Anda di halaman 1dari 17

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam dunia kesehatan yakni yang berkecimpung dalam dunia keperawatan dikenal
adanya proses pencatatan hal-hal yang penting bagi kepentingan semua pihak baik itu dari
perawat ,dokter,pasien maupun keluarga pasien. Pendokumentasian dilakukan setelah
pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan
waktu.Adapun manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar
anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan,
sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang
diberikan pada pasien
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian dengan benar yaitu :
1. Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah. Cara yang benar
adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata salah lalu
diparaf kemudian tulis catatan yang benar.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain.
Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga
3.
4.
5.
6.

kesehatan.
Koreksi kesalahan sesegera mungkin.
Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible.
Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.
Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang

lugas.
7. Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung
gugat atas informasi yang ditulisnya.
8. Hindari penulisan yang bersifat umum. Tulisan harus lengkap, singkat, padat dan
obyektif.
9. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.
Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif, akurat dan
menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada diri klien. Sehingga apabila
diperlukan, dokumentasi ini dapat menunjukkan bahwa perawat telah mencatat dengan
benar dan tidak bertentangan dengan kebijakan atau peraturan institusi pemberi pelayanan
kesehatan.
B. Ruang Lingkup Masalah
1

1.
2.
3.
4.

Pengertian Intervensi Keperawatan


Tipe Intervensi
Komponen - komponen Perencanaan
Langkah - langkah Perencanaan

C. Tujuan
Untuk mengetahui tujuan perencanaan keperawatan dan cara penulisan dokumentasi
rencana tindakan keperawatan yang efektif.

BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah panduan untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari
klien, dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Intervensi dilakukan untuk
membantu klien mencapai hasil yang diharapkan. Intervensi keperawatan harus spesifik dan
dinyatakan dengan jelas. Pengelompokan seperti bagaimana, kapan, dimana, frekuensi, dan
besarnya, menunjukan isi dari aktivitas yang direncanakan. Intervensi keperawatan dapat
dibagi menjadi dua, yaitu : mandiri (dilakukan oleh perawat) dan kolaboratif (yang
dilakukan bersama dengan pemberi perawatan lainnya.
Tahap perencanaan berfokus pada memprioritaskan masalah, merumuskan tujuan dan
kriteria hasil, membuat instruksi keperawatan, dan mendokumentasikan rencana asuhan
keperawatan.
Tujuan dilakukannya perencanaan asuhan keperawatn adalah sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

Meningkatkan komunikasi antara pemberi asuhan keperawatan.


Memberikan asuhan secara langsung dan didokumentasikan.
Catatan dapat digunakan untuk evaluasi, penelitian, dan aspek legal.
Sebagai dokumentasi bukti untuk layanan asuransi.
Tiga komponen utama yang harus ada dalam sebuah rencana asuhan keperawatan

adalah sebagai berikut :


1. Diagnosis keperawatan atau masalah yang diprioritaskan
2. Kriteria hasil, yaitu apa hasil yang diharapkan dan kapan anda ingin mengetahui hasil
yang diharapkan tersebut.
3. Intervensi, yaitu apa yang harus dilakukan untuk mencapai tujuan atau kriteria hasil.
B. Tujuan Intervensi
1. Tujuan Administratif
a. Untuk mengidentifikasikan focus keperawatan kepada klien atau kelompok
b. Intuk membedakan tanggungjawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya
c. Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan
d. Untuk menyediakan kriteria klasifikasi pasien.
2. Tujuan Klinik
a. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan

b. Mengkomunikasikan dengan staf perawat; apa yang diajarkan, diobservasi dan


dilaksanakan
c. Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga, dan tenaga
kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan.
C. Komponen - komponen Perencanaan
Rencana asuhan keperawatan yang akan disusun harus mempunyai beberapa komponen,
yaitu prioritas masalah, kriteria hasil, rencana intervensi, dan pendokumentasian. Komponen
- komponen tersebut sangant membantu pada proses evaluasi keberhasilan asuhan
keperawatan yang telah diimplementasikan. Penjelasan mengenai komponen - komponen
tersebut adalah sebagai berikut :
1. Menentukan Prioritas Masalah
Melalui pengkajian, perawat akan mampu mengidentifikasikan respons klien yang
actual atau potensial yang memerlukan suatu intervensi. Dalam menentukan
perencanaan perlu disusun suatu sistem untuk menentukan diagnosis yang akan pertama
diintervensi. Salah satu sistem yang dapat digunakan adalah hierarki kebutuhan
manusia.
Secara realistis, perawat tidak dapat mengatasi semua diagnosis keperawatan dsan
masalah kolaboratif yang terjadi kepada sebagian

