rekam

Medis

Pasien

Gawat

Darurat

Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical
record sekurang-kurangnya antara lain:
1.

Identitas Pasien

2.

Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

3.

Identitas pengantar pasien

4.

Tanggal dan waktu.

5.

Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat

penyakit).

6.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

7.

Diagnosis

8.

Pengobatan dan/atau tindakan

9.

Ringkasan

kondisi

pasien

sebelum

meninggalkan

pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.

10.

Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

11.

Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang

akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan

12.

Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan

1.

jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;

2.

kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan

3.

identitas orang yang menemukan pasien;

Rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan

sesuai

kebutuhan

Rekam medis yang dibuat dalam pelayanan di ambulance atau pengobatan masal
sama seperti rekam medis gawat darurat dan rekam medis disimpan di sarana
kesehatan.
Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi oleh dokter dan dokter gigi
setelah memberikan pelayanan.
Ringkasan

Pulang

(discharge

summary)

atau

resume

medis

Harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi
ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat:
1.

identitas pasien;

2.

diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;

3.

ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,

pengobatan dan tindak lanjut; dan

4.

nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan.

Contoh Data Identitas Pasien antara lain:

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat Tanggal lahir :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Golongan Darah :

Status pernikahan :

Nama orang tua :

Pekerjaan Orang tua :

Nama suami/istri :

Penyelenggaraan Rekam Medis

Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian
hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung.
Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang

dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang bersangkutan.
Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan bertanggungjawab atas pencatatan atau
pendokumentasian pada rekam medis.
Penyimpanan
Masa simpan rekam medis disarana rumah sakit adalah selama 5 (lima) tahun
terhitung sejak tanggal terakhir pasien mendapat perawatan, kecuali ringkasan
pulang

dan

persetujuan

tindakan

selama

10

(sepluh)

tahun.

Sedangkan masa simpan disarana kesehatan selain rumah sakit adalah 2 (dua)
tahun.
Setelah batas waktu tersebut, maka rekam medis dapat dimusnahkan dengan
mengikuti aturan yang telah ditentukan untuk pemusnahan dokumen.
Kerahasiaan Rekam Medis
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
1.

untuk kepentingan kesehatan pasien;

2.

memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka

penegakan hukum atas perintah pengadilan;

3.

permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;

4.

permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan; dan

5.

untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang

tidak menyebutkan identitas pasien.

Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan secara
tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Kepemilikan, Pemanfaatan dan Tanggung jawab.
Kepemilikan

Rekam

Medis

Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan sedangkan isi
rekam medis merupakan milik pasien. Apabila pasien meminta isi rekam medis
maka dapat diberikan dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam
medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi
kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk
itu.
Pemanfaatan rekam medis
1.

pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;

2.

alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan

kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran
gigi;

3.

keperluan pendidikan dan penelitian;

4.

dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan

5.

data statistik kesehatan.

Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pedidikan dan penelitian yang

menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari
pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
Pemanfaatan rekam medis untuk kepenluan pendidikan dan penelitian tidak
diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.
Tanggung Jawab
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak,
pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak
terhadap rekam medis.

g. Problem Oriented Medical Record (POMR)

Pengertian dari POMR itu sendiri adalah merupakan suatu sistem atau cara
dokumentasi untuk merefleksikan pemikiran logis dari dokter yang memimpin
perawatan seorang pasien, juga dokter harus menentukan serta mengikuti setiap
masalah klinis yang terjadi dan mengorganisasikan masalah tersebut untuk
pemecahan masalahnya. POMR sendiri untuk pertama kalinya diprakasai oleh Dr.
Lawrence L.Weed (1950-1960), biasanya POMR ini disebut juga dengan rekam
medis yang berorientasi dengan masalah. Konsep dari POMR itu sendiri yaitu
pendekatan dengan segala masalah pasien dan mengobati segala permasalahan
yang ada dan berkaitan dengan masalah yang lainnya. Karena memiliki metode
yang hampir sama dengan metode penelitian ilmiah eksperimental maka sistem ini
dianggap sebagai sistem yang ilmiah untuk pendidikan dan juga untuk penelitian.
Rekam medis yang berorientasi dengan masalah ini sangat banyak digunakan oleh
negara-negara yang lainnya.
BAGIAN-BAGIAN UTAMA DALAM POMR
Dr. Lawrence L. Weed mengemukakan Weed System yang menjadi inti dari
POMR, yaitu :
1. Data Base (Basis Data)
2. Problem List (Daftar Masalah)
3. Initial Plans (Rencana Awal)
4. Progress Note (Catatan Perkembangan)
PENJELASAN
BASIS DATA (DATA BASE)
Basis data adalah kumpulan segala informasi pasien yang berobat ke institusi
pelayanan kesehatan dan dapat digunakan oleh semua pihak.
Informasi atau data mengenai pasien dapat dikategorikan menjadi 2, yaitu:

a. Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien

Merupakan informasi mengenai data sosial dari pasien yang isinya menyangkut
kelompok demografi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan,
agama, status perkawinan, dll. Sedangkan informasi yang bersifat umum yang
dilakukan pada setiap orang adalah sekrening pada bayi yang baru lahir,
pemeriksaan rutin pada kaum lanjut usia seperti misalnya EKG, dll.
b.Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalah
Informasi lebih sepesifik adalah sesuai dengan masalah yang ada pada setiap
pasien itu sendiri. Dari keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien, harus
dengan sengaja dicari apa masalah yang sesungguhnya dan kelainan apa yang
diharapkan, oleh sebab itu perlu pengetahuan yang memadai untuk menemukan
hematomegali. Pada anamnese dilengkapi selengkap-lengkapnya sehingga
anamnese yang dilakukan untuk mendapat informasi lengkap dituntun oleh
masalah utama yang ada dan masalah yang timbul selanjutnya.
Basis data yang lengkap mengandung keluhan utama, riwayat penyakit, review
sistem, riwayat penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang relevan, riwayat
psikososial dan pengobatan, diskripsi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium
rutin. Secara kronologis, basis data dikumpulkan sebelum daftar masalah dibuat.
Basis data harus dibuat seobjektif mungkin.
1.Problem List (Daftar Masalah)
Problem list atau daftar masalah adalah dasar acuan dari rekam medis yang
berorientasi pada masalah. Problem list bukanlah merupakan suatu komposisi
yang bersifat statis atau tetap melainkan suatu table of contents yang dinamis
dari grafik pasien yang dapat di-update setiap saat. Ketelitian mengenai jenis
masalah, catatan kemajuan yang berorientasi masalah dan kesimpulannya secara
langsung berhubungan dengan ketelitian dan integritas dimana masalah
pertamakali diidentifikasikan. Tidak pernah ada kata benar atau salah dalam
keputusan sepihak mengenai kasus yang sulit, yang ada hanyalah keputusan yang

ilmiah dan logis atau tidak ilmiah dan tidak logis yang dikeluarkan dengan hatihati atau tidak hati-hati(Weed, 1968).
Problem List antara lain mengacu pada masalah:
1. medical (biological)
2. Psychiatric
3. social
4. demographic
5. diagnosis
6. physiologic finding
7. symptom
8. physical finding
9. lab abnormality
10. social issue
11. demographic issue
Berdasarkan sifatnya masalah dibagi menjadi 2, yaitu:
a.Masalah Aktif
Masalah aktif adalah masalah yang sedang berlangsung dan membutuhkan
pemeriksaan dan penanganan selanjutnya juga masih membutuhkan suatu
tindakan khusus karena akan membawa dampak pada perawatan masa kini
ataupun masa yang akan datang dengan faktor resiko.
b. Masalah Inaktif
Merupakan masalah masa lalu yang diduga menjadi penyebab masalah yang
sekarang dan masalah yang terjadi pada masa lampau kemungkinan bisa terjadi
kembali atau kambuh kembali.