klien (individu),keluarga, dan

masyarakat. Dengan mengidentifikasi prioritas diagnosis keperawatan dan masalah


kolaboratif, perawat dapat memprioritaskan peralatan yang diperlukan.
Menurut Carpenito (2000) ada perbedaan antara prioritas diagnosis yang penting
yaitu :
a. Prioritas diagnosis adalah diagnosis keperawatan atau masalah keperawatan yang
jika tidak diatasi saat ini makan akan berdampak buruk terhadap keadaan fungsi
status kesehatan klien.
b. Diagnosis yang penting adalah diagnosis keperawatan atau masalah kolaboratif
dimna intervensi dapatditunda untuk beberapa saat tanpa berdampak terhadapa
status kesehatan klien.
Contoh hierarki yang dapat digunakan dalam menentukan prioritas masalah :
a. Hierarki MASLOW
Maslow (1943) menjelaskan bahwa kebutuhan manusia dibagi dalam lima
tahap yaitu kebutuhan fisiologis, kebutuhan akan rasa aman dan nyaman, kebutuhan
untuk bersosialisasi, kebutuhan akan penghargaan diri, dan

kebutuhan untuk
4

mengaktualisasikan diri. Maslow juga menyatakan bahwa klien memerlukan suatu


tahapan kebutuhan jika klien mengendaki suatu tundakan yang memuaskan.
Dengan demikian, kebutuha fisiologis biasanya sebagai prioritas utama bagi klien
daripada kebuthuhan lainnya.
Klien yang memasuki sistem pelayanan kesehatan biasanya mempunyai
kebutuhan yang tidak terpenuhi, sebagai contoh individu yang dibawa ke ruang
kedaruratan karena kebutuhan akut mengalami ketidakcukupan pemenuhan
kebutuhan oksigen, yang merupakan kebutuhan fisiologis yang paling mendasar.
Hierarki tentang kebutuhan merupakan cara yang sangat berguna bagi perawat
untuk merencanakan kebutuhan klien. Satu kebutuhan mungkin membutuhkan
prioritas dibanding kebutuhan yang lainnya (misalnya, pemulihan jalan nafas yang
tidak adekuat diprioritaskan sebelum memeberikan penyulluhan sehingga akan
membantu klien menyesuaikan diri terhadap konflik emosional). Perawat
menggunakan prioritas untuk mengatur intervensi untuk mencapai tujuan dan hasil
yang diperkirakan dalam memenuhi kebutuhann klien.
Ada tiga klasifikasi prioritas, yaitu tinggi, mengengah, dan rendah. Prioritas
bergantung poada urgensi dari masalah, sifat dari pengobatan yang diberikan, dan
interaksi di antara diagnosis keperawatan. Diagnosis keperawatan yang jika tidak
diatasi, dapat mengakibtakan ancaman bagi klien atau oranglain mempunyai
prioritas tinggi.
1. Prioritas yang tinggi dapat terjadi baik dalam dimensi psikologis maupun
fisiologis, dan perawat harus menghindari mengklasifikasi hanya diagnosis
keperawatan fisiologis saja sebagai prioritas yang tinggi.
2. Diagnosis keperawatan prioritas menengah mencakup kebutuhan lien yang
non-emergensi, tidak mengancam kehidupan.
3. Diagnosis keperawatan prioritas rendah adalah kebutuhan klien yang mungkin
tidak secara langsung berhubungan dengan penyakit spesifik atau prognosis
spesifik. Bila memungkinkan klien harus dilibatkan dalam membuat prioritas.
Dalam beberapa situasi, klien dan perawat membuat peringkat prioritas yang
berbeda untuk diagnosis keperawatan. Jika keduanya mempunyai perbedaan yang
bermakna terhadap kebutuhan perawatan kesehatan dan pengibatan, maka
perbedaan ini dapat diatasi melalui komunikasi terbuka. Namun demikian, ketika

kebutuhan fisiologis emosional klien yang dipertaruhkan, maka perawat harus


menerima tanggung jawab utama untuk membuat prioritas.
b. Hierarki KALISH
Kalish (1983) menjelaskan lebih jauh tentang hierarki kebutuhan Maslow
dengan membagi kebutuhan fisiologis menjadi kebutuhan untuk bertahan dan
stimulasi. Kalish mengidentifikasi kebutuhan untuk mempertahankann hidup
seperti udara, air, suhu, eleminasi, istirahat, dan menghindari nyeri. Jika terjadi
kekurangan kebutuhan tersebut, klien cenderung menggunakan semua prasarana
untuk memuaskan kebutuhan tertentu. Hanya saja mereka akan mempertimbangkan
terlebih dahulu kebutuhan yang paling tinggi prioritasnya, misalnya keamanan atau
harga diri.
2. Menyusun Kriteria Hasil
Tujuan klien dan tujuan keperawatan merupakan standar atau ukuran yang
dugunakan untuk mengevaluasi kemajuan klien atau keterampilan perawat. Menurut
Alfaro (1994), tujuan klien merupakan pernyataan yang menjelaskan perilaku klien,
keluarga, atau masyarakat yang dapat diukur setelah dilakukan intervensi keperawatan.
Sebaliknya, tujuan keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan intervensi intervensi yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan kewenangan perawat.
Kriteria hasil (outcome) untuk diagnosis keperawatan mewakili status kesehatan klien
yang dapat diubah atau dipertahankan melalui rencana asuhan keperawatn yang
mandiri, sehingga dapat dibedakan antara diagnosis keperawatan dan masalah
kolaboratif. Hasil dari diagnosis keperawatan tidak dapat membantu mengevaluasi
efektivitas intervensi keperawatan jika tindakan medis juga diperlukan.
Oleh karena itu, pada situasi tertentu diperlukan keterlibatan semua displin ilmu.
Misalnya pada klien yang mengalami kecemasan (ansietas) berat, dokter akan
memberikan obat depresan.
Petugas terapi mungkin akan menyiapkan suatu aktivitas yang menarik dan perawat
akan memberikan intervensi untuk mengurangi kecemasan (strategi problrm-solving dan
teknik relaksasi). Menurut Gordon (1994), komponen yang penting dalam kriteria hasil
adalah apakah intervensi keperawatan dapat dicapai. Diagnosis keperawatan
mengidentifikasi respons actual dan risiko yang dipertimbangkan sebagai suatu masalah
6

bagi klien. Hal ini menandakan alternative respons diperlukan. Misalnya, diagnosis
keperawatan perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan adanya kesukaran klien untuk mengunyah makanan menandakan bahwa status
nutrisi klien kurang dari optimal. Diagnosis tersebut memeperlihatkan bahwa diperlukan
peningkatan status nutrisi.
a. Pedoman penyusunan kriteria hasil
1. Berfokus pada klien
Kriteria hasil harus ditujukan kepada keadaan klien. Kriteria hasil
menunjukan hal yang akan dilakukan klien, kapan klien akan melakukannya,
dan sejauh mana hal itu dapat dilakukan.
S = Spesific (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)
M =
Measurable (Tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya
rentang perilaku klien : dapat dilihat, didengar, diraba, dirasakan, dan
A
R
T

=
dibau)
=
Achievable (Tujuan harus dapat dicapai)
= Reasonable (Tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara
ilmiah)
Time (Tujuan harus mempunyai batasan waktu yang jelas)
Tabel Pedoman Penyusunan Kriteria Hasil Berdasarkan SMART