Fungsi dari daftar masalah adalah sebagai berikut:

a.Mendaftar atau mencatat masalah-masalah yang ada
b.Mengindikasi suatu masalah
c.Pedoman asuhan pada pasien
d.Alat komunikasi terhadap sesama tenaga medis, pasien
Daftar masalah harus lengkap dan isinya harus mencakup masalah sosial yang
berpengaruh terhadap perjalanan penyakit dan pengobatannya, karena daftar
masalah ini mempunyai fungsi yang sangat penting.
1.Initial Plans (Rencana Awal)
Initial Plans ini dibuat saat pasien pertama kali berobat ke suatu pelayanan
kesehatan dan ini berfungsi sebagai rencana pemecahan masalah yang terjadi pada
pasien saat menjalani perawatan di rumah sakit terkait baik rawat inap maupun
rawat jalan. Dari data pasien dan daftar masalah yang telah diidentifikasi dapat
dibuat sebuah perencanaan.
Perencanaan pada umumnya dibagi menjadi 3 bagian, yaitu:
a.Diagnostic
Berisi tentang studi lebih mendalam mengenai diagnosis dan manajemen.
b.Therapeutic
Mengenai rencana tindakan pengobatan atau terapi yang akan diberikan
c.Patient Education
Yaitu rencana penyampaian tindakan medis yang akan diberikan kepada pasien
Progress Note (Catatan Perkembangan)

Adalah catatan perkembangan yang berisi tentang kemajuan keadaan pasien

selama tindakan perawatan dilakukan. Di dalamnya terdapat deskripsi tentang
aktifitas pelayanan pasien oleh tenaga medis, paramedis, dll.
Catatan kemajuan pasien merupakan follow-up untuk semua masalah, karena
catatan ini meliputi:
1.Segala sesuatu yang terjadi pada pasien
2.Tanggapan pasien terhadap terapi yang diberikan
3.Rencana asuhan lanjutan tehadap pasien
Catatan kemajuan dapat dirumuskan dengan SOAP:
a.Subjective (The Patients Observations)
Gejala-gejala yang ada pada pasien dan merupakan informasi yang ditulis di
dalam bahasa pasien.
b.Objective (The Doctors Observations and Tests)
Hasil pemeriksaan dan pengamatan seorang dokter
c..Assessment (The Doctors Understanding of the Problem)
Sebuah catatan kemajuan dan perkembangan pada masa sekarang
d.Plan (Goals, action, advice, etc)
Berisi tentang renana kerja untuk melanjutkan pengobatan atau perawatan

KELEBIHAN DAN KEKURANGAN POMR

Kelebihan POMR :
a.Dokter menangani masalah pasien berdasar prioritas masalah
b.Memudahkan dalam penelitian masalah tertentu
c.Data tersusun berdasar masalah yang ada
d.Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkap
e.Dokter mempertimbangkan semua masalah pasien dan interpretasinya secara
menyeluruh
Kekurangan POMR:
a.Ketidaktelitian yang merugikan pelanggan
b.Memerlukan penyesuaian yang cukup lama jika baru pertama kali menggunakan
sistem tersebut
c.Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk melaksanakan
POMR secara terpadu.

4. Langkah V : Merumuskan tujuan pembelajaran

a. Evidence Based Medicine
b. Bentuk dan Fungsi keluarga
c. Keselamatan dalam kecelakaan kerja
d. Penatalaksanaan komprehensif
e. Akupunktur spondilosis
5. Langkah VI : Mengumpulkan informasi baru
6. Langkah VII : Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru
yang diperoleh
a. Evidence Based Medicine (EBM)
Adalah istilah bar penerapan epidemiologi klinik dalam pelayanan
pasien. Tujuan dari EBM adalah membantu dalam proses pengambilan
keputusan seorang dokter yang bekerja berdasarkan bukti ilmiah.
Ada beberapa alasan perlunya EBM, dua alasan utama sebagai
berikut. Pertama, jumlah publikasi medis tumbuh sangat cepat,
sehingga para dokter dan mahasiswa kedokteran kewalahan untuk

mengidentifikasi bukti yang relevan, berguna, dan dapat dipercaya.