2. Singkat dan jelas


Kriteria hasil harus menggunakan kata - kata yang singkat dan jelas. Hal
ini memudahkan perawat untuk mengidentifikasikan tujuan dan rencana
intervensi. Oleh karena itu dalam menuliskan kriteria hasil perlu membatasi
kata - kata klien akan . . . pada awal kalimat.
3. Dapat diobservasi dan diukur
Kriteria hasil yang dapat diobservasi dan diukur meliputi pertanyaan :apa:
dan :sejauh mana:. Kata dapat diukur (measurable) menjelaskan perilaku
klien atau keluarga yang diharapkan akan terjadi pada saat tujuan telah
tercapai. Intervensi harus mencerminkan bahwa perawat melihat dan
mendengarkan. Contoh kata - kata yang tidak menggambarkan sesuatu yang
dapat dilihat dan didengar adalah kecemasan klien akan berkurang. Menurut
Carpenito, kata - kata yang tidak dapat diukur melalui penglihatan dan
pendengaran meliputi menerima, mengetahui, menghargai, dan memahami.
7

Sedangkan contoh kata yang dapat diukur meliputi menyatakan, melaksanakan,


mengidentifikasikan, adanya penurunan dalam . . . , adanya peningkatan
pada . . . , tidak adanya . . . , mengkhususkan, dan memberikan intervensi.
4. Mempunyai batas waktu
Batas pencapaian hasil harus dinyatakan pada kriteria hasil. Conntoh kata
- kata tersebut adalah selama di rumah sakit, setelah pulang dari rumah sakit,
setelah selesai pengajaran, dan dalam waktu 48 jam.
Komponen waktu dibagi lagi menjadi dua, yaitu :
- Jangka panjang : suatu tujuan yang diharapkan dapat dicapai dalam jangka
waktu lama, biasanya lebih dari satu minggu atau satu bulan. Keriteria
hasil tersebut ditujukan pada unsur masalah (problem) dalam diagnosis
-

keperawatan.
Jangka pendek : suatu tujuan yang diharapkan dapat dicapai dalam waktu
yang singkat, biasanya kurang dari satu minggu. Kriteria hasil tersebut
ditujukan pada unsur etiologi atau tanda dan gejala (E/S) dalam diagnosis
keperawatan actual maupun risiko.

5. Realistis
Kriteria hasil harus dapat dicapai sesuai dengan sarana dan prasarana yang
tersedia, meliputi biaya, peralatan, fasilitas, tingkat pengetahuan, afek/emosi,
dan kondisi fisik. Kelebihan dan kekurangan staf perawat harus menjadi slah
satu bahan pertimbangan dalam penyusunan kriteria hasil.
6. Ditentukan oleh perawat dan klien
Selama pengkajian, perawat mulai melibatkan klien dalm intervensi.
Misalnya pada saat wawancara, perawat mempelajari apa yang dapat
dikerjakan atau dilihat klien sebagai masalah utama sehingga muncul diagnosis
keperawata, kemudian perawat dank lien mendiskusikan kriteria hasil dan
menvalidasi rencana intervensi.
b. Manifestasi terhadap respons manusia
Kriteria hasil mencakup semua respons manusia meliputi KAPP, berikut
penjelasannya :
1. K (kognitif) / Pengetahuan
Kriteria hasil disusun berdasarkan pengulangan informasi yang telah diajarkan
kepada klien. Untuk menentukan apakah informasi yang telah disampaikan
dapat dimengerti, klien harus dapat menyebutkan, menjelaskan, menyatakan,

mendefinisikan, atau menunjukan pemahamannya terhadap beberapa informasi


secaranyata.
2. A (Afektif) / emosi atau perasaan
Kriteria hasil dapat ditulis dalam bentuk status emosional klien dan bertujuan
untuk emngetahui bagaimana respons klien dan keluarga terhadap stress yang
dihadapi. Hal ini dapat berupa penyakit, masalah keluarga, atau krisis maturasi.
Setelah mengkaji respons emosional, perawat menyusun kriteria hasil untuk
mengidentifikasi respons emosional klien yang positif setelah dilaksanakan
asuhan keperawatan.
3. P (psikomotor)
Kriteria hasil dari segi psikomotor adalah menidentifikasi perilaku yang
diharapkan dapat dilakukan oleh klien sebagai hasil dari rencana intervensi.
4. P (perubahan fungsi tubuh)
Kategori ini meliputi sejumlah manifestasi yang dapat di observasi.
3. Rencana Intervensi
Rencana intervensi keperawatan adalah desain spesifik dari intervensi yang disusun
untuk membantu klien dan mencapai kriteria hasil. Rencana intervensi tersebut disusun
berdasarkan komponen penyebab dari diagnosis keperawatan. Oleh karena itu rencana
intervensi harus mendefinisikan suatu aktivitas yang diperlukan untuk membatasi
factor- factor penunjang suatu masalah.
Karakteristik Rencana Intervensi :
a. Konsisten dengan reencana intervensi keperawatan
b. Berdasarkan prinsip - prinsip ilmiah (rasional)
c. Berdasarkan kondisi klien (individu)
d. Digunakan untuk menciptakan suatu situasi yang aman dan terapeutik
e. Menciptakan suatu pengajaran
f. Menggunakan sarana yang sesuai.
4. Pendokumentasian intervensi keperawatan
Rencana asuhan keperawatan adalah suatu proses informasi, penerimaan,
pengiriman, dan evaluasi pusat rencana yang dilaksanakan oleh seorang perawat
professional. Format rencana asuhan keperawatan membantu perawat untuk
memperoses data yang diperoleh selama tahap pengkajian diagnosis keperawatan.
Karakteristik :
a. Ditulis oleh perawat
b. Dilaksanakan sejak pertama kali melakukan kontak dengan klien
c. Diletakan di tempat yang strategis (mudah didapatkan)
9

d. Informasi baru
D. Tipe Intervensi
Terdapat tiga kategori intervensi keperawatan yaitu, intervensi yang diprakarsai oleh
perawat, dokter, dan intervensi kolaboratif. Kategori pemilihan didasarkan pada kebutuhan
klien. Satu klien mungkin membutuhkan semua dari ketiga kategori, sementara klien lainnya
mungkin hanya membutuhkan intervensi yang diprakarsai oleh perawat dan dokter.
1. Intervensi Perawat
Intervensi perawat adalah respon perawat terhadap kebutuhan perawatan kesehatan
dan diagnnosa keperawatan klien. Tipe intervensi ini adalah Suatu tindakan autonomi
berdasarkan rasional ilmiah yang dilakukan untuk kepentingan klien dalam cara yang
diprediksi yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan tujuan klien.
(Bulechek & McCloskey, 1994).
Intervensi ini tidak membutuhkan supervisi atau arahan dari orang lain. Sebagai
contoh, intervensi untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang nutrisi yang adekuat
atau aktivitas kehidupan sehari - hari yang berhubungan dengan higiene adalah tindakan
keperawatan mandiri.
Intervensi perawat tidak membutuhkan instruksi dokter atau profesi lainnya. Dokter
seringkali dalam instruksi tertulisnya mencakup intervensi keperawatan mandiri.
Namun demikian berdasarkan undang - undang praktik keperawatan di sebagian besar
negara bagian, tindakan keperawatan yang berkaitan dengan aktivitas kehidupan sehari
-hari, penyuluhan kesehatan, promosi kesehatan, dan konseling berada dalam domain
praktik keperawatan.
2. Intervensi Dokter
Intervensi dokter didasarkan pada respon dokter terhadap dioagnosa medis, dan
perawat menyelesaikan instruksi tertulis dokter. (Bulechek & McCloskey, 1994).
Memberikan medikasi, mengimplementasikan suatu prosedur invasif, mengganti
balutan, dan menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik adalah contoh - contoh
dari intervensi tersebut.
Intervensi ini tidak selalu berada dalam praktik legal keperawatan bagi perawat
untuk meresepkan atau menginstruksikan tindakan ini, tetapi intervensi tersebut berada
dalam praktik keperawatan bagi perawat untuk menyelesaikan instruksi tersebut dan
untuk mengkhusukan pendekatan tindakan.
Sebagai contoh, dokter menginstruksikan untuk mengganti balutan 2x sehari,
medikasi intravena setiap 6 jam, dan pemindaian tulang untuk Tn. D. Perawat
10