Bukti riset yang dipublikasikan sangat banyak jumlahnya. Hampir dua
juta artikel kedokteran diterbitkan setiap tahun. Padahal, not all
evidences are created equal. Tidak semua artikel hasil riset
memberikan bukti-bukti dengan kualitas dan validitas (kebenaran) yang
sama.
Kedua, melunturnya trust (kepercayaan) masyarakat terhadap
integritas pelayanan kedokteran dan praktisi yang memberikan
pelayanan medis.
Praktik EBM terdiri atas lima langkah
Langkah 1: Rumuskan pertanyaan klinis tentang pasien, terdiri atas

empat komponen: Patient, Intervention, Comparison, dan Outcome.

Langkah 2 : Temukan bukti-bukti yang bisa menjawab pertanyaan
itu. Salah satu sumber database yang efisien untuk mencapai tujuan
itu adalah PubMed Clinical Queries.
Perhatikan judul
artikel

Artikel asli atau kajian kritis?

Tidak

Apakah berhubungan langsung

dengan praktek?
Ya
Lihat abstrak

Apakah relevan dengan

pertanyaan klinis?
Ya
Lakukan penilaian kritis
artikel

Tidak

Teruskan
pencarian
bukti dari
artikel
berikutny
a

Langkah 3 : Lakukan penilaian kritis apakah bukti-bukti benar

(valid), penting (importance), dan dapat diterapkan di tempat

praktik (applicability).
Langkah 4 : Terapkan bukti-bukti kepada pasien. Integrasikan hasil
penilaian kritis dengan keterampilan klinis dokter, dan situasi unik

biologi, nilai-nilai dan harapan pasien.

Langkah 5 : Lakukan evaluasi dan perbaiki efektivitas dan efisiensi
dalam menerapkan keempat langkah tersebut.
Kelima langkah EBM bisa disingkat 5A : asking, acquiring,

appraising, applying, assessing.

Aplikasi EBM di tempat praktek
b. Bentuk dan Fungsi Keluarga
Menurut Depkes RI, keluarga adalah unit terkecil dari masyarakat
yang terdiri atas kepala keluarga dan beberapa orang yang terkumpul
dan tinggal di suatu tempat di bawah suatu atap dalam keadaan saling
ketergantungan.
Pada dasarnya ada berbagai macam bentuk keluarga. Menurut
pendapat Goldenberg (1980) ada sembilan macam bentuk keluarga,
antara lain :
1) Keluarga inti (nuclear family)
Keluarga yang terdiri dari suami, istri serta anak-anak
kandung.
2) Keluarga besar (extended family)
Keluarga yang disamping terdiri dari suami, istri, dan anakanak kandung, juga sanak saudara lainnya, baikmenurut garis
vertikal (ibu, bapak, kakek, nenek, mantu, cucu, cicit), maupun
menurut garis horizontal (kakak,adik, ipar) yang berasal dari pihak
suami atau pihak isteri.
3) Keluarga campuran (blended family)
Keluarga yang terdiri dari suami, istri, anak-anak kandung
serta anak-anak tiri.
4) Keluarga menurut hukum umum (common law family)

Keluarga yang terdiri dari pria dan wanita yang tidak terikat
dalam perkawinan sah serta anak-anak merekayang tinggal
bersama.
5) Keluarga orang tua tunggal (single parent family)
Keluarga yang terdiri dari pria atau wanita, mungkin karena
bercerai, berpisah, ditinggal mati atau mungkintidak pernah
menikah, serta anak-anak mereka tinggal bersama.
6) Keluarga hidup bersama (commune family)
Keluarga yang terdiri dari pria, wanita dan anak-anak yang
tinggal bersama, berbagi hak, dan tanggung jawabserta memiliki
kekayaan bersama.
7) Keluarga serial (serial family)
Keluarga yang terdiri dari pria dan wanita yang telah
menikah dan mungkin telah punya anak, tetapi kemudian bercerai
dan masing-masing menikah lagi serta memiliki anak-anak dengan
pasangan masing-masing, tetapisemuanya menganggap sebagai
satu keluarga.
8) Keluarga gabungan/komposit (composite family)
Keluarga terdiri dari suami dengan beberapa istri dan anakanaknya (poliandri) atau istri dengan beberapa suamidan anakanaknya (poligini) yang hidup bersama.
9) Keluarga tinggal bersama (cohabitation family)
Keluarga yang terdiri dari pria dan wanita yang hidup
bersama tanpa ada ikatan perkawinan yang sah
Ada 9 fungsi keluarga, yaitu:
1) Fungsi Holistik
Fungsi holistik adalah fungsi keluarga yang meliputi fungsi
biologis, fungsi psikologi dan fungsi sosial ekonomi. Fungsi
biologis menunjukkan apakah di dalam keluarga tersebut terdapat
gejala-gejala penyakit yang menurun (herediter), penyakit menular,
maupun

penyakit

kronis.

Fungsi

psikologis

menunjukkan

bagaimana hubungan antara anggota keluarga, apakah keluarga

tersebut dapat memecahkan masalah bersama. Fungsi sosial
ekonomi menunjukkan bagaimana kondisi ekonomi keluarga, dan
peran aktif dalam kehidupan sosial bermasyarakat.

2) Fungsi fisiologis
Fungsi ini diukur dengan APGAR SCORE yaitu skor yang
digunakan untuk menilai fungsi keluarga ditinjau dari sudut
pandang setiap anggota keluarga terhadap hubungannya dengan
anggota keluarga yang lain. APGAR SCORE meliputi:
a) Adaptation : kemampuan anggota keluarga

tersebut

beradaptasi dengan anggota keluarga yang lain, serta

penerimaan, dukungan dan saran dari anggota keluarga yang
lain.
b) Partnership : menggambarkan komunikasi, saling membagi,
saling mengisi antara anggota keluarga dalam segala masalah
yang dialami oleh keluarga tersebut.
c) Growth : menggambarkan dukungan keuarga terhadap hal-hal
baru yang dilakukan anggota keluarga tersebut.
d) Affection : menggambarkan hubungan kasih sayang dan
interaksi antar anggota keluarga.
e) Resolve : menggambarkan kepuasan anggota keluarga tentang
kebersamaan dan waktu yang dihabiskan bersama anggota
keluarga yang lain.
Skor untuk masing-masing kategori adalah:
0 = jarang / tidak sama sekali
1= kadang-kadang
2 = sering / selalu
Terdapat tiga kategori penilaian, yaitu nilai rata-rata 5
kurang, 6-7 cukup, dan 8-10 adalah baik.
3) Fungsi Patologis
Dinilai dengan menggunakan SCREEM SCORE dengan
rincian sebagai berikut :
a) Social (melihat bagaimana interaksi dengan tetangga
sekitar).
b) Culture (melihat bagaimana kepuasan keluarga terhadap
budaya, tata krama, dan perhatian terhadap sopan santun)
c) Religius (melihat ketaatan anggota keluarga dalam
menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran agamanya).
d) Economic (melihat status ekonomi anggota keluarga)
e) Educational (melihat tingkat pendidikan anggota keluarga)

f) Medical (melihat apakah anggota keluarga ini mampu

mendapatkan pelayanan kesehatan yang memadai).
4) Fungsi Hubungan Antarmanusia
Menunjukkan baik atau tidaknya hubungan atau interaksi
antar anggota keluarga (interaksi dua arah baik digambarkan
dengan garis penuh, tidak baik digambarkan dengan garis putusputus).
5) Fungsi Keturunan (genogram)
Dinilai dari genogram keluarga. Menunjukkan adanya
penyakit keturunan ataukah penyakit menular dalam keluarga.
Apabila keduanya tidak ditemukan berarti dalam keadaan baik.
6) Fungsi Perilaku (Pengetahuan, Sikap, Tindakan)
Meliputi pengetahuan tentang kesehatan, sikap sadar akan
pentingnya kesehatan, dan tindakan yang mencerminkan pola
hidup sehat.
7) Fungsi Nonperilaku