memadukan setiap instruksi ini kedalam rencana perawatan Tn. D sehngga instruksi ini
diselesiakan secara aman dan efisien.
Setiap intervensi dokter membutuhkan tanggung jawab keperawatan spesifik dan
pengetahuan keperawatan teknik spesifik. Ketika memberikan obat - obatan, perawat
bertanggung jawab untuk mengetahui kalasifikasi dari obat, kerja fisiologisnya, dosis
normal, efek samping, dan intervensi keperawatan yang berhubungan dengan kerja obat
atau efek sampingnya. Intervensi keperawatan yang berkaitan dengan pemberian
medikasi bergatung pada instruksi tertulis dokter.
3. Intervensi Kolaboratif
Intervensi kolaboratif adalah terapi yang membutuhkan pengetahuan, keterampilan,
dan keahlian dari berbagai profesional perawatan kesehatan.
Sebagai contoh, Tn. J adalah pria yang berusia 78 tahun yang mengalami
hemiplegia akibat stroke dan juga mempunyai riwayat demensia lama. Fungsi
kognitifnya terbatas, ia beresiko mengalami masalah yang berhubungan dengan
kerusakan sensasi dan mobilitas, dan tidak mampu secara mandiri menyelesaikan
aktivitas kehidupan sehari - hari. Dengan tujuan agar Tn. J mempertahankan tingkat
kesehatannya saat ini, ia membutuhkan intervensi keperawatan spesifik untuk mencegah
luka dekubitus; intervensi terapi fisik untuk mencegah perubahan muskuloskeletal
akibat imobilitas; dan intervensi terapi okupasi untuk makan dan kebutuhan higiene.
Perawatan klien ini membutuhkan koordinasi intervensi kolaboratif dari berbagai
profesional perawatan kesehatan yang semuanya diarahkan pada tujuan jangka panjang
untuk mempertahankan tingkat kesehatan Tn. J saat ini.
Intervensi perawat, intervensi dokter, dan intervensi kolaboratif membutuhkan
penilaian keperawatan yang kritis dan pembuatan keputusan. Ketika menghadapi
intervensi dokter atau intervensi kolaboratif, perawat tidak secara otomatis
mengimplementasikan terapi, tetapi harus menentukan apakah intervensi yang diminta
sesuai untuk klien.
E. Langkah - langkah Perencanaan
1. Beri tanggal dan tanda tangan rencana. Tanggal penulisan rencana pentinguntuk
evaluasi, tinjauan, dan rencana yang akan datang. Tanda tangan perawat menunjukkan
tanggung gugat terhadap pasien dan terhadap profesi keperawatan, karena keefektifan
tindakan keperawatan dapat dievaluasi.

11

2. Gunakan judul katogori Intervensi Keperawatan. Sertakan tanggal evaluasi pada tiap
tujuan.
3. Gunakan simbol medis atau bahasa baku dan kata kunci, bukan kalimat lengkap untuk
menyampaikan ide anda. Misalnya, tulis Ubah posisi dan perbaiki posisi q2h bukan
Ubah posisi dan perbaiki posisi pasien setiap 2 jam.
4. Spesifik, Perawat kini bekerja dalam sif dengan lama waktu yang berbeda, sebagian
bekerja dalam sif 12 jam dan dalam sif 8 jam, sehingga penting untuk menyebutkan
dengan spesifik waktu intervensi diharapkan.
5. Rujuk ke buku prosedur atau sumber informasi lain, bukan mencantumkan semua
langkah pada rencana tertulis. Misalnya Lihat buku prosedur unit untuk perawatan
trakeostomi.
6. Sesuaikan rencana dengan karakteristik unit pasien dengan memastikan bahwa pilihan
pasien, seperti pilihan tentang waktu perawatan dan metode yang digunakan,
dicantumkan.
7. Pastikan bahwa rencana keperawatan menggabungkan aspek pencegahan dan
pemeliharaan kesehatan serta aspek pemulihan.
8. Pastikan bahwa rencana berisi intervensi untuk pengkajian pasien yang bersinambungan
(Misal, inspeksi insisi q8h).
9. Sertakan aktivitas kolaboratif dan kordinasi dalam rencana. Misalnya, perawat dapat
menulis program untuk menanyakan ahli gizi atau ahli terapi fisik tentang aspek khusus
perawatan pasien.
10. Sertakan rencana pemulangan pasien dan kebutuhan perawatan di rumah. Perawat perlu
melakukan konsultasi dan membuat pengaturan bersama perawatan komunitas, petugas
dinas sosial, dan lembaga khusus yangmenyediakan informasi dan peralatan yang
diperlukan pasien.
F. Dokumentasi Intervensi keperawatan
Petunjuk penulisan rencana tindakan keperawatan yang efektif :
1. Sebelum menuliskan rencana tindakan keperawatan, kaji ulang semua data yang ada
sumber data yang memuaskan meliputi :
a. Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit
b. Diagnose keperawatan waktu masuk rumah sakit
c. Keluhan utama klien atau alasan dalam berhubungan dengan pelayanan kesehatan
d. Laboratorium ritme
e. Latar belakang social budaya
f. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
g. Observasi dari tim kesehatan lain
12