(Lingkungan,

Pelayanan

Kesehatan,

Keturunan)
Meliputi lingkungan dan pelayanan kesehatan. Pelayanan
kesehatan meliputi:
a) Kepedulian memeriksakan diri ke tempat pelayanan
kesehatan
b) Ketersediaan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan
c) Jarak dengan puskesmas/ rumah sakit
8) Fungsi Indoor
Menunjukkan gambaran lingkungan dalam rumah apakah
telah memnuhi syarat-syarat kesehatan meliputi lantai, dinding,
ventilasi, pencahayaan, sirkulasi udara, sumber air bersih, jarak
jamban dengan rumah, serta pengelolaan sampah dan limbah.
9) Fungsi Outdoor
Menunjukkan gambaran lingkungan luar rumah apakah
telah memenuhi syarat-syarat kesehatan, misalnya jarak rumah
dengan jalan raya, tingkat kebisingan, serta jarak rumah dengan
sungai dan tempat pembuangan sampah umum.
c. Keselamatan Kerja
Keselamatan kerja adalah keselamatan yang berkaitan dengan
mesin, peswat kerja, bahan, dan proses pengelolaannya, landasan

tempat kerja dan lingkungannya serta cara-cara melakukan

pekerjaan.
Sasaran keselamatan kerja adalah segala tempat kerja, baik di
darat, di dalam tanah, di permukaan air, maupun di udara. Tempattempat kerja yang demikian itu tersebar pada segenap kegiatan
ekonomi, seperti pertanian, industri, pertambangan, perhubungan
pekerjaan umum, jasa, dan lain-lain.
Tujuan peraturan keselamatan kerja :
Melindungi pekerja dari risiko kecelakaan pada saat

melakukan pekerjaan
Menjaga supaya orang-orang yang berada di sekitar

tempat kerja terjamin keselamatannya.

Menjaga supaya sumber produksi dipelihara dan
dipergunakan secara aman dan berdaya guna.

d. Diagnosis

dan

Penatalaksanaan

Komprehensif

Kasus

Nyeri

Pinggang Bawah
DIAGNOSIS
Seperti penyakit lain, dalam menegakkan diagnosis suatu
penyakit selalu diawali dengan anamnesa yang cermat, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang jika diperlukan. Misalnya bila LBP
itu disebabkan karena mekanik atau neuropatik, akan memiliki
gejala klinis yang berbeda. Gejala neuropatik misalnya, pasien akan
menyampaikan bahwa nyeri yang dialami seperti ditusuk, terbakar,
kesemutan atau seperti menembak (Shooting). Sedangkan nyeri yang
akibat muskuloskeletal biasanya pasien mengeluh kemeng, senutsenut atau cekot-cekot. Bila ada lesi di dalam kanalis spinalis,
bisanya ada keluhan bila jalan jauh terasa capek dan nyeri
(claudicatio).
Pada pemeriksaan fisik juga harus dilakukan dengan seksama.
Adanya demam dapat mengarahkan bahwa LBP yang terjadi akibat
adanya proses infeksi. Keterbataan gerak karena nyeri untuk
gerakkan tertentu juga harus diperhatikan. Nyeri bertambah berat

dengan inspirasi dalam, kekakuan otot dan penjalaran nyeri yang

terjadi juga harus menjadi perhatia. Perlu juga dilakukan manuvermanuver tertentu untuk membedakan nyeri bersifat radikuler atau
tidak. Pemeriksaan tanda Laseq dan tanda Patrik pada kedua kaki
lazim dilakukan untuk membedakan hal tersebut. Juga pemeriksaan
refleks fisiologis tungkai bawah dan refleks patologisnya. Yang
terpenting lagi, pemeriksaan sensorik harus dilakukan dengan benar.
Hasil pemeriksaan sensorik ini dapat mengarahkan lokasi lesi lebih
tepat, hal ini karena sistem sensorik memiliki dermatom yang jelas
dan tidak overlapping. Pemeriksaan otonom berupa refleks seperti
saccral sparring kadang diperlukan untuk kasus tertentu seperti
trauma medulla spinalis.
FARMAKOTERAPI
Banyak penelitian yang mendukung bukti bahwa penggunaan
OAINS (obat anti inflamasi non steroid) untuk LBP non-neuropatik
memiliki efek yang baik. Paracetamol (acetaminofen) memiliki efek
yang sedikit lebih rendah dibanding OAINS, namun efeksamping
yang