2. Daftar dan jenis masalah actual, resiko dan kemungkinan


Berikan prioritas utama pada masalah actual yang mengancam jiwa, yang
dihubungkan dengan masalah yang mengancam kesehatan, tanyalah diri sendiri dengan
pertanyaan :
a. Apakah mungkin masalah cukup jelas dan ringkas ?
b. Apakah masalah tersebut mencerminkan data secara subyektif dan obyektif dari
data data yang terkumpul ?
c. Apakah petugas lain mengerti apa yang telah ditulis ?
d. Apakah factor penyebab dan pendukung cukup jelas dimengerti dalam membantu
menentukan prioritas yang dituliskan ?
e. Apakah setiap masalah telah terkaji ?
3. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam membuat rencana tindakan berilah
gambran dan ilustrasi bila mungkin diagnose khususnya sangat membantu ketika
teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan lokasi
anatomi
4. Tuliskan dengan jelas, khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk menetapkan
masalah. Bersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor
yang memerlukan perhatian
5. Selalu ditanda tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini penting karena
seorang perawat professional akan bertanggungjawab dan tanggung gugat untuk
melaksanakan rencana tindakan yang telah tertulis.
6. Mulai rencana tindakan dengan menggunalan action verb
7. Alasan prinsip specifity utnuk menuliskan diagnose keperawatan
a. Bagaimana prosedur akan dilaksanakan
b. Kapan dan berapa lama
c. Jelaskan secara singkat keperluan apa yang harus dipenuhi, termasuk tahapan
tahapan tindakan
8. Tuliskan rasional dari rencana tindakan. Hal ini sangat membantu tenaga keperawatan
utnuk bekerja secara rasional yang tidak hanya berdasarkan kegiatan rutinitas pada
semua permasalahan klien dan hal ini akan dapat membantu dalam mengevaluasi
efektifitas tindakan
9. Klien dan keluarganya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan
10. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang ditentukan dan diusahakan untuk
selalu diperbaharui : misalnya setiap pergantian dinas, setiap hari dan atau sewakktu
waktu diperlukan
11. Gunakan pena tinta dalam menulis utnuk mencegah penghapusan tulisan atau tidak
jelasnya tulisan.
13

14

Contoh format rencana keperawatan :


DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : .

Ruang/Kelas :

Umur

No. Register :

No
DX

: .
Tujuan dan

Rencana

Rasional

Kriteria Hasil
Tujuan :

Mandiri :

Kriteria Hasil :

Kolaborasi :

Nama dan
Paraf

15

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dari pembahasan di atas kami dapat menyimpulkan bahwa Perencanaan dan tindakan
keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien.
Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi
keperawatan yang meliputi Intervensi terapeutik,intervensi pemantapan/observasi,ada pun
dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu Prosedur invasive dan intervene
mendidik klien.
B. Saran
Sebaiknya dokumentasi intervensi yang dibuat itu harus benar-benar sesuai standar
yang telah ditentukan dan benar-benar seuai tindakan yang di kerjakan,tidak ada rekayasa.

16

DAFTAR PUSTAKA
Dermawan, Deden (2012). Proses Keperawatan : Penerapan Konsep Dan Kerangka Kerja.
Yogyakarta : Gosyen Publising.
http://lindanurcahyani.blogspot.com/2012/11/intervensi-keperawatan.html
http://makingano.blogspot.com/2012/12/blog-post.html

17