ditimbulkannya

juga

lebih

rendah.Sedangkan

untuk

radikulopati, OAINS kurang efektif atau hanya sedikit efektif

berdasarkan beberapa penelitian. Untuk pasien dengan LBP akut
non-spesifik, banyak bukti penelitian yang menyatakan bahwa
muscle relaxant golongan non-benzodiazepine seperti tizanidin atau
cyclobenzaprine memiliki efek baik namun tidak sebaik golongan
benzodiazepine (seperti diazepan atau clonazepam).Namun, dengan
mempertimbangan

efek

samping

dan

kemungkinan

adanya

ketergantungan (addiksi), maka rekomendasi pemberian golongan

benzodiazepine direkomendasikan setelah nyata benar bila golongan
non-benzodiazepine sudah tidak efektif pada pasien tersebut.
Pemberiannyapun dengan mepertimbangkan time frame yang
singkat dan tujuan yang jelas. Sedangkan untuk LBP yang kronis,
muscle relaxant masih kurang meyakinkan. Banyak penelitian

sistematik review (tapi tidak semua) yang menunjukkan bahwa

antidepresan tricyclic, selain golongan SSRI, merupakan obat yang
efektif pada LBP kronis non-spesifik dibandingkan dengan plasebo.
Untuk nyeri neuropatik, nilai NNT (number needed to treat) SSRI
hampir tiga kali lebih tinggi dibandingkan dengan antidepresant
tricyclic. Tidak banyak evidence yang mendukung suatu obat
tertentu efektif pada radiculopathy, namun terdapat dua penelitian
yang menyatakan bahwa gabapentin efektif pada radiculopathy.
Golongan opioid sering digunakan untuk pada LBP yang akut dan
dengan derajat nyeri yang sedang-berat (VAS > 6)., namun manfaat
penggunaanya untuk LBP kronis masih belum jelas. Pada satu
metanalisis menunjukan bahwa meskipun penggunaan opioid jangka
pendek memberikan manfaat yang baik, namun untuk penggunaan
jangka panjang masih belum bisa dibuktikan manfaatnya. Jika
golongan opioid harus digunakan untuk LBP kronis, maka harus
dipastikan bahwa penggunaan opioid tersebut setelah terbukti
pengobatan konservatif gagal, disertai dengan pengawasan yang
ketat, dan memiliki tujuan yang jelas serta memiliki strategi
penghentiannya (exit strategy).
e. Terapi Akupuntur
Dalam akupuntur, terapis akan menargetkan beberapa titik
khusus di tubuh. Ini didasarkan pada kepercayaan Tiongkok yang
menyebutkan akan adanya aliran energi yang dikenal dengan sebutan
Qi. Penyakit bisa muncul jika aliran Qi terhambat. Lewat penusukan
di titik-titik tertentu, akupuntur bisa menjadi salah satu terapi untuk
melancarkan aliran Qi sekaligus mengobati berbagai penyakit.
Di tubuh tiap manusia dipercaya terdapat lebih dari 400 titik
akupuntur yang jika distimulasi akan merespons organ atau bagian
tubuh tertentu dan menimbulkan efek terapeutik. Contohnya, ada 21
titik akupuntur yang dipercaya memengaruhi organ limpa, 19 yang

berkaitan dengan usus kecil, 67 titik yang memengaruhi kerja

kandung kemih, dan 9 titik akupuntur pada jantung.
Titik-titik inilah yang ditargetkan oleh akupunturis selama sesi
perawatan karena sakit dipercaya disebabkan oleh adanya aliran Qi
yang terhalang. Namun ternyata keberadaan titik-titik akupuntur
masih bersifat kontroversial karena belum adanya dukungan bukti
yang kuat.
BAB III
PEMBAHASAN
BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
B. Saran

DAFTAR PUSTAKA

Syafrudin, dkk. 2011. Ilmu Kesehatan Masyarakat. TIM. Jakarta

Prasetyawati, Arsita Eka. Kedokteran Keluarga dan Wawasannya. Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret.
: http://id.shvoong.com/social-sciences/sociology/2199079-bentuk-bentukkeluarga/#ixzz1cAqGHifD
Smith, RC, 2002, Patient-centered interviewing: an evidence-based method, edn
2, Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia.